DISCUSSIE
Scrotale elephantiasis, of massaal scrotaal lymfoedeem, is een ziekte die wordt veroorzaakt door obstructie, aplasie, of hypoplasie van de lymfevaten die het scrotum draineren. De scrotale huid is verdikt en kan in ernstige gevallen ulceraties vertonen. Het kan zowel aangeboren als verworven zijn, waarbij infectie de meest voorkomende verworven etiologie is. De meest voorkomende infecties die leiden tot scrotale elefantiasis zijn lymphogranuloma venereum of filariaire infestatie met Wuchereria bancrofti. Doordat deze infecties in westerse landen zelden voorkomen, is scrotale elefantiasis een weinig voorkomende ziekte buiten Afrika en Azië. Andere oorzaken van deze aandoening zijn chronische ontsteking, neoplasma, bestraling en lymfklierdissectie.
De behandeling van deze aandoening wordt geleid door de etiologie. De respons hangt vaak af van de vraag of de lymfatische stoornis kan worden omgekeerd. In gevallen waarin het lymfoedeem wordt veroorzaakt door vochtoverbelasting of congestief hartfalen, kunnen diuretica van nut zijn. Milde en acute gevallen ten gevolge van sarcoïdose kunnen baat hebben bij steroïden. Bij een acute infectie kan antibiotica voldoende zijn. Wanneer het lymfoedeem chronisch is, met huid- en subcutane fibrose als gevolg, is een agressievere therapie gerechtvaardigd. Er zijn verschillende chirurgische opties. In de meeste gevallen waarbij een operatie nodig is, is de huid betrokken en moet deze worden verwijderd. Het subcutane testikelweefsel is geïndureerd en vol lymfevocht en moet eveneens worden verwijderd. De testikels en de zaadstreng blijven over het algemeen intact en worden niet aangetast door het lymfoedeem. In sommige gevallen kan de huid van de penis echter chronisch van de penisschacht avulseren door het gewicht van het aangetaste scrotum, zoals in ons geval. Als de huid van de penisschacht op deze manier is afgescheurd, moet een huidtransplantatie van gedeelde dikte worden uitgevoerd. De testikels kunnen in de dijen of in de onderbuik worden geïmplanteerd, tenzij er voldoende restweefsel is om een scrotumzak te reconstrueren. Als de testikels in een neo-sac worden teruggeplaatst, moeten zij worden gepexd om torsie te voorkomen.
Onze patiënt is een 39-jarige man die zich in de plastisch-chirurgische praktijk meldde met een enkele jaren oude geschiedenis van een vergroot scrotum dat tot aan zijn knieën reikte. De penis van de patiënt was volledig verborgen door het scrotale weefsel en zijn urinestraal kwam uit een tunnel van avulsed penile shaft skin embedded in zijn scrotum. De patiënt ontkende naar gebieden te zijn gereisd waar Chlamydia trachomatis of Wuchereria bancrofti endemisch zijn, maar meldde dat na een geval van epididymitis zijn scrotum progressief begon te vergroten. Vanwege de chronische aard van de ziekte van de patiënt en de onomkeerbare veranderingen van zijn huid en onderhuids weefsel, zou hij geen baat hebben gehad bij conservatieve behandeling. De patiënt onderging excisie van scrotale huid en subcutaan weefsel, orchiopexie, huidtransplantatie naar zijn penisschacht, en reconstructie van zijn scrotum met perineale huid die gespaard was gebleven van het ziekteproces.