Pharmacologische behandeling van oesofageale voedselbolusimpactie

Abstract

Achtergronden. Zachte oesofageale bolusimpactie is een spoedgeval dat vakkundige endoscopische verwijdering vereist als persisterende obstructieve symptomen niet spontaan verdwijnen na zorgvuldige observatie. Snelle zorg voor deze patiënten is van cruciaal belang om respiratoire en mechanische complicaties te voorkomen. Andere mogelijke opties voor behandeling zijn medische middelen die worden gebruikt om het te beheersen voorafgaand aan het uitvoeren van een endoscopie, indien toegang tot endoscopie niet beschikbaar was of door de patiënt werd geweigerd. Doelstelling. Beoordelen van de beschikbare farmacologische en andere niet-medicamenteuze opties en hun verlichtingsmechanisme voor zachte slokdarmimpactie. Methode. Pubmed, Medline en Ovid werden gebruikt voor het zoeken op MESH-termen, waaronder “vreemd lichaam, oesofageale, oesofageale bolus en medisch” voor farmacologische en niet-medicinale middelen die worden gebruikt voor de behandeling van oesofageale zachte bolus impactie, evenals handmatige beoordeling van de kruisverwijzingen. Resultaten. Verschillende middelen werden geïdentificeerd, waaronder Buscopan, Glucagon, nitraten, calciumkanaalblokkers, en papaveretum. Niet-medicinale middelen zijn water, bruismiddelen, en papaïne. Er is geen bewijs gevonden dat wijst op voorkeur of doeltreffendheid van het gebruik van een bepaald farmacologisch middel in vergelijking met andere. Buscopan, glucagon, benzodiazepinen en nitraten werden uitvoerig bestudeerd en kunnen bij geselecteerde patiënten met voorzichtigheid worden gebruikt. Het gebruik van papaïne is achterhaald bij de behandeling van zachte bolusimpactie.

1. Inleiding

Essofageale impactie van een vreemd lichaam is een vaak voorkomende noodsituatie die op de derde plaats komt na bovenste en onderste gastro-intestinale bloedingen. Het heeft een jaarlijkse incidentie van 13 : 100 000 onder de algemene bevolking met een man-vrouw overheersing van 1,7 : 1. De incidentie neemt toe met de leeftijd, vooral bij patiënten ouder dan zeventig jaar. Slokdarmimpactie kan worden onderscheiden in twee typen: (a) echte vreemd lichaam impactie veroorzaakt door voorwerpen zoals stompe of scherp-puntige voorwerpen en met betrekking tot andere diverse voorwerpen die het lumen kunnen occluderen; (b) voedsel impactie als gevolg van niet vast materiaal in de slokdarm . Het wordt endoscopisch behandeld door het geïmpacteerde materiaal in de slokdarm te duwen of te extraheren met behulp van flexibele of starre endoscopie . Uit een enquête onder artsen in het Verenigd Koninkrijk bleek echter dat de meerderheid gewoonlijk niet onmiddellijk overgaat tot rigide oesofagoscopie om de voedselbolus mechanisch te verwijderen; in plaats daarvan geven zij de voorkeur aan het gebruik van krampstillende medicijnen (83%), waarvan hyoscinebutylbromide (Buscopan) en diazepam de meest voorkomende zijn, om te proberen spontane passage van de obstructie te bewerkstelligen . De endoscopische vaardigheden om een bovenste endoscopie uit te voeren zijn gevarieerd, en elke poging om een slokdarmimpactie te beheersen is gevaarlijk als een minder ervaren endoscopist een niet-herkende distale slokdarmlaesie beheert . Uitgestelde interventies na 24 uur van de symptomen worden vaak geassocieerd met een langere therapeutische endoscopische tijd en meer symptomatische oesofageale ulceraties met odynophagia . In dit overzicht wordt een overzicht gegeven van de beschikbare farmacologische middelen die worden gebruikt voor slokdarmbolusbehandeling en hun werkzaamheid.

2. Etiologie en risicofactoren

Essofageale impactie komt voor als gevolg van een verscheidenheid aan etiologieën die verband houden met de slokdarmmusculatuur en neuromusculaire en luminale pathologieën (kader 1); de meest voorkomende obstructie is echter te wijten aan slecht gekauwd voedsel bij edentate ouderen . Bepaalde ongebruikelijke oorzaken van inslag van vreemde voorwerpen zijn ook waargenomen bij herpes simplex en eosinofiele oesofagitis. Paraesofageale hernia werd ook een keer gemeld en conservatief behandeld met intraveneuze Glucagon. De risicofactoren die in verband worden gebracht met slokdarmimpactie omvatten “mentale retardatie, psychiatrische stoornissen, alcoholinname, edentate ouderen, en secundaire winst” .

3. Selected Etiologies

3.1. Eosinophilic Esophagitis (EE)

This condition was first recognized in 1995, in children with atopic conditions such as eczema, asthma, and hay fever, and since then had become increasingly recognized in children and adults, among randomly selected Swedish adults (1000 individuals), where a 1% prevalence was detected . Interestingly, this condition showed male predominance (70%) in relation to their fast eating habits. Het blijkt een T helper 2 subset-gemedieerde aandoening te zijn met daaropvolgende IgE sensibilisatie, histologisch gekarakteriseerd door dichte oesofageale eosinofilie, die leidt tot langdurige ontsteking met wandremodellering, waardoor de slokdarm fragiel en inelastisch wordt. Volwassenen presenteren zich vaak met dysfagie, brandend maagzuur en pijn op de borst, en slokdarmvoedselinsufficiëntie. De diagnose wordt gesteld door een endoscopie van de slokdarm, waarbij suggestieve endoscopische kenmerken worden gezien zoals lineaire groeven, slijmvliesringen, witte papels of een vernauwd lumen. Slokdarmbiopsie is een bevestiging van de diagnose wanneer het eosinofiele infiltraat ≥15 eosinofielen per hoog vermogen veld. Verschillende rapporten toonden de aanwezigheid aan van EE als entiteit in cohorten van patiënten die zich presenteerden met voedselinsufficiëntie. Remedios et al. rapporteerden dat bij 29 van de 43 patiënten met eosinofiele oesofagitis een biopsie werd verricht. Endoscopische behandeling van voedselinslag vereist zorgvuldigheid, zoals gerapporteerd door Straumann et al., onder een Zweeds cohort van 251 patiënten, kwamen endoscopie-gerelateerde perforaties voor bij drie van hen. De behandeling van EE in een acute setting tijdens oesofageale impactie is voornamelijk gebaseerd op endoscopie, met voorzichtige manipulatie van de bolus met behulp van de endoscopische accessoires. Er is geen verslag beschikbaar van het gebruik van een farmacologisch middel dat een positief effect heeft op de disimpactie van de bolus. Chronische behandeling met niet-farmacologische middelen, waarbij gebruik wordt gemaakt van een elementair dieet met weglating van bepaalde voedingsmiddelen waarvan bekend is dat ze de neiging hebben allergie te veroorzaken, is succesvol gebleken. De farmacologische middelen die worden gebruikt zijn corticosteroïden die worden geslikt (fluticason) en die veel worden gebruikt om het ontstekingsproces plaatselijk te remmen; andere middelen zijn systemische corticosteroïden, protonpompremmers en de leukotrieenreceptorantagonist montelukast. Andere innovatieve moleculen waarvan melding is gemaakt bij de behandeling van EE zijn mepolizumab, een monoklonaal antilichaam tegen interleukine 5; dit laatste wordt echter nog maar beperkt gebruikt bij de reguliere behandeling van EE.

4. Klinische kenmerken en onderzoeken

Typisch klaagt de patiënt over plotseling optreden van dysfagie tijdens een maaltijd, odynofagie, pijn op de borst, of onvermogen om afscheidingen te verdragen (sialorrhea). Hij/zij kan het ingeslikte materiaal identificeren, maar kan het niet duidelijk lokaliseren. Meestal is het terug te voeren op maaltijden die met andere gezinsleden zijn gedeeld, meestal vlees of biefstuk op feestjes of familiebijeenkomsten. Interessant is dat EE-gerelateerde voedselbolusinsufficiëntie zich voordoet tijdens de zomer- en herfstmaanden, wat impliceert dat dit een seizoensgebonden variatie is die verband houdt met de blootstelling aan de aeroallergenen die tijdens die maanden van het jaar overheersen. Bij lichamelijk onderzoek kunnen de vitale functies bij presentatie op de eerste hulp hypoxemie, tachycardie en hoge bloeddruk vertonen, vooral tijdens langdurige perioden van bolusobstructie, die gepaard gaan met luchtwegproblemen en overmatig hoesten. Beperkte fysieke bevindingen met erytheem, tederheid en crepitus zijn genoteerd die zich kunnen manifesteren als gevolg van orofaryngeale of proximale oesofagusperforatie. Het kwijlen van speeksel duidt op slokdarmobstructie. De diagnose wordt gewoonlijk gesteld op klinische gronden; in verdachte gevallen wordt de diagnose van metallische versus zachte impactie echter bevestigd door het maken van enkele en biplanaire röntgenfoto’s van de hals en de borst. Contrastonderzoek met barium of gastrografin wordt niet aanbevolen wegens de coating van de contraststof die verder endoscopisch onderzoek belemmert, alsook wegens het te verwachten risico van aspiratie in de longen. Een CT-scan van de hals en de borst is normaal gesproken niet nodig, tenzij de verdenking op perforatie hoog is. Marshmallow stukjes in een standaard bolus werden gebruikt met fluoroscopisch onderzoek om de oorzaak van dysfagie in niet-acute settings te onderzoeken, zoals ringen, stricturen, en hiatale hernia .

5. Behandelingsopties voor geïmpacteerde voedselbolussen

Endoscopische verwijdering van vreemde lichamen in het bovenste deel van het maagdarmkanaal en voedselbolusimpactie is doeltreffend en veilig gebleken, waarbij verschillende methoden worden gebruikt, met name het Roth-netje. Andere gebruikte hulpmiddelen zijn dormia mandjes, retrieval forceps, en polypectomie strikken . Zoals eerder besproken zijn, vanwege de moeilijkheden bij endoscopie, farmacologische middelen zoals Buscopan, Glucagon, papaveretum, benzodiazepinen, calciumkanaalblokkers en nitraten de beschikbare medische opties. Niet-farmacologische middelen zijn papaïne, water en bruistabletten.

5.1. Buscopan

Dit is een perifeer werkend antimuscarinisch en anticholinerge middel waarvan de antispasmodische activiteit de onderste slokdarmsfincter ontspant. Er zijn verschillende rapporten over het gebruik ervan bij de efficiënte behandeling van bolusverspreiding van zacht voedsel. Basavaraj et al. toonden aan dat het losraken van de voedselbolus na IV Buscopan niet correleert met het soort voedsel of de duur van symptomatische verlichting van de impactie, voorafgaand aan de toediening. Andere rapporten van Anderson toonden geen verschil aan in het spontaan loskomen van de voedselbolus bij patiënten die IV Buscopan kregen en patiënten die geen IV Buscopan kregen. Dergelijke tegenstrijdige rapporten ondersteunen het routinematige gebruik van het geneesmiddel niet sterk, vanwege de variabele reacties. Het is gecontra-indiceerd bij oudere patiënten met coëxistent glaucoom of prostatisme vanwege de erfelijke farmacologische eigenschappen.

5.2. Glucagon

Dit polypeptide, afgescheiden door de alfacellen van de eilandjes van Langerhans in de alvleesklier, dat voor het eerst werd gezuiverd in 1955, heeft een cardiovasculaire werking, waarbij het de ontspanning van de gladde spieren van de urogenitale en de galwegen induceert. De gastro-intestinale effecten omvatten de remming van de maag-jejunal en colon motiliteit . Vanwege deze eigenschappen wordt het alleen of in combinatie met andere adjuvante middelen gebruikt bij patiënten met een zachte slokdarmimpactie. Wat het motiliteitseffect van Glucagon op de slokdarm betreft, werd een significante verlaging van de gemiddelde rustdruk van de onderste slokdarmsfincter waargenomen bij verhoogde doseringen IV Glucagon (0,25 en 0,5 mg). De gemiddelde ontspanning van de onderste slokdarm was significant verminderd na een IV dosis van 0,25 mg Glucagon. Bij hogere doses (0,5 mg versus 1,0 mg) werd geen verdere vermindering van de functionele parameters van de onderste slokdarmsfincter waargenomen. Ook was er geen merkbaar effect op de proximale amplitude van contractie en proximale of distale oesofageale contractie. Met betrekking tot de andere segmenten van de slokdarm werd een significante vermindering van de amplitude van contractie in het midden en distale deel van de slokdarm waargenomen, evenals een verminderde slokdarmstriping, zoals aangetoond met behulp van fluoroscopie. Deze effecten op de motiliteit toonden geen of weinig effect op de relaxatie van de gladde spieren die de structuren bevatten zoals distale slokdarmringen of stricturen, wanneer IV Glucagon werd toegediend.

Dosis en toediening: intraveneus wordt 0,25 of 0,50 mg gebruikt, en een latentietijd van 30 tot 60 seconden wordt verwacht voordat het inwerkt op de gladde spieren van de slokdarm, met een werkingsperiode die tussen 4 en 15 minuten duurt, afhankelijk van de dosering. Contra-indicaties zijn overgevoeligheid voor glucagon en een voorgeschiedenis van feochromocytoom of insulinoom. Bijwerkingen zijn onder meer misselijkheid, braken, vage buikklachten, diarree, huiduitslag of een droge mond.

5.3. Papaveretum

Dit is een preparaat dat een mengsel bevat van de hydrochloridezouten van opiumalkaloïden. Sinds 1993 wordt papaveretum in de Britse Farmacopee (BP) gedefinieerd als een mengsel van morfinehydrochloride, papaverinehydrochloride, en codeïnehydrochloride. In een enkel rapport over het gebruik van papaveretum bij de behandeling van slokdarmimpact in een dosis van (0,3 mg/Kg lichaamsgewicht) werd gemeld dat de voedselbolus binnen 12 uur bij dertien van de vijftien patiënten werd losgemaakt, wat wordt toegeschreven aan een toename van de tonus van de gladde spier van de slokdarm, en papaveretum zou de intense angst kalmeren die met de gebeurtenis gepaard gaat .

5.4. Benzodiazepinen

De spierspasmen die gepaard gaan met voedselbolusimpactie werden behandeld met IV diazepam 2,5-10 mg, afhankelijk van gewicht en leeftijd, in een gerandomiseerde studie, aangevuld met de gelijktijdige toediening van IV Glucagon indien geen respons op IV diazepam werd waargenomen .

5.5. Calciumkanaalblokkers (CCB)

Deze chemische verbindingen, die worden gebruikt bij de behandeling van ischemische hartziekten en systemische hypertensie, oefenen hun werking uit door het intracellulaire calcium te depleteren en de gladde spieren te moduleren, met name de gladde spieren van de slokdarm. Verschillende studies naar de effecten van nifedipine op de manometrische kenmerken van een normale slokdarm, met name de gemiddelde basale druk, amplitude en druk van de onderste slokdarmsfincter (LES), toonden een vermindering van deze parameters aan. Een verslag van Elson toonde een succesvolle slokdarm disimpactie met het gebruik van een 10 mg dosis van sublinguale vloeibare nifedipine . Wanneer nifedipine werd gebruikt om verschillende dysmotiliteitsstoornissen te behandelen, vertoonden patiënten met diffuse oesofageale spasmen, achalasie, en notenkraker oesofagus naar verluidt een aanzienlijke afname van de LES-druk en amplitude. Verapamil is een andere CCB waarvan is gemeld dat hij de LES-druk verlaagt, zowel bij oraal als intraveneus gebruik. Het beschikbare bewijsmateriaal hierboven ondersteunt echter dat deze groep medicijnen de slokdarmmotiliteitssymptomen verlicht, maar momenteel bestaan er geen richtlijnen die routinematig gebruik van CCB’s bij de acute behandeling van slokdarmimpactie suggereren.

5.6. Nitraten

Isosorbide-nitraten, gebruikt als sublinguale dosis van 5 mg, veroorzaakten naar verluidt een significante daling van de gemiddelde basale LES-druk samen met een significante daling van de oesofageale radionuclidetest maaltijdretentie in vergelijking met nifedipine 20 mg bij patiënten met achalasie. Nitraten zijn nog niet gebruikt om acute voedselimpact op regelmatige basis te behandelen.

5.7. Papaïne

Dit krachtige trypsine-achtige enzym, dat in staat is tot vertering, is afkomstig van een tropische meloenboom. Het is in de handel verkrijgbaar als huishoudelijk vleesmalsmiddel. Verschillende rapporten hebben een effect geclaimd op en tegen het verteren van een voedselbolus. Wanneer het samen met IV Glucagon wordt gebruikt, vergemakkelijkt het de vertering van de voedselbolusimpact, vooral die van vlezige aard. Het wordt toegediend als 2,5% suspensie van 2 eetlepels in 240 ml water, in slokjes van 20 ml in te nemen. Anderzijds heeft een experimentele studie door Goldner en Danley aangetoond dat Adolph’s Meat Tenderizer (AMT) oplossing geen inherent vermogen heeft om een vleesbolus te verteren of te verkleinen en, in feite, de bestaande slokdarmontsteking kan verergeren wanneer het werd getest op diermodel-slokdarm. Er zijn dodelijke bijwerkingen geconstateerd bij het gebruik ervan, met aanzienlijke transmurale vertering van de slokdarmwand zelf en als gevolg daarvan fatale mediastinitis.

5.8.

5.8. Water

Water wordt gewoonlijk samen met glucagon toegediend om het loskomen door de zwaartekracht te vergemakkelijken en tevens om de gekauwde voedselbolus vloeibaar te maken.

5.9. Effervescent Agents

E-Z gas werd gebruikt in combinatie met IV Glucagon. Het bestaat uit natriumbicarbonaat, citroenzuur en simethicone en wordt opgelost in 30 ml water samen met 1 mg IV Glucagon om gasvorming te induceren en de bolus naar beneden te duwen ; een ander middel dat als gasvormend middel wordt gebruikt is wijnsteenzuur, onmiddellijk gevolgd door natriumbicarbonaat. Beide kunnen koolzuurgas in de slokdarm produceren, dat helpt de voedselbolus in de maag te duwen. Interessant is dat toen Coca-Cola als gasvormend middel werd onderzocht en getest op een kleine groep patiënten met een voedselbolusimpactie, zonder het gebruik van Glucagon, bij sommige patiënten klaring van de impactie optrad .

6. Klinisch resultaat en prognose

Patiënten met slokdarmimpacties hebben de mogelijkheid van spontane dislosie tijdens de observatieperiode die 24 uur kan duren, terwijl anderen een meer snelle reactie vereisen . Er is geen voorspelbare factor die de groep patiënten aangeeft die baat hebben bij verwachtingsvolle behandeling. Uitgestelde interventie kan leiden tot verdere klinische nood of de ontwikkeling van complicaties zoals perforatie.

6.1. Slokdarmperforatie

Het komt voor wanneer scherpe puntige voedselitems zoals bot of zacht voedsel de slokdarm blijven belemmeren voor een duur van meer dan 24 uur. Hoewel het niet vaak voorkomt (minder dan 1%), vereist het een zware operatie. Perforatie treedt op als gevolg van een langdurige voedselbolus die een stevige en constante druk uitoefent die resulteert in necrose door ischemie; dit mechanisme, samen met opgehoopt speeksel dat zich ophoopt, verergert de druk nog. Acute perforatie manifesteert zich als retrosternale pijn die gepaard gaat met kortademigheid, koorts en mogelijk subcutane crepitus. Röntgenfoto’s van de borstkas zouden kenmerken van vrije lucht vertonen in de vorm van mediastinale verwijding, pneumomediastinum, pleurale effusie, of hydropneumothorax. Een snelle diagnose en behandeling zijn nodig om de bolus chirurgisch te verwijderen en het betrokken deel van de slokdarm te herstellen.

6.2. Recidief van oesofagusinsufficiëntie

Recidief van oesofagusinsufficiëntie hangt samen met de onderliggende etiologie, vooral als de patiënt medisch werd behandeld en als de aandoening vatbaar was voor medische of endoscopische therapie. Een serie patiënten in het Verenigd Koninkrijk toonde aan dat hiatale hernia de afwijking is die frequent wordt aangetroffen in associatie met een recidief van de impactie (odds ratio 4,77).

7. Voorgesteld Behandelplan

Bij patiënten die zich presenteren met slokdarmimpactieklachten is luchtwegbehandeling de eerste prioriteit, gevolgd door gericht anamnese- en klinisch onderzoek om de aanwezigheid van enig mogelijk bekend type slokdarmbelemmerende aandoening aan het licht te brengen of als er eerder een slokdarmdilatatie is uitgevoerd. De kennis van elke vorm van gelijktijdige chronische medische aandoeningen is belangrijk om de juiste keuze van veilig medisch middel te maken, zoals de aanwezigheid van CNS en valvulaire of ischemische hartaandoeningen. Een voorgeschiedenis van sporen van allergie voor Glucagon is belangrijk om mogelijke reacties te vermijden wanneer het wordt gebruikt. Controle van de vitale functies en tekenen van luchtwegcompromittering is absoluut noodzakelijk tijdens het bezoek van de patiënt aan de spoedafdeling (figuur 1). Voorzichtigheid is geboden wanneer papaveretum of benzodiazepinen worden gebruikt bij personen of patiënten met een verminderd sensorium, ouderen of patiënten met een onderliggende CNS-aandoening, omdat dit hun vermogen om hun bovenste luchtwegen te beschermen kan aantasten. Communicatie met een ervaren endoscopist die in staat is slokdarmimpactie te behandelen, is van cruciaal belang om snel verlichting te krijgen als de uitgevoerde medische opties niet succesvol waren.

Figuur 1

Suggestie algoritme voor behandeling van vermoedelijke voedselbolusimpactie.

8. Conclusie

Er zijn zoveel verschillende soorten behandelingen beschikbaar voor een voedselbolusimpact, dat nog niet is aangetoond dat een bepaald middel superieur is aan een ander middel, gebaseerd op gerandomiseerde klinische onderzoeken. Echter, met de verscheidenheid aan besproken middelen en met de beschikbaarheid van het juiste bewijs, kan de medische behandeling met voorzichtigheid worden gebruikt onder de verschillende behandelingsarmamentaria die momenteel beschikbaar zijn voor de behandeling van patiënten met acute slokdarmvoedselimpact.

Erkenning

De auteur wil graag zijn erkentelijkheid uitspreken voor de inspanningen van mevrouw Olga Seng van het KFSHRC-J ziekenhuis voor haar hulp bij het leveren van de literatuur.