DEPLETION THERAPY
Rush was een toegewijd en bewonderend leerling van William Cullen (1710-1790), zijn mentor aan de universiteit van Edinburgh. Een van de bijdragen van Cullen was zijn werk op het gebied van de nosologie. Hij classificeerde ziekten op basis van symptomen en een theorie van de werking van het zenuwstelsel. De classificatie was klinisch onbruikbaar als gids voor etiologie, diagnose of behandeling. Rush probeerde loyaal deze doctrine te volgen, maar raakte steeds meer gefrustreerd. Uiteindelijk verwierp hij niet alleen Cullen’s werk, maar alle pogingen tot nosologie. In 1789 kondigde hij aan dat hij een nieuw principe in de geneeskunde had ontdekt, namelijk dat er maar 1 koorts in de wereld was. Hij was van mening dat alle koortsen een eenheid vormden, net zoals vuur een eenheid is: “Vuur is dus een eenheid, of het nu ontstaat door wrijving, percussie, elektriciteit, gisting, of door een stuk hout of steenkool in een staat van ontsteking. De oorzaak van koorts was een “onregelmatige krampachtige werking van de bloedvaten”. Plaatselijke verschijnselen zoals pleuritis, tonsillitis of huiduitslag waren details van weinig belang. De behandeling werd dienovereenkomstig vereenvoudigd en gericht op het tot rust brengen van de opgewonden vaten, waarvoor vaak zuivering en bloeding nodig waren, of depletietherapie (18).
In 1796 had Rush zijn unitaire principe van koorts uitgebreid tot een unitair principe van ziekte.
Ik heb vroeger gezegd dat er maar één koorts in de wereld is. Schrik niet, heren, volg mij en ik zal zeggen dat er maar één ziekte is in de wereld. De oorzaak van ziekte is onregelmatige convulsie … actie in het aangetaste systeem (19).
Verder verklaarde hij dat
de vermenigvuldiging van ziekten … even strijdig is met de waarheid in de geneeskunde, als polytheïsme met de waarheid in de godsdienst. De arts die elke aandoening van de verschillende stelsels van het lichaam … als verschillende ziekten beschouwt, terwijl ze door één oorzaak worden veroorzaakt, lijkt op de Indiase of Afrikaanse wilde, die water, dauw, ijs, vorst en sneeuw als verschillende essenties beschouwt (19).
Gele koorts is een virale ziekte die wordt overgedragen door muggen van het geslacht Aedes. De incubatietijd bedraagt 3 tot 6 dagen, gevolgd door een abrupt begin van koorts, koude rillingen en gegeneraliseerde pijnen. Het klinisch verloop is zeer gevarieerd en varieert van een milde flulachtige ziekte van enkele dagen tot de dood, gewoonlijk binnen 2 tot 6 dagen. Het is een bifasische ziekte, waarbij de koorts na 2 of 3 dagen afneemt of verdwijnt, maar na nog eens 2 of 3 dagen terugkomt en dan gedurende de rest van het verloop van de ziekte van 7 tot 10 dagen aanhoudt. In ernstige en misschien typische gevallen treden vooral bloedingen op, met name bloedneuzen, ecchymosen, gingivale en gastro-intestinale bloedingen. (Een andere gebruikelijke naam voor de gele koorts in Rush’ tijd was “zwart braaksel”). Geelzucht komt meestal voor in de tweede fase van de ziekte. Myocarditis met shock is een bijzonder dodelijke complicatie, maar ook andere syndromen van orgaanfalen dragen bij tot het sterftecijfer, dat sterk varieert van epidemie tot epidemie.
Toen Rush voor het eerst gele koorts in Philadelphia ontdekte, bestond de conventionele behandeling grotendeels uit ondersteunende therapie met een zacht dieet, koele vloeistoffen, rust, en misschien lichte stimulerende middelen of een dosis Peruaanse schors. Vaak werd een korrel kalomel voorgeschreven, met of zonder een korrel van het plantaardige laxeermiddel jalap. Vier van de eerste 5 patiënten die Rush op deze manier behandeld zag, stierven. Rush was ontzet. Hij begon aan een uitgebreid onderzoek van de beschikbare literatuur over gele koorts. Hij ontdekte een manuscript geschreven in 1744 door Dr. John Mitchell uit Urbana, Virginia, waarin hij zijn ervaringen met gele koorts van 1737 tot 1742 beschreef. Het verslag van Dr. Mitchell bevatte ook autopsierapporten. Mitchell was zeer onder de indruk van de gastro-intestinale bloedingen in de dodelijke gevallen, die hij toeschreef aan vasculaire spasmen. Hij raadde zuivering en aderlating aan als een effectieve behandeling. Rush nam deze therapeutische suggesties onmiddellijk over met enige gematigdheid, maar medio september beleefde hij een bijna religieuze openbaring dat een extremere behandeling genezend zou zijn (8, 20, 21):
Ik gaf begin september de voorkeur aan frequente en kleine, boven grote bloedingen, maar tegen het hoogtepunt en het einde van de epidemie zag ik geen ongemak van het verlies van een pint en zelfs 20 ounces bloed per keer. Ik nam van velen 70 en 80 ons bloed af in vijf dagen, en van enkelen een veel grotere hoeveelheid (21).
Nooit eerder beleefde ik zo’n sublieme vreugde als nu bij het aanschouwen van het succes van mijn remedies. Het beloonde mij voor al het zwoegen en studeren van mijn leven (20).
Rush beweerde nog nooit een patiënt te hebben verloren die hij wel 7 keer had laten bloeden. Gezien de natuurlijke geschiedenis van gele koorts als een 7- tot 10-daagse ziekte, zal dit ons niet verbazen. Gezien verder de wetenschap dat ten minste enkele van Rush’ patiënten waarschijnlijk geen gele koorts hadden, is het nog minder verrassend, hoewel het idee van legioenen anemische Philadelphians die rondstrompelen te midden van chaos niet aantrekkelijk is.
Rush raakte in een uitzinnige staat, waarbij hij persoonlijk wel 100 patiënten per dag zag. Zijn huis werd een kliniek en een soort farmaceutische fabriek, bemand door 5 van zijn studenten en leerlingen, van wie er 3 stierven aan de gele koorts. Er werd zoveel bloed vergoten in de voortuin dat het er onwelriekend werd en het krioelde van de vliegen. Hij schreef herhaaldelijk pillen en poeders voor, bestaande uit 10 korrels kalomel en 10 korrels (later 15) jalap, minstens 10 maal de gebruikelijke dosis. Deze produceerden overvloedige zwarte ontlasting en veroorzaakten vaak maag-darmbloedingen voordat ze uiteindelijk slechts een paar slierten slijm opleverden. Rush schatte dat de gemiddelde persoon 25 pond bloed bevatte en beval aan om tot 80% te verwijderen. Hij verkondigde het succes van zijn geneeswijze aan het publiek en aan zijn medische collega’s; hij schreef krantenartikelen, advertenties en brochures; en hij sprak de mensen op straat toe. Minstens een half dozijn artsen in Philadelphia steunden Rush en namen zijn behandelingsaanbevelingen over, hoewel sommigen van hen later terugkwamen. De meerderheid van de medische gemeenschap, vooral de leden van het College of Physicians, verwierpen Rush en zijn geneeswijzen, en gebruikten termen en uitdrukkingen als “moorddadig” of “doses geschikt voor een paard”. Concurrerende suggesties voor behandeling en preventie van de ziekte werden gepubliceerd door vele individuen, waardoor de burgers van de stad grondig in verwarring werden gebracht. Toen Alexander Hamilton en zijn vrouw begin september ziek werden, lieten zij Dr. Stevens komen, een voorstander van milde ondersteunende zorg. Toen ze het overleefden, publiceerde Hamilton lofbetuigingen en beval hij Stevens aan bij iedereen die kwam, als een geprefereerd alternatief voor Rush (22). (Hamilton, een Federalist, en Rush haatten elkaar vanwege politieke meningsverschillen. Hamilton blokkeerde later Rush’s benoeming aan de faculteit van Columbia Medical School in New York.)
Op 14 september werd Rush ziek met koorts. Hij nam 2 doses calomel en kreeg in totaal 20 ounces (23) bloedverlies. Hierdoor werd hij weer gezond, en hij hervatte zijn koortsstuipen. Er bleef een felle en openlijke oppositie tegen Rush bestaan, vooral onder de artsen. Hij werd gedwongen ontslag te nemen uit het College of Physicians, en een tijd lang was er sprake van een strafrechtelijke aanklacht tegen hem. Dit alles leidde tot een typische reactie van Rush:
Het succes dat de remedies opleverde die het God behaagde mij te introduceren … in 1793 veroorzaakte … de meest gewelddadige en onverhulde pogingen om … deze remedies in diskrediet te brengen … . De publieke uitingen van dankbaarheid die kwamen van vele personen die het behoud van hun leven toeschreven aan mijn remedies veroorzaakten… de meest verstokte kwaadaardigheid… Nee, burgers van Philadelphia, het was alleen voor uw bestwil dat ik mij verzette tegen hun dwalingen en vooroordelen, en aan dit verzet dankten vele duizenden mensen hun leven (8).
Rush bleef zijn uitputtingstherapie bepleiten tijdens de gele koorts epidemieën in Philadelphia in 1794 en 1797, hoewel zijn reputatie en praktijk al tanende waren. In 1797 was William Cobbett, de satirische journalist die Rush vaak op de korrel nam, in volle opstand gekomen. Hij bekeek de sterftecijfers van 1793 voor Philadelphia en toonde aan dat de sterftecijfers aanzienlijk waren gestegen na de instelling van Rush’ remedies. Hij karakteriseerde Rush’ werk als “… één van die grote ontdekkingen die hebben bijgedragen tot de ontvolking van de aarde.” Toen Rush naar calomel verwees als de “Samson van de geneeskunde”, schreef Cobbett:
Dr. Rush noemt kwik in die nadrukkelijke stijl die eigen is aan hemzelf, de Samson van de geneeskunde. In zijn handen en die van zijn aanhangers kan het inderdaad met recht vergeleken worden met Samson: want ik geloof echt dat zij er meer Amerikanen mee hebben gedood dan Samson ooit de Filistijnen heeft gedood. De Israëliet doodde zijn duizenden, maar de Rushieten hebben hun tienduizenden gedood (28).
Rush klaagde Cobbett in 1797 aan wegens smaad. De zaak sleepte zich 2 jaar voort, waarschijnlijk door politiek gemanoeuvreer van Rush’ vijanden. Cobbett werd schuldig bevonden en kreeg een boete van $5000 (later verlaagd tot $4250), in die tijd de grootste boete ooit in Pennsylvania opgelegd. Het kwaad was echter al lang geschied, en Rush’s praktijk was in 1797 verdwenen.