Discussie
GI symptomen zoals hyperfagie, diarree, en frequente defecatie worden vaak geassocieerd met thyrotoxicose, terwijl braken, buikpijn, en dysfagie niet vaak voorkomen. Hoewel braken, misselijkheid en buikpijn over het algemeen niet zijn opgenomen als veel voorkomende presenterende symptomen voor thyrotoxicose, meldde een review van 25 nieuw gediagnosticeerde thyrotoxicosegevallen dat een aanzienlijk aantal thyrotoxische patiënten klaagde over braken (44%), misselijkheid (28%) en buikpijn (20%).7 Een of meer van deze buikklachten werden opgenomen als hoofdklacht in 36% van de onderzochte gevallen.7
Interessant is dat thyrotoxisch braken intermitterend kan voorkomen, en dat unieke klinische kenmerken van thyrotoxicose, waaronder goiter, oftalmopathie zoals exophthalmos of ooglidretractie, zelden geassocieerd worden met gevallen van thyrotoxisch braken.5,6,8 Onze patiënte werd gediagnosticeerd als hyperthyreoïdie veroorzaakt door de ziekte van Graves op basis van autoantistoffen en sonografische bevinding. Zij was een 13-jarig kind en de kenmerken van de ziekte van Graves bij kinderen maken het voor de clinicus ook moeilijk om thyrotoxicose te diagnosticeren. Bij de ziekte van Graves bij kinderen is de grootte van de schildklier zeer variabel en kan de struma onopgemerkt blijven bij patiënten met een licht vergrote schildklier, en de oogafwijkingen zijn bij kinderen minder ernstig dan bij volwassenen.9 Daarom kunnen kinderen met ongediagnosticeerde thyrotoxicose in eerste instantie worden doorverwezen naar cardiologen met een hartruis, gastro-enterologen met GI-symptomen en failure to thrive, of psychiaters vanwege uitdagend gedrag en schoolweigering, alvorens te worden doorverwezen naar een endocrinoloog.10
Wanneer zeldzame GI-symptomen zoals braken zich presenteren als eerste symptomen bij patiënten met thyrotoxicose en er geen typische kenmerken van thyrotoxicose zijn, kan het verkeerd worden gediagnosticeerd als GI-aandoeningen. Als de arts wordt misleid naar een andere GI-aandoening en het braken enkele weken aanhoudt onder verkeerde behandeling, kan deze patiënt niet alleen uitgroeien tot een levensbedreigende situatie, maar ook veel onnodige onderzoeken ondergaan onder verdenking van functioneel braken of zelfs een exploratieve laparotomie.1,6,11
In gevallen van thyrotoxicose die alleen GI-symptomen vertoonden, kunnen diagnostische aanwijzingen zijn: chroniciteit van de symptomen, prominent gewichtsverlies en tachycardie.6,8,12 Bij onze patiënte waren het prominente gewichtsverlies gedurende meerdere maanden, palpitatie en angstgevoelens aanwijzingen voor de verdenking van thyrotoxicose. Aangezien deze symptomen echter geen pathognomische tekenen van thyrotoxicose zijn en vaak gepaard gaan met andere GI-symptomen, is een juiste diagnose moeilijk en aanzienlijk vertraagd.
Er zijn verschillende mogelijke mechanismen waardoor thyrotoxisch braken ontstaat. Het eerste voorgestelde mechanisme is een toename van β-adrenerge activiteit als gevolg van een verhoogd aantal β-adrenerge receptoren.13 Er zijn verschillende meldingen van snelle symptomatische verbetering na toediening van β-blokkers vóór de normalisatie van schildklierhormonen.6,8,12 Op basis van deze meldingen is het denkbaar dat het braken bij thyrotoxicose wordt toegeschreven aan sympathomimetische effecten van schildklierhormonen zoals hartritmestoornissen, koorts, tremoren, hartkloppingen en angstgevoelens. De snelle symptomatische verbetering kan een weerspiegeling zijn van het vermogen van β-blokkers om de perifere omzetting van thyroxine in triiodothyronine te verminderen.12
Tweede, verhoogde schildklierhormonen kunnen emesis veroorzaken. Er is een geval bekend waarbij de symptomen niet verbeterden door toediening van β-blokkers, maar wel nadat de schildklierhormoonspiegels normaliseerden.14 In ons geval verbeterden de klinische symptomen tijdelijk door toediening van β-blokkers, maar kwamen vervolgens binnen 5 dagen weer terug en verbeterden volledig nadat de schildklierhormoonspiegels met Lugol’s oplossing waren gedaald tot bijna het normale bereik. Het mechanisme voor braken in thyrotoxicose kan gelijkaardig zijn aan dat voor braken in hyperemesis gravidarum. Een verhoogde α-subeenheid van humaan choriongonadotrofine induceert secretie van thyroxine via een TSH-achtige activiteit.15 Het is echter nog steeds omstreden of schildklierhormonen zelf als emetische factor fungeren bij thyrotoxisch braken, hoewel gespeculeerd is dat schildklierhormonen de chemische triggerzone stimuleren.5
Ten derde kunnen schildklierhormonen de motiliteit van de maag veranderen en de maaglediging verminderen secundair aan de slechte werking van de pylorische sfincter. Een plausibele verklaring voor dit fenomeen is dat schildklierhormonen de magnesiumhomeostase veranderen, en dat hypomagnesemie de gladde spieren direct beïnvloedt of autonome innervaties van de gladde spieren van het bovenste GI.16,17 De snelheid van maaglediging is iets verhoogd na herstel van euthyreoïdie18 en postprandiale tachygastrieën zijn aanzienlijk verminderd na antityroïdietherapie.19,20
Vierde, het oestrogeen werd gesuggereerd een emetische oorzaak in thyrotoxicosis omdat er vrouwelijke predominantie in thyrotoxic braken en oestrogeen niveau kan worden verhoogd in patiënten van beide geslachten met thyrotoxicosis.5,21 En dan het verhoogde oestrogeen niveau kan induceren misselijkheid en braken alleen in vatbare patiënten.22
Ten slotte werd gesuggereerd dat functionele duodenale obstructie bij thyrotoxicose zich kan presenteren zoals de obstructie bij het superieure mesenteriale arteriesyndroom.14 Mogelijke oorzaken van deze obstructie zijn prominent gewichtsverlies, rugligging bij een patiënt met langdurige en ernstige ziekte en door hypermotiliteit geïnduceerde volvulus van het derde deel van de twaalfvingerige darm.
Thyrotoxisch braken heeft een uitstekende prognose en verbetert meestal binnen enkele dagen na het starten van een antithyroïdbehandeling in de meerderheid van de gerapporteerde gevallen.5-8,12 Echter, aangezien onze patiënt de ziekte van Graves bij kinderen had, moeten we rekening houden met de genetische achtergrond van de ziekte van Graves en een hogere frequentie van recidief dan bij volwassenen.9
In conclusie, de mogelijkheid van atypische thyrotoxicose moet worden overwogen bij patiënten met aanhoudend onverklaard braken. Aangezien symptomatische verbetering gerelateerd is aan de schildklierhormoonspiegel, zijn passende behandelingsstrategieën en nauwgezette controle van de schildklierhormoonspiegel verplicht.