Discussie
Baclofen is een gamma-aminoboterzuurderivaat dat werkt als een agonist van GABA-B-receptoren. Het wordt gebruikt bij de behandeling van spasticiteit en als spierverslapper voor het skelet. Klinisch gebruik is gebruikelijk bij spasticiteit van de spieren ten gevolge van multiple sclerose, cerebrale parese en ruggenmergletsel. Baclofen vermindert voornamelijk de excitatoire neurotransmissie, met activiteit op zowel spinale als supraspinale plaatsen.1 Baclofen verschilt van diazepam omdat het een agonist is op de GABA-B-receptor, die een metabotrope (aan G-eiwitten gekoppelde) receptor is. Diazepam is een agonist op de benzodiazepineplaats op de ionotrope GABA-A-receptor.2 Beide middelen kunnen echter een ademhalingsdepressie veroorzaken. De primaire behandeling van een overdosis baclofen is mechanische beademing. De nieruitscheiding is verantwoordelijk voor 70% van de verwijdering van baclofen uit het lichaam. Bij personen met een nieraandoening zal de hersteltijd dus waarschijnlijk langer zijn. Er is een geval bekend van een 70-jarige vrouw met nieraandoeningen in het eindstadium die driemaal daags 5 mg baclofen oraal voorgeschreven kreeg voor pijn in de benen. Zij ontwikkelde een baclofen-geassocieerde encefalopathie, en herstelde volledig na 8 uur spoedhemodialyse.3
In de decennia na de introductie van orale baclofen als medische behandeling in 1977, waren er een reeks gevalsbeschrijvingen over de klinische presentatie van een overdosis baclofen.4-11 Veel voorkomende verschijnselen van een overdosis baclofen zijn: ademhalingsdepressie, gebrek aan peesreflexen, hypotonie, coma, hypothermie, bradycardie en mogelijk epileptische aanvallen en hartgeleidingsstoornissen. In de meeste gevallen herstellen patiënten met geassisteerde beademing en ondersteunende behandeling volledig binnen 48-72 uur. Deze casus wordt gepresenteerd om de kenmerken van de eerste presentatie van een baclofen-overdosis te benadrukken, omdat wat in eerste instantie lijkt op een ernstig hersenletsel op de spoedeisende hulp met een grimmige prognose, uiteindelijk kan resulteren in volledig herstel van de patiënt in <72 uur.
Een belangrijke beperking van dit geval is dat tijdens deze ziekenhuisopname geen kwantificering van de aanwezigheid van baclofen in het serum van de patiënt werd verkregen. Echter, de ontdekking dat baclofen het waarschijnlijke primaire etiologische agens was voor de ernstige neurologische presentatie van deze patiënt vond ongeveer 50 uur na de overdosis plaats. Gezien de halfwaardetijd van baclofen van 4 uur en zijn Cmax van 1 uur,2 zou het onwaarschijnlijk zijn dat er na 50 uur na de overdosis nog baclofen zou zijn gedetecteerd. De klinische presentatie en het tijdsverloop van de patiënt, die overeenkomen met de beschrijving in de klinische literatuur van overdoses baclofen, ondersteunen baclofen als de veroorzaker. Bovendien meldde de familie dat de patiënt geen voorgeschreven medicijnen gebruikte, en toen ze het huis doorzochten op mogelijke medicijnen die bij de overdosis waren gebruikt, waren de enige kandidaten baclofen (“een handvol” uit een oud receptflesje) en diazepam (“een paar” uit het recept van de echtgenoot, wat hij bevestigde). Het is mogelijk dat de diazepam heeft bijgedragen tot dit klinische beeld, aangezien het een depressivum voor het centrale zenuwstelsel is dat aanleiding heeft gegeven tot ernstige ademhalingsdepressie en de dood bij overdosering. De beschikbare informatie wijst echter op de inname van een klein aantal diazepam-tabletten. Bovendien heeft de toediening van flumazenil op de plaats delict geen klinische verbetering opgeleverd. De minimale rol van diazepam in het klinische beloop van deze patiënte, in de context van haar snelle herstel, wordt ondersteund door het verschil in halfwaardetijd tussen baclofen en diazepam (baclofen T1/2 = 4 uur; diazepam T1/2 = 1-2 dagen en de actieve metaboliet N-desmethyldiazepam T1/2 = 60 uur).
Ook van belang in dit verband is het verschijnsel van acute ontwenningsverschijnselen na een overdosis baclofen bij een patiënte die chronisch met baclofen werd behandeld. Veel patiënten reageren niet op orale baclofen voor de behandeling van hun spasticiteit, en als gevolg daarvan is intrathecale baclofenbehandeling populair geworden. Nog in november 2010 heeft de Amerikaanse Food and Drug Administration goedkeuring verleend voor Gablofen (baclofeninjectie) voor gebruik bij de behandeling van ernstige spasticiteit met intrathecale baclofenbehandeling. Er zijn gevallen bekend van accidentele intrathecale overdosering van baclofen met dezelfde symptomen als bij orale overdosering.12-14 Een aanvankelijk rapport dat intraveneuze fysostigmine de ademhalingsdepressie en coma als gevolg van een overdosis baclofen kon omkeren, werd later in twijfel getrokken.12,15 Patiënten die chronisch baclofen krijgen toegediend, lopen het risico op ernstige ontwenningsverschijnselen als hun klinische toestand niet wordt gecontroleerd en de baclofen niet opnieuw wordt toegediend als de overdoseringsverschijnselen zijn verdwenen.9,14 Tot de ontwenningsverschijnselen van baclofen kunnen behoren: verwardheid, hallucinaties, delirium, toevallen, spierstijfheid en koorts.
Baclofen, een vaak voorgeschreven medicatie, moet worden overwogen in de differentiële diagnose van een patiënt die zich presenteert met een ontoereikende ademhaling en ademnood. Bij patiënten die chronisch met baclofen zijn behandeld, moet de clinicus ook controleren op acute ontwenningsverschijnselen van baclofen.