DISCUSSION
De zwangere patiënte bevindt zich in een fysiologische omstandigheid die het disfunctioneren van het biliaire en gastro-intestinale systeem bevordert, terwijl de precieze diagnose van dergelijke condities moeilijker is dan wanneer de patiënte niet gemaskeerd zou zijn door de zwangere toestand. Zwangerschap veroorzaakt een verscheidenheid aan mechanische, hormonale en chemische veranderingen die zelfs de meest ervaren arts kunnen verwarren en misleiden. In het verleden was de natuurlijke neiging van een chirurg, wanneer hij werd geconfronteerd met een zwangere patiënt die buikpijn had, om te temporiseren. Deze neiging was geworteld in de misvatting dat een chirurgische ingreep waarschijnlijk de foetus zou verwonden, en was verantwoordelijk voor vertragingen in diagnose en behandeling, die uiteindelijk, en maar al te vaak, feitelijk resulteerden in de ongunstige resultaten die de vertraagde ingreep had moeten vermijden (een klassieke self-fulfilling prophecy). Dergelijke vertraagde slechte resultaten van de behandeling werden in het verleden in verband gebracht met ernstige, acute abdominale pathologie bij zwangere patiënten. Meer doordachte en vroegere laparoscopische interventies zouden de impact van dergelijke noodsituaties moeten verminderen door de progressie van milde of matige pathologie naar de meer ernstige en bedreigende aandoeningen af te wenden. Laparoscopie tijdens de zwangerschap is niet gevaarlijker voor de moeder of de foetus dan laparotomie en kan zelfs veiliger zijn.1-3 Zwangerschap mag niet langer worden beschouwd als een contra-indicatie voor laparoscopische chirurgie.4
Nonobstetrische chirurgische problemen compliceren tot 2% à 3% van de zwangerschappen.5,6 Symptomatische galblaasaandoeningen zijn de meest voorkomende reden voor niet- gynaecologische operaties tijdens de zwangerschap en moeten worden uitgesloten als oorzaak van hyperemesis gravidarum. Galstenen komen bij 12% van alle zwangerschappen voor en bij meer dan een derde van de symptomatische patiënten mislukt conservatieve medische behandeling en is cholecystectomie noodzakelijk. Laparoscopische chirurgie is een veilige, definitieve behandeling gebleken voor zelfs gecompliceerde biliaire aandoeningen tijdens de zwangerschap.7
Appendicitis, cholecystitis, pancreatitis, darmobstructie en trauma zijn de belangrijkste niet-obstetrische abdominale aandoeningen die tijdens de zwangerschap worden vastgesteld en die chirurgische interventie vereisen. De meeste episoden van pancreatitis in de zwangerschap zijn gerelateerd aan galblaasaandoeningen.6 Het onvoorspelbare klinische beloop van biliair gerelateerde pancreatitis en het risico van een ernstig recidief later in de zwangerschap zijn sterke argumenten voor vroeg chirurgisch ingrijpen.
Er zijn verschillende studies die de veiligheid van laparoscopische cholecystectomie en appendectomie tijdens de zwangerschap hebben gedocumenteerd. Ook is aangetoond dat laparotomie in vergelijking met laparoscopie een relatief hoger risico op complicaties, meer pijn en langere ziekenhuisopnames heeft.8,9
Er bestaat enige bezorgdheid dat slechte resultaten, complicaties of beide niet worden gerapporteerd en dat de meeste rapporten afkomstig van grote medische centra mogelijk niet de werkelijke resultaten weergeven die in kleinere praktijkomgevingen zijn verkregen.10 De bevindingen die in dit artikel en in de praktijk van de auteur worden gerapporteerd, pleiten tegen dergelijke zorgen.
Laparoscopische chirurgie in het derde trimester is haalbaar gebleken.1 Voorstanders van laparoscopische chirurgie in het derde trimester wijzen erop dat het risico van laparoscopische insufflatiedruk minder bedreigend is voor de foetus dan de handmatige retractie van de baarmoeder die bij open laparotomie nodig kan zijn.11
Galstenen, biliair slib en cholecystitis veroorzaken de meeste galblaasgerelateerde pijn. Slib wordt beschouwd als een voorloper van de vorming van galstenen, die worden gevormd door kristallisatie van cholesterol, calcium en galzouten. Multipariteit wordt beschouwd als een risicofactor voor de vorming van galstenen.6 In de praktijk van de auteur worden galaspiraten uit de twaalfvingerige darm, verkregen via diagnostische endoscopie van het bovenste deel van het maag-darmkanaal, gebruikt om microkristallen en/of witte bloedcellen (die wijzen op galvliesontsteking) aan te tonen bij patiënten met ernstige symptomen die verdacht worden van galbasedyskinesie of acalculeuze cholecystitis, wanneer echografie geen uitsluitsel heeft gegeven. Er is een hoge correlatie met histologisch bewijs van galblaaspathologie en symptomatische verlichting wanneer een positief duodenaal galaspiraat wordt gevolgd door cholecystectomie. De endoscopische methode van galaspiraatbemonstering is ook een waardevol hulpmiddel om andere oorzaken van gastro-intestinale pijn uit te sluiten, zoals gastritis of peptische ulcera, die anders wellicht worden gemist en niet gebaat zijn bij cholecystectomie.
Uitstel van behandeling van galziekte tijdens de zwangerschap is in verband gebracht met een verhoogde morbiditeit, die kan worden vermeden met een veilige, laparoscopische cholecystectomie.12 Laparoscopische chirurgie wordt aanbevolen in alle gevallen van symptomatische galblaasaandoeningen die niet adequaat reageren op conservatieve medische behandeling en bij alle gecompliceerde vormen, zoals acute cholecystitis of acute pancreatitis.13
Complicaties van appendicitis die tijdens de zwangerschap optreden, zijn onder meer vroeggeboorte, verhoogde morbiditeit van de moeder en vroege foetale bevalling of foetaal verlies. Foetaal verlies varieert tussen 3% en 5%, zonder perforatie en kan oplopen tot 36% wanneer perforatie optreedt.6 Daarom moet de zwangere patiënte die verdacht wordt van een acute appendicitis worden behandeld alsof ze niet zwanger is, en een hoger dan gebruikelijke negatieve appendixuitslag mag niet worden bekritiseerd. Onmiddellijke exploratie na adequate reanimatie is verplicht, ongeacht de zwangerschapsleeftijd.14
Laparoscopische chirurgie voor appendicitis en cholelithiasis tijdens de zwangerschap is aanbevolen als de nieuwe standaard van zorg voor het beheer van deze aandoeningen.15
Laparoscopische behandeling van adnexale massa’s tijdens de zwangerschap is een veilige en effectieve procedure die een korter ziekenhuisverblijf, een lager percentage postoperatieve complicaties en een lagere maternale en foetale morbiditeit mogelijk maakt in vergelijking met traditionele chirurgie.16 Wanneer de diagnose onzeker is, kan de chirurg vaak laparoscopie gebruiken om appendicitis, ovariummassa’s, ovariumtorsie en ectopische zwangerschap te identificeren.17