Posterieure kniepijn

Description/ definition

Posterior kniepijn is een veel voorkomende klacht van patiënten. Kniepijn komt vaker voor in het anterieure, mediale en laterale aspect van de knie dan in het posterieure aspect van de knie. De differentiële diagnoses voor posterieure kniepijn omvatten pathologie van de botten, musculotendineuze structuren, ligamenten, en/of de slijmbeurzen. Minder vaak voorkomend zijn neurologische en vasculaire letsels. Ook tumoren, zoals een begintumor die zowel bot als kraakbeen bevat en meestal voorkomt nabij het uiteinde van een lang bot (osteochondroma) of benige tumoren. Gevoeligheid bij palpatie over de pezen of spieren aan de achterkant van de knie kan wijzen op spier- of peesletsel. Pijn of zwelling in het knieholtegebied wijst op een effusie of cyste. Een goed begrip van de anatomie van de knie, van het lichamelijk onderzoek en van de differentiële diagnose is nodig om posterieure kniepijn nauwkeurig te kunnen beoordelen en behandelen.

Clinisch relevante anatomie

De anatomie van de knie is belangrijk bij de beoordeling van posterieure kniepijn. Er is een ingewikkeld netwerk van spieren, ligamenten en andere zachte weefsels rond de knie dat bijdraagt aan de structuur en ondersteuning van het gewricht. Deze omvatten zowel passieve als actieve stabilisatoren. Voorbeelden van passieve stabilisatoren zijn de mediale collaterale band (MCL), laterale collaterale band (LCL), voorste kruisband (ACL) en achterste kruisband (PCL), terwijl voorbeelden van actieve stabilisatoren bestaan uit de hamstrings, strekspieren en de popliteusspier. De gastrocnemius en het hamstringcomplex zijn twee spiergroepen die belangrijk zijn in de anatomie van de knie aan de achterzijde. De hamstring spiergroep bestaat uit de mediaal gelegen semimembranosus en semitendinosus en de lateraal gelegen biceps femoris. Het is ook belangrijk om de anatomie van de fossa poplitea te bekijken bij de evaluatie van posterieure kniepijn. De fossa poplitea bestaat verder uit zenuwen (cutane posterior femoralis, peroneus communis en tibialis), vasculaire structuren (kleine vena saphena, arteria poplitea en ader poplitea), bursae, lymfeknopen en vet. De slijmbeurzen van de knie zijn met synoviaal beklede zakjes die de wrijving van bewegende structuren verminderen. Pijn en zwelling van de slijmbeurs worden veroorzaakt door ontsteking, druk van buitenaf of overbelasting.

De semimembranosuspees is een deel van het posteromediale gewrichtskapsel, dat belangrijk is bij het controleren van de anteromediale rotatoire instabiliteit. (Samen met de pes anserinus pezen geeft het mediale en posteromediale versteviging). Er is een U-vormige slijmbeurs die de distale SM pees omgeeft, en deze scheidt van het mediale tibiale plateau, het mediale (tibiale) collaterale ligament (MCL), en de semitendinosus pees (omliggende structuren).

Aetiologie

Er is een grote verscheidenheid aan mogelijke oorzaken van posterieure kniepijn.

Tendinopathie en spiercomplexletsels

Tendonletsels worden geassocieerd met repetitieve mechanische spanningen die degeneratieve laesies veroorzaken. Hamstrings, gastrocnemius, en popliteuspees veroorzaken typisch pijn in de knie achteraan.

De hamstrings raken vaak geblesseerd bij sporten waarbij gesprint moet worden. Semimembranosus tendinopathie presenteert zich meestal als een pijnlijke pijn gelokaliseerd in de postomediale knie met gevoeligheid bij palpatie inferieur aan het gewricht. Enkele van de mogelijke risicofactoren voor hamstringblessures zijn lichaamsmechanica, flexibiliteit, balans, hamstringkracht, onjuiste warming-up, vermoeidheid, specifieke activiteiten, looptechnieken en psychosociale factoren.

De oppervlakkige ligging van de m. gastrocnemius en zijn actie over de knie en enkel maken hem gevoelig voor blessures. Pijn in de gastrocnemius treedt op tijdens flexie van de knie met weerstand en tijdens het optrekken van de kuiten.

De popliteusspier kan ook een belangrijke bron van posterieure kniepijn zijn. Zowel de musculaire als de pezige aspecten van de popliteus kunnen geblesseerd raken. Letsels aan de popliteus kunnen letsels aan andere structuren in het postero-laterale complex en aan ligamenten van de knie in de hand werken. Men denkt dat het blessuremechanisme optreedt door directe rek of bij overbelasting om de posterolaterale stabiliteit te handhaven. Guha et al. suggereerden dat een stabiele knie met posterolaterale pijn en hemarthrose bij onderzoek wijst op een ruptuur van de popliteuspees.

Zenuwletsel

Letsel aan de n. peroneus communis wordt gezien bij posterolateraal knieletsel.

Ligamentair letsel

Posterolateraal complex letsel kan gezien worden samen met ligamentair letsel (PCL) dat pijn veroorzaakt.

Meniscaal letsel

Een mediale meniscusscheur kan een klappend gevoel in de knie veroorzaken en presenteert zich zelden als posteriore kniepijn. Een scheur in het achterste deel van de meniscus kan ook pijn achter de knie veroorzaken, vooral bij het strekken van de knie, vooral na een tijdje zitten of hurken, omdat het gescheurde deel van de meniscus vast kan komen te zitten in het gewricht.

Botletsel

Botpijn kan zelden posterieure kniepijn veroorzaken.

Botpathologieën zijn onder andere degeneratieve botaandoeningen, tibiale stressfracturen, en bottumoren. Bottumoren zijn een zeldzame oorzaak van pijn die moeilijk te diagnosticeren kan zijn. Naast benige tumoren van de knie kunnen ook andere tumoren kniepijn veroorzaken. Deze tumoren zijn osteochondromen, osteosarcomen, chondroblastomen, endochondromen, synoviale chondromatose, en gepigmenteerde villonodulaire synovitis. Onlangs is een angiomyomateus hamartoom beschreven als oorzaak van posterieure kniepijn. Dit angiomyomateuze hamartoom bevond zich in een enkele popliteale lymfeklier die posterieure kniepijn veroorzaakte.

Kniecysten en slijmbeursletsel

Letsel aan slijmbeurzen is meestal het gevolg van repetitieve bewegingen en zal pijn en gevoeligheid uitlokken. Cystische letsels van de knie kunnen worden veroorzaakt door een diverse groep entiteiten van goedaardige etiologieën tot complicaties van artritis, infectie, en maligniteit. De klassieke cystische laesie die posterieure kniepijn veroorzaakt is de Baker’s (of popliteale) cyste. Een Bakerse cyste wordt veroorzaakt door een herniatie van het synoviale membraan door het kapsel achteraan of door een ontsnapping van vloeistof door een anatomische slijmbeurs naast de semimembranosus of gastrocnemius. Vloeistof sijpelt naar de popliteale slijmbeurs, gelegen aan de achterkant van de knie, waardoor deze opzwelt. Het voelt vaak aan als een samengedrukte sinaasappel. Een Bakers Cyst veroorzaakt meestal pijn achter de knie bij het buigen van de knie omdat de slijmbeurs wordt samengedrukt.

Andere neurologische en vasculaire letsels

Hieronder vallen het beknellingssyndroom van de popliteale slagader, aneurysma’s en diepe veneuze trombose (DVT).

Er is minimale literatuur beschikbaar over neurologische oorzaken van posterieure kniepijn, aangezien er weinig casusrapporten, gerandomiseerde controletrials of meta-analyses zijn die de neurologische oorzaken van posterieure kniepijn bespreken. Echter, referred pain is geïmpliceerd als een oorzaak van posterior kniepijn. Het patellofemorale gewricht en de lumbale wervelkolom kunnen beide pijn doorverwijzen naar de knie achteraan. Pijn kan ook veroorzaakt worden door beknelling van zenuwen in de popliteale fossa.

Clinische presentatie/Karakteristieken

Semimembranosus tendinopathie (SMT)
Dit is een weinig voorkomende oorzaak van chronische posteromediale kniepijn die vaker voorkomt bij oudere patiënten. Het kan ondergediagnosticeerd of onvoldoende behandeld worden door een gebrek aan begrip van de aandoening. Maar een tijdige diagnose kan leiden tot effectieve behandelingen.
Hoewel tendinopathie kan optreden in elk van de hamstringspezen, is de semimembranosuspees het meest aangetast. Het kan voorkomen als een primair verschijnsel bij duursporters of als een secundaire, overbelaste, compensatoire aandoening van een primaire knieafwijking, zoals patellofemorale aandoeningen.
SMT presenteert zich meestal als een pijnlijke pijn gelokaliseerd in de postomediale knie met gevoeligheid bij palpatie inferior aan het gewricht. De pijn is ernstig in acute vorm, maar de symptomen nemen toe bij activiteiten waarbij de hamstring veel wordt geactiveerd: rennen, fietsen, traplopen, klimmen, of plotselinge diepe kniebuiging.
– Hamstring verrekking (HSS)
Karakteristieken van de hamstring verrekking.
De belangrijkste symptomen zijn, een plotselinge scherpe pijn tijdens sportactiviteiten, het kan ook worden omschreven als een scheurende indruk, en benauwdheid, zwakte en verminderde bewegingsuitslag.

Diagnostische procedures

Behandeling/ingrepen

Behandeling door middel van medicamenteuze therapie
SMT
– Injectie(s) van 3 mL 2% lidocaïne en 10 mg triamcinolon op de aanhechtingsplaats kunnen effectief zijn bij het verlichten van de klachten.
– Operatie om de pees om te leggen en opnieuw aan te hechten is zelden nodig, maar kan effectief zijn.

Fysiotherapeutische behandeling

– ¬SMT (Bewijsniveau: 5)
In meer dan 90% van de gevallen geneest deze aandoening zonder verdere interventie.

1. De initiële conservatieve behandeling bestaat uit relatieve rust, ijs, pijnstillende modaliteiten, een korte kuur NSAID’s, en fysiotherapie met onder andere hamstringversterkende en rekoefeningen.

2. SMT kan baat hebben bij een goede pasvorm van de schoen om overpronatie of een mediale hakverhoging bij patiënten met genu valgum te voorkomen. Een goede schoenpasvorm zijn stabiele hardloopschoenen en schoenen met motion control technologie, deze geven extra steun waardoor de enkel niet extreem naar binnen kan rollen. Het dragen van deze schoenen is nog belangrijker als je overgewicht hebt. De belangrijkste stabiliteitskenmerken zijn de mediale paal, de gemanipuleerde hiel en de kunststof schacht onder de voetholte. (Bewijsniveau:5)

Bijv. : Nike Zoom Structure Triax 15

Hamstring verrekking – RICE-methode: rust, ijs, compressie en elevatie om het herstel te bespoedigen. Na de acute stadia kan warmte worden gebruikt, zoals hot packs, whirlpool of verwarming vóór de rekoefeningen. Alle activiteiten moeten worden gevolgd door een ijsbehandeling om de ontsteking en het ongemak te verminderen.

-De eerste fase (niveau van bewijs:5): de sporter begint pijnvrij met submaximale isometrische versterking onder meerdere hoeken.

Oefening: De atleet voltooit een set isometrische contracties bij 30°, 60°, en 90° knieflexie door het geblesseerde been op het andere been te plaatsen en de verrekte hamstring aan te spannen. De hamstring mag op dit moment niet in een pijnlijk bereik worden gestrekt, maar de beschikbare ROM van heup en knie moet worden gehandhaafd. Beweging is ook goed voor het uitlijnen van vezels en het verhogen van de sterkte van de laterale aanhechting van vezels, die de beschadigde vezels beschermt tegen stompscheiding. De doelen van deze fase zijn het normaliseren van het looppatroon en het verkrijgen van knieflexiekracht van meer dan 50% van de niet beschadigde lengte bij handmatige spiertesten bij 90 graden knieflexie.

-Isometrische knieflexie in zittende positie. Merk op dat dit onder verschillende hoeken moet worden uitgevoerd.

– De tweede fase (niveau van bewijs:5): De sporter herwint geleidelijk kracht in de gehele ROM en verbetert de neuromusculaire controle van de heupen en het bekken ter voorbereiding op sportspecifieke bewegingen. Verlenging van het eindbereik moet worden vermeden als dit in deze fase pijnlijk is.

Oefeningen: Excentrische training kan worden bereikt met behulp van een isokinetische dynamometer indien beschikbaar en het uitvoeren van oefeningen zoals straight leg deadlift, single leg windmills en de Nordic hamstring oefening.

(Excentrisch) Windmolens met één been

De patiënt staat met het niet-blessureerde been op een stoel of een vast oppervlak en reikt in een diagonaal vlak naar beneden, terwijl het standbeen recht wordt gehouden en de lumbale lordose wordt gehandhaafd.
De oefening kan worden uitgevoerd zonder (eerste) gewichten en vordert door het gebruik van handgewichten of kettlebells, zoals afgebeeld.

Nordic hamstring oefening

Het uitvoeren van de Nordic hamstring oefening gebeurt door de clinicus die de voeten van de patiënt vasthoudt, terwijl deze in hoge knieën zit. De patiënt valt langzaam voorover met behoud van een neutrale heuphouding totdat hij of zij de afdaling niet meer kan controleren en duwt dan met de bovenste extremiteiten terug in de uitgangspositie.

U kunt de Nordic hamstrings oefening met elastische hulp uitvoeren, wat betekent dat u de helper/clinicus kunt vervangen door elastische hulp die aan de muur is bevestigd.”

Aan het einde van deze fase moet de atleet volledige kracht hebben bij handmatige spiertesten (5/5) of binnen 20% van het niet-gewonde been zijn in het bereik van nul tot 90° gemeten met een hand- of isokinetische dynamometer om door te gaan naar de volgende fase. De atleet moet ook in staat zijn om zowel voorwaarts als achterwaarts te joggen zonder pijn op een matige snelheid op dit punt.

– De derde fase (Bewijsniveau:5): De nadruk ligt op functionele bewegingen en excentrische versterking in verlengde toestand. Er kan worden begonnen met plyometrische en sportspecifieke training en met geavanceerde evenwichtsoefeningen. Alternatieve excentrische training in verlengde toestand kan ook worden bereikt zonder dynamometer door de betrokken dij op de borst van de proefpersoon te houden terwijl een kracht van buitenaf wordt weerstaan met een elastische weerstand zoals een thera-band, kabelkolom of handweerstand.

Verlengde excentrische training op de Biodex.

Met behulp van een opstelling kan de Biodex zo worden aangepast dat de patiënt in heupflexie is en vervolgens de knie passief strekt en buigt tot het eindbereik van de beweging. De patiënt weerstaat de passieve beweging wanneer de knie wordt gestrekt.

Verlengde excentrische training aan een kabelzuil.

Deze oefening kan worden uitgevoerd door de patiënt op de rug te laten liggen en de knie strak tegen de borst te laten drukken terwijl hij of zij aan een kabelzuil of elastische weerstand is vastgemaakt. De patiënt gebruikt dan zijn of haar armen om de knie in flexie te trekken en geeft dan langzaam excentrische weerstand aan de kabel of elastische band terwijl deze de knie in extensie trekt. At the completion of this stage, the athlete should have full strength throughout the range of motion and should be able to confidently perform all sport-related tasks without limitation.

Differential Diagnosis

Posterior knee pain can be caused by a number of conditions:

• Semimembranosus tendinopathy
• Biceps femoris tendinopathy
• Hamstrings strain
• Calf strain
• M. popliteus strain
• M. popliteus tendinitis
• Posterior cruciate ligament injury
• PLC: Posterolateral corner/ posterior complex
• Knee Bursitis
• Common peroneal nerve injury
• Baker Bursitis
• popliteal artery entrapment syndrome, aneurysms
• Deep venous thrombosis (DVT)

Posterior knee pain can also be referred pain, such as from ☃☃intra-articular hip pathology, lumbar facet arthropathy, sacroiliac joint dysfunction, and sacral radiculopathy. Or it can be caused by peripheral neurological injury and entrapment of nerves in the popliteal fossa.