Er zijn verschillende definities voor wat een “massaal slachtoffer incident” (MCI) is. Voor het Ministerie van Justitie, Community Oriented Policing Services Division, is een MCI een gebeurtenis waarbij vier of meer personen worden neergeschoten, gewond of gedood, de dader niet meegerekend.2 Volgens de federale wetgeving wordt een massamoord gedefinieerd als drie of meer doden bij één incident.3 Voor zorginstellingen zijn exacte aantallen echter niet altijd van cruciaal belang. Een groot stedelijk traumacentrum kan uitgerust zijn om vier zwaargewonde patiënten op te vangen, terwijl een kleine instelling in een voorstad door een dergelijke situatie zou worden overrompeld. De beste definitie van een MCI kan dus zijn “het aantal slachtoffers dat de normaal beschikbare middelen van de plaatselijke hulpverleners overschrijdt”. Dit is gebaseerd op de beschikbare middelen, het aantal gewonden en de ernst van de verwondingen. “4 Het is dit type MCI, dat de normale capaciteit van een faciliteit overstijgt, dat de meeste voorafgaande planning en voorbereiding vereist. n tegenstelling tot natuurrampen, die dagen kunnen duren, kan een MCI snel, vaak binnen enkele minuten, en onaangekondigd plaatsvinden. Hoewel aardbevingen dezelfde kenmerken hebben, is de schade van een aardbeving gewoonlijk over een groter gebied verspreid en zullen bij de noodhulp vaak meerdere voorzieningen betrokken zijn. Bij een MCI kan het ziekenhuis dat zich het dichtst bij het incident bevindt, onmiddellijk overrompeld worden. Hoewel een volledige bespreking van de wettelijke vereisten voor voorbereiding op noodsituaties buiten het bestek van dit artikel valt, zal dit artikel ingaan op de EMTALA-verplichtingen van een ziekenhuis tijdens een MCI, op toepasselijke HIPAA-vereisten, waaronder de beperkingen van openbare bekendmakingen, een veelvoorkomende kwestie bij nieuwswaardige gebeurtenissen, en ten slotte op onverwachte operationele problemen die zijn ondervonden door faciliteiten die te maken hebben gehad met MCI’s binnen hun gemeenschap.
EMTALA
De Emergency Medical Treatment and Labor Act (EMTALA) vereist van alle Medicare-deelnemende ziekenhuizen met spoedeisende hulpafdelingen dat zij aan elke persoon die naar de spoedeisende hulpafdeling komt, ongeacht het vermogen om te betalen, de volgende diensten verlenen:
1. Een passend medisch screening onderzoek (MSE) om te bepalen of de persoon een medische noodsituatie (EMC) heeft. Als er geen MCE is, heeft een ziekenhuis geen verdere EMTALA-verplichtingen.5
2. Als er een MCE is, moet een ziekenhuis ofwel (i) de MCE behandelen en stabiliseren binnen de mogelijkheden van het ziekenhuis, met inbegrip van de opname van het individu; of (ii) het individu op passende wijze overbrengen naar een ziekenhuis dat de mogelijkheden en capaciteit heeft om de MCE te stabiliseren als het ziekenhuis dat de MCE presenteert, hiertoe niet in staat is.6
Het naleven van EMTALA kan een uitdaging zijn tijdens een MCI. Deze gebeurtenissen vinden zeer snel plaats en patiënten kunnen onaangekondigd in het ziekenhuis arriveren. Omdat ze vaak op dezelfde plaats plaatsvinden, zal het dichtstbijzijnde ziekenhuis een onevenredig groot aantal slachtoffers ontvangen. Afleidingsprotocollen die binnen de systemen voor medische spoedhulp (EMS) zijn opgesteld, kunnen deze golf van slachtoffers niet voorkomen, aangezien veel patiënten ofwel zelf worden vervoerd, ofwel door vrienden of familie worden vervoerd. Hoewel er bepaalde omstandigheden zijn waaronder een ziekenhuis kan worden vrijgesteld van zijn EMTALA-verplichtingen, zullen deze criteria waarschijnlijk niet aanwezig zijn bij een MCI.7 Er zijn echter strategieën die kunnen worden toegepast in het geval van een aanzienlijke toename van patiënten op de spoedeisende hulpafdeling (SEH) zonder dat hiervoor een vrijstelling nodig is.
Anternatieve screeninglocaties op de campus
Het is niet vereist dat een MSE wordt uitgevoerd op de SEH van het ziekenhuis; het ziekenhuis kan alternatieve screeninglocaties op de campus inrichten.8 Patiënten kunnen naar deze alternatieve locaties worden doorverwezen zelfs voordat zij op de SEH aankomen, hoewel de persoon die potentiële patiënten doorverwijst gekwalificeerd moet zijn om diegenen te herkennen die onmiddellijke spoedbehandeling nodig hebben. Verder moeten patiënten worden aangemeld voordat ze worden doorverwezen.9 Echter, zonder een EMTALA waiver uitgegeven door de Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), mogen ziekenhuizen een persoon die op de ED is aangekomen niet doorverwijzen naar locaties buiten de campus.10 Zodra een patiënt is doorverwezen naar een alternatieve locatie op de campus, moet de patiënt een MSE ondergaan, hoewel de omvang van het vereiste onderzoek zal afhangen van de klinische symptomen van de patiënt. Elke MSE die buiten de ED wordt uitgevoerd, moet worden uitgevoerd door gekwalificeerd klinisch personeel, en als wordt vastgesteld dat een patiënt een EMC heeft, moet de patiënt een stabiliserende behandeling of een passende overplaatsing krijgen.11
Andere interne tactieken
Er zijn aanvullende specifieke strategieën die ziekenhuizen kunnen overwegen bij het omgaan met een plotselinge toestroom van gewonde patiënten, zoals vroege ontslagplanning, het openen van extra bedden, en het gebruik van afgelegen locaties.12 Voor een plotselinge toestroom van poliklinische patiënten is het gebruik van tenten of mobiele faciliteiten op of binnen de ziekenhuiscampus een mogelijke strategie, zolang deze faciliteiten voldoen aan alle CMS Deelnamevoorwaarden en aan alle vereisten van de staat, de provincie of de veiligheidsvoorschriften.13
Gecoördineerde zorg in de gemeenschap
Een ziekenhuis kan overwegen om de triage en herverdeling van patiënten te coördineren met lokale EMS-autoriteiten en andere regionale ziekenhuizen door gebruik te maken van een plan voor de hele gemeenschap (dit is te onderscheiden van een oproepplan voor de gemeenschap). In dergelijke omstandigheden zou een gekwalificeerde arts verplicht zijn een MSE uit te voeren en zouden patiënten naar het ziekenhuis worden doorverwezen of worden overgebracht naar andere opvangfaciliteiten die bereid zijn patiënten op te nemen.14 In zijn richtsnoeren getiteld “EMTALA and Disasters” geeft het Office of the Assistant Secretary for Preparedness and Response, Technical Resources, Assistance Center, and Information Exchange (ASPR TRACIE) van het ministerie van Volksgezondheid en Human Services een voorbeeld van regelingen die in overeenstemming zijn met de EMTALA en gebruik maken van een plan voor de gehele gemeenschap. In zijn voorbeeld stelt ASPR TRACIE dat als de capaciteit van plaatselijke ziekenhuizen wordt bepaald op basis van een vooraf bestaand plan (bv. ziekenhuizen A, B & C kunnen 50 kritieke, 100 spoedeisende en 300 ambulante patiënten opnemen), een gekwalificeerde arts een MSE kan uitvoeren en de overdracht van die patiënten kan doorverwijzen en coördineren zonder voor elke patiënt rechtstreeks van arts tot arts met het ontvangende ziekenhuis te hoeven spreken.15 Er dient echter te worden opgemerkt dat de EMTALA Interpretive Guidelines for surveyors, uitgegeven door CMS, niet lijken te verwijzen naar de taal die aangeeft dat het gebruik van een gemeenschapsplan fungeert als de de facto toestemming die vereist is van een ontvangend ziekenhuis voorafgaand aan de overdracht.16 Zoals vastgesteld, mag dit type patiëntenoverdracht alleen worden uitgevoerd in overeenstemming met vooraf vastgestelde inspanningen voor gemeenschapsplanning.
HIPAA
De Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) is ontworpen om de beschermde gezondheidsinformatie (PHI) van een patiënt te beschermen, en tegelijkertijd te garanderen dat dergelijke PHI kan worden bekendgemaakt en gebruikt door faciliteiten, behandelaars en individuen, indien nodig, om behandeling aan de patiënt te bieden. Tijdens een MCI kan het echter een uitdaging zijn om het juiste gebruik en de juiste openbaarmaking van PHI te bepalen. Veel patiënten zullen handelingsonbekwaam zijn en zonder portemonnee aankomen, wat het moeilijker maakt om vast te stellen wie een familielid is. Waarschijnlijk zullen er meerdere wetshandhavingsinstanties bij betrokken zijn, die informatie over de patiënt nodig hebben. Verder is het met de huidige 24/7 nieuwscyclus te verwachten dat verslaggevers alomtegenwoordig zullen zijn en voortdurend om updates zullen vragen. Ondanks de moeilijke omstandigheden is het de taak van ziekenhuizen om voldoende waarborgen in te bouwen om patiënteninformatie te beschermen tegen ontoelaatbare openbaarmakingen.
Familie en vrienden
Een ziekenhuis mag PHI delen om te helpen bij de identificatie van de patiënt of om zijn of haar familieleden te lokaliseren. Verder mag een ziekenhuis PHI delen met familieleden en vrienden of andere personen die door de patiënt zijn geïdentificeerd als betrokken bij de zorg voor de patiënt. Het ziekenhuis moet echter (i) toestemming van de patiënt krijgen voor de openbaarmaking, (ii) redelijkerwijs kunnen afleiden dat de patiënt geen bezwaar heeft tegen de openbaarmaking, of (iii) bepalen dat het delen van dergelijke PGI, onder de omstandigheden, in het belang van de patiënt is.17
Rampenbestrijdingsorganisaties
Een ziekenhuis mag patiënteninformatie vrijgeven aan rampenbestrijdingsorganisaties, zoals het Rode Kruis, om de inspanningen met dergelijke organisaties te coördineren bij het identificeren van slachtoffers of het inlichten van familieleden. Het is echter niet nodig om toestemming van de patiënt te krijgen om de informatie te delen als dit het vermogen van de organisatie om te reageren zal belemmeren.18
Media en anderen
Wanneer informatie over een patiënt met naam wordt gevraagd, mag een ziekenhuis beperkte directory-informatie vrijgeven om te verifiëren dat de persoon in het ziekenhuis is. Bovendien mag een algemene beschrijving van de toestand van de patiënt (bv. kritiek, stabiel, redelijk) worden vrijgegeven en mogen geestelijken worden geïnformeerd over de godsdienstige overtuiging van de patiënt, op voorwaarde dat de patiënt geen bezwaar heeft gemaakt tegen dergelijke openbaarmakingen of deze anderszins heeft beperkt. Als de patiënt wilsonbekwaam is, is de openbaarmaking toegestaan als deze wordt geacht in het belang van de patiënt te zijn en in overeenstemming is met eventuele eerder geuite wensen van de patiënt.19 Specifieke informatie over een patiënt, zoals de vastgestelde toestand of testresultaten, mag niet zonder schriftelijke toestemming openbaar worden gemaakt.
Wetshandhaving
Een ziekenhuis mag informatie vrijgeven aan wetshandhavingsinstanties als de wet dat vereist.20 Wanneer een patiënt een mogelijk slachtoffer van een misdrijf is, mogen PI bovendien aan de wetshandhavingsinstanties worden vrijgegeven na toestemming van de patiënt of, indien de patiënt wilsonbekwaam is, na een verklaring van de functionaris dat (i) de PI noodzakelijk is om vast te stellen of er een wetsovertreding heeft plaatsgevonden, (ii) de verkregen PI niet tegen het slachtoffer zal worden gebruikt, en (iii) het onderzoek wezenlijk en nadelig zou worden beïnvloed door te wachten tot het slachtoffer met het verzoek kan instemmen. Bovendien moet naar het professionele oordeel van het klinische ziekenhuispersoneel worden vastgesteld dat de openbaarmaking van de informatie in het belang van de patiënt is.21
Als de patiënt de vermoedelijke dader is, mag een ziekenhuis informatie openbaar maken die nodig is om de verdachte te identificeren of te lokaliseren. Dit kan zijn: naam en adres, geboortedatum en -plaats, sofi-nummer, ABO-bloedgroep en Rh-factor, soort verwonding, datum en tijd van behandeling, onderscheidende kenmerken (bijv. leeftijd, ras, geslacht, littekens, tatoeages, lichaamshaar), en indien van toepassing, datum en tijd van overlijden.22
Aanvullende HIPAA-kwesties
In alle omstandigheden waarin informatie wordt gedeeld of bekendgemaakt, moeten ziekenhuizen redelijke inspanningen leveren om de verstrekte informatie te beperken tot wat minimaal noodzakelijk is om het beoogde doel te bereiken.23 Het is ook in het belang van een ziekenhuis om ervoor te zorgen dat het interne beleid en de procedures met betrekking tot de toegang tot patiëntinformatie van kracht en operationeel blijven en dat alleen medewerkers die hun taken uitvoeren patiëntinformatie bekijken.24 Het kan gerechtvaardigd zijn om medewerkers te wijzen op de ernst van het ongepast openen of openbaar maken van patiëntinformatie.
Andere overwegingen
Elk ziekenhuis dat slachtoffers van een MCI ontvangt, staat voor ongelooflijke en unieke uitdagingen. Inrichtingen die dergelijke tragedies binnen hun gemeenschap hebben meegemaakt, hebben een aantal onverwachte zaken geïdentificeerd die van groot belang waren.25 Deze omvatten:
– De toestroom van familie en vrienden die onverwachte uitdagingen met zich meebrengt. Het is waarschijnlijk dat grote aantallen vrienden en familieleden in het ziekenhuis aankomen, met als gevolg dat de wachtkamers en gangen snel overvol raken. Zij zullen ook radeloos zijn, wanhopig op zoek naar informatie, en behoefte hebben aan een reeks hulpmiddelen zoals counseling en voedselvoorziening. Er moet zo spoedig mogelijk een centrum voor gezinshulp worden opgericht om een centrale plaats te bieden waar aan hun specifieke behoeften kan worden voldaan.
– Het belang van communicatieplanning. Vandaag de dag verspreidt informatie zich bijna ogenblikkelijk. Berichten van de eerste persoon op Facebook en andere sociale media kunnen in real time verschijnen en in feite kunnen deze postings de eerste aankondiging van een gebeurtenis zijn. Zij kunnen ook een jacht op informatie uitlokken bij een bezorgd publiek, en het valt te verwachten dat voor elk slachtoffer drie familieleden om informatie zullen bellen. 26 Deze stortvloed van telefoontjes kan de telefooncentrale van een ziekenhuis snel overbelasten. Het is dus van het grootste belang dat een ziekenhuis snel een degelijk informatiesysteem op poten kan zetten. Bovendien moet het personeel dat met het publiek te maken heeft, specifieke richtlijnen krijgen over de informatie die moet worden vrijgegeven, om ongepaste onthullingen of de mogelijke verspreiding van verkeerde informatie te voorkomen. De interne communicatie moet ook zorgvuldig worden gecoördineerd, vooral als er tijdelijke screeningzones worden ingesteld. Als mobiele telefoons deel uitmaken van het communicatieplan, moeten er strategieën zijn om de batterijen op te laden of te voorzien in externe energiebronnen.27
– De behoefte aan verhoogde veiligheid. Dit kan vooral belangrijk zijn als de dader een patiënt van het ziekenhuis is. Familieleden en vrienden die op zoek zijn naar hun dierbaren kunnen in het begin ook veiligheidsproblemen opleveren, aangezien velen wanhopig, radeloos en niet op hun best zullen zijn. Een opdringerige pers kan in de nasleep van de gebeurtenis voor nog meer veiligheidsproblemen zorgen, vooral als het MCI van nationaal belang wordt geacht. Deze problemen zullen nog groter worden als politici of beroemdheden zich ermee gaan bemoeien. Andere veiligheidsproblemen kunnen zich voordoen als de MCI zich in het ziekenhuis voordoet of zo dichtbij dat het ziekenhuis direct door de gebeurtenis wordt getroffen. Een ziekenhuis kan op slot worden gedaan of de toegang en uitgang tot de faciliteit kunnen worden beperkt. Er zij op gewezen dat de EMTALA-verplichtingen in dergelijke omstandigheden blijven bestaan, hoewel het toelaatbaar is de zorg uit te stellen als dit een onmiddellijk risico inhoudt voor de zorgverleners en zij niet denken dat zij een MSE kunnen uitvoeren of stabiliserende zorg kunnen verlenen zonder hun leven in gevaar te brengen. Bovendien, als patiënten de ziekenhuiscampus niet kunnen bereiken vanwege een lockdown, zou de EMTALA niet van toepassing zijn.28
– De psychologische impact op het personeel. Hoewel ziekenhuispersoneel ervaring heeft met rouwende families en gewonde patiënten, kan het emotioneel zwaar zijn om op grote schaal met dergelijk leed geconfronteerd te worden. Het opnemen van leden van het personeel van een ziekenhuis dat is opgeleid in “psychologische eerste hulp” moet worden opgenomen in het planningsproces voor het reageren op MCI’s.29
– De hoeveelheid benodigd schoonmaakmateriaal en conciërgepersoneel. Patiënten die betrokken zijn bij een groot MCI zullen een scala aan wonden hebben, waaronder kritieke verwondingen. Operatiezalen en onderzoekskamers zullen bij voortduring worden gebruikt, en infectiebeheersing en het risico van besmetting kunnen een ernstig probleem zijn. Overwogen moet worden een voorraad schoonmaakmiddelen aan te leggen en extra conciërgepersoneel in te schakelen.
– De noodzaak van samenwerking met meerdere rechtshandhavingsinstanties. Individueel personeel, geïdentificeerd aan de hand van naam of functie, moet worden aangewezen om te werken met de reeks instanties die mogelijk bij de reactie op een MCI betrokken zijn. Voorts moeten andere personeelsleden worden opgeleid om alle verzoeken of vragen van rechtshandhavingsinstanties aan deze personen door te geven.
Conclusie
Het vermogen om onmiddellijk en adequaat te reageren op patiënten van een ernstige MCI zal de middelen van elke instelling vergen. Inzicht vooraf in de verplichtingen die de EMTALA en de HIPAA onder deze omstandigheden met zich meebrengen, en de ontwikkeling van mechanismen om aan deze verplichtingen te voldoen, zullen van cruciaal belang zijn. Ziekenhuizen moeten zich ook voorbereiden op andere problemen die zich tijdens deze tragische gebeurtenissen kunnen voordoen, zoals communicatie- en veiligheidsproblemen, overvolle wachtkamers en gangen, en getraumatiseerd personeel en bezoekers. Ziekenhuizen zullen er goed aan doen de nodige tijd en middelen uit te trekken om doordachte strategieën te ontwikkelen waarmee zij de complexe uitdagingen die inherent zijn aan het omgaan met een MCI op competente wijze het hoofd kunnen bieden.