PMC

Voedsel is een integraal onderdeel van het leven; voor sommigen kan het echter ook dodelijk zijn. Mensen met een voedselallergie moeten bijvoorbeeld bepaalde granen, noten of vis absoluut vermijden en de lijst van ingrediënten van elk voedingsmiddel nauwkeurig bestuderen om er zeker van te zijn dat het veilig is. De gevolgen van het per ongeluk eten van een klein stukje verkeerd voedsel kunnen ernstig zijn: ademhalingsmoeilijkheden, zwelling van de lippen en de keel, buikkrampen en braken, en mogelijk de dood. Hoewel wordt aangenomen dat voedselallergieën toenemen, is het voor regeringen en gezondheidsdiensten moeilijk om te reageren op een gebrek aan gegevens over de prevalentie ervan en over de snelheid waarmee deze toeneemt.

Het vaststellen van de incidentie van voedselallergieën is gemakkelijker gezegd dan gedaan. Maatschappelijke en wetenschappelijke definities verschillen, en de diagnose kan problematisch zijn. Zonder duidelijke cijfers over het aantal getroffen mensen, is het moeilijk om de veranderingen in de prevalentie in de tijd te volgen en om de onderliggende oorzaken van voedselallergie te achterhalen. Nog belangrijker is dat regeringen soms traag zijn met het doorvoeren van beleidsveranderingen, zoals richtlijnen voor de etikettering van levensmiddelen, wanneer de omvang van het probleem niet duidelijk is.

De situatie wordt nog gecompliceerder door de verschillende percepties van voedselallergie. Volgens Bengt Björkstén, professor in de allergiepreventie aan het Karolinska Instituut in Stockholm, Zweden, “verschilt de term die door gewone mensen wordt gebruikt duidelijk van de definitie die door medici wordt gehanteerd,” en kan deze worden beïnvloed door sociale en culturele percepties. “Er zijn nog steeds te veel situaties waarin mensen niet erkennen dat voedselallergie een medische aandoening is, geen voedselvoorkeur,” zei Anna Muñoz-Furlong, oprichter en CEO van het Food Allergy & Anaphylaxis Network (FAAN; Fairfax, VA, USA)-een non-profitorganisatie die zich inzet voor het vergroten van het bewustzijn van het publiek, het bieden van belangenbehartiging, onderwijs en het bevorderen van onderzoek naar voedselallergie.

Medisch gezien wordt een allergische reactie gedefinieerd als een IgE-gemedieerde reactie op een allergeen, meestal een voedseleiwit. Deze strikte definitie onderscheidt voedselallergie van voedselintolerantie en overgevoeligheidsmetabole aandoeningen, zoals lactose-intolerantie en coeliakie, waarbij het immuunsysteem niet betrokken is. Maar “wij hebben geen gemakkelijke manier om de diagnose te stellen,” zei Hugh Sampson, een professor van pediatrie en immunobiologie aan de Mount Sinai School of Medicine (New York, NY, de V.S.). Mensen hebben ook de neiging om de omvang van voedselallergieën te overschatten: de percentages van waargenomen voedselallergieën zijn vaak tot vier keer groter dan de percentages van echte voedselallergieën, omdat mensen allergie verwarren met intolerantie of zelfs gevallen van milde voedselvergiftiging (Woods et al, 1998; Kristjansson et al, 1999; Pereira et al, 2005; Venter et al, 2006a, b). Huidtests kunnen een IgE-gemedieerde reactie bevestigen; een dubbelblinde placebogecontroleerde voedsel challenge verifieert dan de diagnose. “Op dit moment is de enige manier waarop je echt objectief een voedselallergie kunt vaststellen, door de persoon het voedsel te geven, dat een bepaald gevaar inhoudt,” zei Clare Mills, hoofd van het allergie-onderzoeksteam van het Institute of Food Research (Norwich, UK).

Ondanks een gebrek aan gegevens geloven veel wetenschappers dat het aantal mensen met een voedselallergie toeneemt, net als het aantal voedingsmiddelen waarvoor ze allergisch zijn. “In het verleden, vaker wel dan niet, waren de kinderen slechts allergisch voor één of misschien twee voedsel {…}, terwijl nu het zeer gemeenschappelijk is om kinderen te zien allergisch voor twee of drie of meer voedsel,” bovengenoemde Sampson. Op basis van willekeurige telefoononderzoeken, schat FAAN dat ongeveer 4% van de bevolking van de V.S. – ongeveer 12 miljoen mensen – allergisch voor pinda’s, boomnoten, vissen of schaaldieren zijn (www.foodallergy.org). Maar “we rapporteren waarschijnlijk nog steeds te weinig,” zei Muñoz-Furlong. De prevalentiecijfers lijken over de hele wereld gelijk te zijn, maar kunnen vertekend zijn door de beperkte omvang van studies en onderzoeken. “Voor elk gemeld geval zijn er twee of drie die niet zijn gemeld,” zei Sampson. In commentaren op het Voedsel & van de Drug Administration van de V.S. 2005 Veiligheidsonderzoek van het Voedsel, verklaarde FAAN dat de “Nauwkeurige en betrouwbare gegevens over voedselallergie en anafylaxie ontbreken, en men gelooft over het algemeen dat de beperkte nu beschikbare gegevens een onderrapportering van voedselallergie verwante reacties en sterfgevallen vertegenwoordigen” (FAAN, 2005).

Zonder uitgebreide gegevens over de prevalentie van voedselallergieën in de algemene bevolking, nemen onderzoekers vaak hun toevlucht tot het tellen van gevallen van anafylaxie – de ernstige systemische reactie die volgt op blootstelling aan een specifiek antigeen. In het Verenigd Koninkrijk bijvoorbeeld zijn de ziekenhuisopnames voor voedselallergie sinds 1990 met 500% gestegen (Gupta et al, 2006). Maar het is niet duidelijk of dit cijfer wijst op een gelijkaardige toename van voedselallergieën, dan wel een weerspiegeling is van een groter bewustzijn van voedselallergieën en van een betere kwaliteit van de gezondheidszorg tijdens deze periode. Bovendien tellen dergelijke studies enkel de personen die de pech hadden om in het ziekenhuis terecht te komen, en vertegenwoordigen ze waarschijnlijk slechts een klein deel van de bevolking die met voedselallergieën leeft. “Zij zijn het topje van de ijsberg,” zei Mills.

Om een vollediger beeld te geven, zijn verscheidene initiatieven aan de gang. In 2005, werd EuroPrevall gelanceerd met €14 miljoen van het Kaderprogramma 6 (FP6) van de Europese Unie om het voor vier jaar te financieren. EuroPrevall is een multidisciplinair project waarbij 54 partners in Europa en wereldwijd betrokken zijn en dat tot doel heeft diagnostische instrumenten te ontwikkelen, epidemiologische studies uit te voeren en de sociaaleconomische gevolgen van voedselallergieën te onderzoeken. Het is een vervolg op InformAll, een soortgelijk project dat werd gefinancierd in het kader van KP5 en dat zich concentreerde op onderwijs en communicatie.

De EuroPrevall geboortecohortstudie wordt beschreven als “het meest uitgebreide onderzoek naar voedselallergieën in de eerste levensjaren”, en heeft als doel de incidentie van voedselallergieën en de invloed van regionale verschillen, omgevingsfactoren, infecties en genetische factoren te bepalen (EuroPrevall, 2006). In totaal zullen 12.000 pasgeborenen uit acht Europese landen worden onderzocht aan de hand van vragenlijsten en telefonische interviews met moeders. Kinderen die symptomen van een mogelijke voedselallergie vertonen, zullen klinisch beoordeeld en op allergie getest worden, samen met twee leeftijdsgenoten uit de controlegroep. Vergelijkbare studies zullen naar verwachting de prevalentie van voedselallergieën en -intolerantie bij kinderen en volwassenen vaststellen. “

In het kader van zijn Food Allergy Research Programme financiert het Food Standards Agency (Londen, VK) onderzoek naar verschillende aspecten van voedselintolerantie en -allergie; sinds de oprichting in 1994 heeft het agentschap 45 projecten gefinancierd, waarvan er verschillende nog lopen. Taraneh Dean van de Universiteit van Portsmouth (VK) heeft onlangs, samen met collega’s van het David Hide Asthma and Allergy Research Centre op het Isle of Wight, een studie voltooid om de prevalentie van voedselallergie op het eiland vast te stellen bij kinderen tussen geboorte en 15 jaar oud. “De luxe van het hebben van een gevangen bevolking,” zoals Sampson het beschreef, betekende dat een gehele bevolkings geboortecohort kon worden gerekruteerd, naast drie gehele bevolkingsschoolcohorten van verschillende leeftijden. Hoewel een eindrapport over het project nog moet worden vrijgegeven, heeft het team vastgesteld dat de prevalentie van voedselovergevoeligheid – een combinatie van allergie en intolerantie – afneemt met de leeftijd. Maar liefst 5,5% van de zuigelingen in het eerste levensjaar had een klinisch gediagnosticeerde voedselovergevoeligheid; dit daalde tot 2,5% bij zesjarigen, en tot 2,3% bij elf- en vijftienjarigen (Pereira et al, 2005; Venter et al, 2006a, b).

Andere grootschalige initiatieven – hoewel niet specifiek gericht op voedselallergieën – zouden ook nuttig kunnen blijken. Sinds 1990 heeft de European Community Respiratory Health Survey (ECRHS) een schat aan gegevens opgeleverd over astma en allergie bij volwassenen, zowel van binnen als buiten Europa. ECRHS I en II verzamelden informatie van meer dan 100.000 personen uit 22 landen (Burney et al, 1994; Janson et al, 2001; ECRHS, 2002), waarvan een gedeelte gebruikt werd om de nationale en internationale prevalentie van voedselallergieën te beoordelen (Bjornsson et al, 1996; Woods et al, 2001). EuroPrevall analyseert nu sera van ECRHS II op IgE tegen voedselallergenen.

Er zijn plannen voor ECRHS III – een ander vervolgonderzoek waarbij ook naar voeding zou kunnen worden gekeken – “maar deze bevinden zich nog in een vroeg stadium”, aldus Peter Burney, hoogleraar respiratoire epidemiologie en volksgezondheid aan het Imperial College (Londen, VK), die voorzitter is van de ECRHS-stuurgroep. Meer recent kondigde het Europese Allergie- en Astmanetwerk (Gent, België) de oprichting aan van een Europese gegevensbank die 50 factoren volgt die een effect kunnen hebben op allergie bij kinderen, zoals huisvestingsomstandigheden, medicatie, infecties, blootstelling aan huisdieren of tabaksrook, het aantal broers en zussen en bepaalde voedingsmiddelen. Dit initiatief omvat gegevens van 20 gestandaardiseerde geboortecohorten, en kan een andere nuttige bron zijn voor het onderzoeken van voedselallergieën.

Onderzoekers erkennen het belang van het overschrijden van grenzen bij het bestuderen van voedselallergieën. In dit tijdperk van globalisering, zijn het niet alleen bevolkingen die migreren maar ook voedsel, aangezien de mensen buitenlandse diëten overnemen en exotische producten invoeren. “Een van de klassieke voorbeelden is dat we vroeger nooit kiwi-allergie zagen, maar dat niemand ooit kiwi’s at. Nu eet iedereen kiwi’s en wij hebben partijen van kiwiallergieën,” bovengenoemde Sampson. “Alles is zo globaal nu. Wij worden blootgesteld aan voedsel dat wij nooit voordien hadden.” In het bijzonder, zou de introductie van Westelijke voedselproducten de meest significante invloed kunnen hebben. “Alle landen die hun dieet hebben verwesterd zien nu het zelfde probleem met voedselallergie zoals wij zien,” bovengenoemde Sampson. “De landen die pindakaas hebben geïntroduceerd beginnen nu een stijging van de prevalentie van pindaallergieën te zien” verwant aan de hoge tarieven die reeds in het UK, Australië, Canada en sommige Europese countries.

Voordat de diëten van de wereld nog meer vermengen, willen de wetenschappers regionale verschillen bestuderen om het eten gewoonten en allergieprevalentie te vergelijken. Sommige tendensen zijn reeds duidelijk – sesamallergie is bijvoorbeeld een groter probleem in Israël en het Midden-Oosten dan in de rest van de wereld, en in Japan en China komt rijstallergie vaker voor – maar de wetenschappers willen deze in meer detail onderzoeken. EuroPrevall heeft acht landen geselecteerd die geografische regio’s in heel Europa vertegenwoordigen – financiële beperkingen verhinderen dat ze meer landen kunnen opnemen – en Mills hoopt dat de epidemiologische gegevens die ze verzamelen kunnen worden gecombineerd met de resultaten van andere studies over de hele wereld.

Regionale verschillen worden duidelijk door het variërende aantal allergenen dat in elk gebied als gevaarlijk wordt beschouwd. De Codex Alimentarius – een doorlopend geactualiseerde voedselreferentie van de Voedsel- en Landbouworganisatie van de Verenigde Naties (Rome, Italië) en de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO; Genève, Zwitserland) – beveelt acht potentiële allergenen aan die altijd op voorverpakte levensmiddelen moeten worden vermeld: schaaldieren, vis, eieren, melk, pinda’s, noten, sulfieten en glutenbevattende granen. Sommige landen vermelden nog andere voedingsmiddelen, zoals soja en sesamzaad. In Japan bijvoorbeeld zijn slechts 5 items onderworpen aan verplichte etikettering, maar worden er nog eens 19 aanbevolen. Het is aan de nationale regeringen om te bepalen of etikettering wordt aanbevolen of verplicht is, en of fabrikanten ook moeten aangeven dat voedingsmiddelen bepaalde antigenen “kunnen bevatten” of “ermee besmet kunnen zijn”.

Hoewel de invloed van een westers dieet een deel van de toename van voedselallergieën wereldwijd zou kunnen verklaren, kan dit geen verklaring zijn voor de toename van allergieën in de Verenigde Staten zelf. Pinda-allergieën bij Amerikaanse kinderen zijn tussen 1997 en 2002 verdubbeld (Sicherer et al, 2003), maar er zijn geen aanwijzingen dat de consumptie van pinda’s – of het bewustzijn van voedselallergieën – in dezelfde periode even sterk is toegenomen. In plaats daarvan zouden veranderingen in de voedselproductie de schuldige kunnen zijn. Het droogroosteren van pinda’s, zoals gebruikelijk in de VS, het VK en Australië, verhoogt de allergeniciteit in vergelijking met het koken of frituren van pinda’s, zoals gebruikelijk is in China (Beyer et al, 2001; Chung et al, 2003; Schmitt & Maleki, 2004). “De Chinezen eten dezelfde hoeveelheid pinda per hoofd van de bevolking als wij, zij introduceren het vroeg in een soort gekookte/gemalen typevorm, zoals zij in vele Afrikaanse landen doen, en zij hebben zeer lage percentages van pindaallergieën,” bovengenoemde Sampson. Dit suggereert ook dat de allergietarieven evenveel met hoe en wanneer het voedsel zouden kunnen te maken hebben wordt geïntroduceerd zoals met food itself.

Om zijn kennis van voedselallergieën en dieetgewoonten rond de wereld te verhogen, heeft de WHO krachten met EuroPrevall gebundeld. De WHO heeft onlangs een vragenlijst en informatieve nota (WHO, 2006) over voedselallergie verspreid in de 148 lidstaten van het International Food Safety Authorities Network, dat in 2004 werd opgericht om de uitwisseling van informatie op nationaal en internationaal niveau te bevorderen. “We weten dat er veel discussie is {over voedselallergie} in veel ontwikkelde landen, maar het was onze bedoeling om te weten te komen wat er eigenlijk in ontwikkelingslanden gebeurt,” zei Jorgen Schlundt, directeur van de WHO-afdeling voor voedselveiligheid, zoönosen en door voedsel overgedragen ziekten. “Wij geloven dat het een belangrijk gezondheidsprobleem is. We vinden ook dat er in het verleden te weinig aandacht aan is besteed.”

Zonder een duidelijk inzicht in de werkelijke omvang van voedselallergieën, is het beleid van regeringen en volksgezondheidsdiensten vaak eerder reactief dan proactief. In Australië, bijvoorbeeld, zijn veel van de meest recente initiatieven ingegeven door geruchtmakende gevallen van kinderen die stierven aan pinda-allergieën. In New South Wales vormde de dood van een jongen in 2002 de aanleiding voor de ontwikkeling van anafylaxiderichtlijnen voor scholen, die aanvankelijk op vrijwillige basis werden aangenomen, maar later als verplicht werden aanbevolen. Maar “de implementatie verloopt pijnlijk traag”, aldus Robert Loblay, universitair hoofddocent immunologie aan de Universiteit van Sydney (NSW, Australië) en directeur van de Allergy Unit van het Royal Prince Albert Hospital in Sydney.

Loblay, die ook voorzitter is van de Australasian Society of Clinical Immunology & Allergy (Balgowlah, NSW), heeft in 2003 met collega’s een onderzoek uitgevoerd in meer dan 250 kinderopvangcentra in Sydney en het Australisch Hoofdstedelijk Gebied, waarbij meer dan 15.000 kinderen betrokken waren. Uit een voorlopige analyse blijkt dat 85-90% van de centra ten minste één kind met een gedocumenteerde voedselallergie heeft en dat bijna de helft in de afgelopen twee jaar getuige is geweest van een matige of ernstige reactie, waarbij pinda’s de meest voorkomende oorzaak waren.

Verrassend genoeg zijn dergelijke epidemiologische gegevens misschien niet voldoende om beleidsveranderingen teweeg te brengen, maar vaak wel genoeg om de industrie ervan te overtuigen actie te ondernemen. Loblay’s onderzoek werd oorspronkelijk uitgevoerd als reactie op een levensmiddelenfabrikant die dacht dat het economisch niet de moeite waard was om zijn productiepraktijken te veranderen om kruisbesmetting met allergenen te voorkomen, op basis van het feit dat slechts 1-2% van de bevolking hiermee te maken heeft. “Zodra wij hen konden vertellen dat negen van de tien kinderopvangcentra minstens één kind met een voedselallergie hebben, en dat de meeste van deze centra hun producten voor alle kinderen verboden, begonnen zij aandacht te besteden,” zei hij.

De voedselindustrie zou ontvankelijker voor dit rimpeleffect kunnen zijn. “Wanneer iemand een voedselallergie heeft, is de hele familie geneigd dat beperkte dieet te volgen en hun aankoopbeslissingen te wijzigen,” legde Muñoz-Furlong uit. “Voor de industrie lijken marktaandeel en risicosituaties, eerder dan ruwe epidemiologische cijfers, de grootste impact te hebben,” zei Loblay. Dus, maatschappelijke druk in plaats van nationale richtlijnen zou fabrikanten kunnen dwingen om hun producten op de meest informatieve en accurate manier te etiketteren.

Ongeacht de uitkomst van deze lopende studies, zijn sommige aspecten van voedselallergie niet veranderd. “De kwesties vanuit het patiëntenperspectief zijn universeel,” bovengenoemde Muñoz-Furlong. De lijders hebben slechts één keus: vermijd het voedsel in kwestie. Jammer genoeg, “is er daar een reusachtig aantal voedsel dat allergieën veroorzaakt,” bovengenoemde Molens, en er is geen reden om te geloven dat het overwicht van voedselallergieën heeft gepiekt. In de afgelopen 15 jaar, “hebben wij enorme verhoging van voorlichting over voedselallergie gezien,” bovengenoemde Muñoz-Furlong. “Wij geloven nog er heel wat werk moet worden gedaan.”