Het diagnosticeren van longontsteking kan moeilijk zijn omdat longontsteking een infectie van de longen is door een reeks pathogenen met uiteenlopende klinische, biologische marker- en beeldvormingsmanifestaties. Dit is in het bijzonder het geval voor postoperatieve pneumonie met zowel onder- als over-diagnose afhankelijk van de diagnostische criteria. De groep “Standardized Endpoints in Perioperative Medicine” heeft de definitie van longontsteking van de Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention (CDC) aanbevolen (tabel 1), althans voor onderzoeksdoeleinden.2 Dit betekent echter niet dat andere diagnostische criteria onjuist zijn. Bovendien is de lijst van alternatieve diagnoses voor acute pneumonie lang en omvat: longoedeem, aspiratiepneumonitis, longembolie, exacerbatie van chronisch obstructieve longziekte (COPD); en atelectase. Afgezien van de moeilijkheid om longontsteking nauwkeurig te diagnosticeren, verklaren deze overlappende diagnoses derhalve ten dele de verschillende longontstekingspercentages in verschillende studies en de onenigheid tussen deskundigen.
In de begeleidende voorspellingsstudie, getiteld ‘Development of a prediction model for postoperative pneumonia’,3 hebben Russotto et al. een pragmatische definitie van longontsteking, de noodzaak van behandeling met antibiotica voor een luchtweginfectie en ten minste een van de volgende criteria: nieuw of veranderd sputum; nieuwe of veranderde longopaciteiten op een klinisch geïndiceerde thoraxradiografie; temperatuur hoger dan 38,3 °C; en leukocytenaantal hoger dan 12 × 109 l-1. Hoewel dit verschilt van de striktere CDC-definitie is er waarschijnlijk sprake van een aanzienlijke overlapping. Verder vonden Russotto et al. een longontsteking van 2,4%, wat vergelijkbaar is met eerdere onderzoeken met gemengde chirurgische populaties: 1,5 en 1,8%.4,5 Echter, Russotto et al. vond longontsteking gediagnosticeerd op mediane tijd van 1 dag na de operatie, terwijl andere studies eerst postoperatieve longontsteking later geregistreerd.6 Deze verschillen kunnen het gevolg zijn van verschillende definities van pneumonie, verband houden met andere inclusiecriteria (electieve en niet-electieve patiënten), verschillende benaderingen van gegevensverzameling, verschillende casemixen met meer patiënten met preoperatieve pneumonie die onmiddellijk postoperatief werden geïdentificeerd of meer patiënten met intraoperatieve aspiratie.
Vroeger werden verschillende patiëntgerelateerde risicofactoren voor postoperatieve pneumonie geïdentificeerd: oudere leeftijd; slechte voedingsstatus en preoperatief gewichtsverlies; reeds bestaande dysfagie en slikproblemen als gevolg van neurocognitieve of neuromusculaire aandoeningen; reeds bestaande comorbiditeiten, meestal gemeten met de ASA fysieke status; immunosuppressie met inbegrip van diabetes mellitus of chronisch alcoholmisbruik; pulmonale disfunctie met een lage reeds bestaande zuurstofverzadiging in verband met COPD; reeds bestaande pneumonie; respiratoire spieratrofie en / of roken geschiedenis. Frailty kan verschillende van deze factoren toevoegen of vervangen, maar net als bij pneumonie zelf zijn er momenteel geen universeel aanvaarde diagnostische criteria voor frailty.7
Andere eerdere associaties met postoperatieve pneumonie omvatten algehele anesthesie zonder epiduraal, neuromusculaire blokkerende middelen, hyperoxie, naso-gastrische slangen, vlakke positionering met verhoogd aspiratierisico van maaginhoud, vochttoediening, zuuronderdrukkende medicatie en sedatie.
Russotto et al. identificeerden vijf variabelen die onafhankelijk geassocieerd zijn met postoperatieve pneumonie. Drie bekende preoperatieve voorspellers: functionele status, gedeeltelijk/geheel afhankelijk , lagere preoperatieve SpO2-waarden bij het inademen van kamerlucht (OR 1,20) en open chirurgie in de bovenbuik (OR 4,0). Zij vonden ook twee intra-operatieve risicofactoren: colloïde vloeistoftherapie (OR 3,0); en bloedtransfusie (OR 2,2). Associatie tussen postoperatieve pneumonie, operatieve locatie, functionele status en transfusie zijn ook consistent met eerdere bevindingen.8-10
Russotto et al. stellen twee modificeerbare voorspellers van pneumonie voor: bloedtransfusie en colloïden. We kunnen op dit moment echter niet aannemen dat wijziging van deze factoren de uitkomsten zal verbeteren. Transfusie en colloïden kunnen risicomarkers zijn in plaats van oorzaken van longontsteking.
Mogelijke mechanismen voor een associatie tussen transfusie en longontsteking zijn het bloedverlies (d.w.z. shock) of de transfusie.5,11 Transfusies kunnen geassocieerd worden met longontsteking mogelijk via transfusie-gerelateerde immuunmodulatie, of transfusie-geassocieerde cardiale overbelasting of transfusie-geassocieerde acute longschade.12 Daarom kunnen, afgaande op de waarschijnlijkheid, maatregelen worden overwogen om transfusies te verminderen, waaronder patiëntspecifieke transfusietriggers, behandeling van anemie vóór de operatie, aangepast gebruik van peri-operatieve anticoagulantia en antiplateletmedicijnen, minimaal invasieve chirurgie, en gebruik van tranexaminezuur. Dit geldt met name voor patiënten die electieve chirurgie ondergaan, waarbij er vaak sprake is van ongewenste praktijkvariatie in de transfusiegeneeskunde. De bevinding dat intra-operatieve colloïden geassocieerd zijn met postoperatieve pneumonie komt overeen met een observationele studie over postoperatieve pulmonale complicaties na niet-cardiothoracale chirurgie.5 De biologische basis voor deze bevinding is niet duidelijk, maar kan verband houden met vloeistofoverbelasting met secundaire geïnfecteerde atelectase; of dat de colloïdbehoefte een marker is van de shockernst. Veel regelgevende instanties, waaronder die in Europa, de Verenigde Staten en Australië, hebben echter een beperkt gebruik van zetmeelcolloïden aanbevolen, met name bij ziekere patiënten en patiënten met sepsis. Daarom is in veel landen het gebruik van deze potentieel modificeerbare risicofactor waarschijnlijk al gerealiseerd. De rol van albumine als potentiële risico- of beschermende factor voor longontsteking moet echter worden opgehelderd, omdat bij ernstige sepsis (vaak secundair aan longontsteking) de tijd tot hemodynamische stabilisatie korter was met albumine.13
De gegevens van Russotto et al. werden verzameld in 2011; we kunnen niet uitsluiten dat veranderingen in chirurgische en anesthesietechnieken in de afgelopen jaren het voorgestelde voorspellingsmodel veranderen. Voordat het voorgestelde voorspellingsmodel op grote schaal in de klinische praktijk wordt geïmplementeerd, is een externe validatie met recentere gegevens en recentere operatietechnieken gerechtvaardigd.
Erg vroege detectie en adequate behandeling van belangrijke postoperatieve adverse events, zoals pneumonie, zijn het primaire doel van redding en een centraal onderdeel van klinisch effectieve en kosteneffectieve peri-operatieve geneeskunde. Hoewel de diagnose van pneumonie gebaseerd is op klinische, microbiologische en radiologische criteria, zijn in de postoperatieve periode enkele klassieke criteria voor pneumonie, zoals koorts, leukocytose en verslechtering van de gasuitwisseling, vaak aanwezig zonder pneumonie. Bij de meeste patiënten bij wie pneumonie wordt vermoed, wordt met empirische antibiotica begonnen voordat alle CDC-criteria beschikbaar zijn, omdat uitstel van geschikte antibiotica een risicofactor is voor mortaliteit bij in het ziekenhuis opgelopen pneumonie. Een onopgeloste kwestie is de toevoeging van prednison bij postoperatieve pneumonie, maar kan worden overwogen als de pneumonie vroeg na de operatie optreedt en een community-acquired pneumonie waarschijnlijk is.14
Samenvattend, wat zijn onze suggesties voor de praktijk en implementatieonderzoek? De eerste is om ons klinisch risico denken aan te passen in de communicatie met clinici, patiënten en families; inclusief het vragen naar de waarde van de geplande operatie. De tweede is het identificeren van mogelijke preventieve strategieën voor patiënten met een hoger risico die baat kunnen hebben. Voor electieve patiënten zou een preoperatieve ambulante revalidatie (prehabilitatie) kunnen worden gestart met interventies zoals behandeling van bloedarmoede, eiwitrijke voeding, een programma om te stoppen met roken en algemene fysieke training. Bewijs voor deze aanpak is een recente gerandomiseerde gecontroleerde trial die een afname van postoperatieve longontsteking aantoonde met gerichte preoperatieve lessen van fysiotherapeuten.15 Een andere optie zou zijn om de ernst van de risicofactoren te verminderen. Zonder voldoende klinisch onderzoek kunnen we echter niet inschatten wat het effect is van het omkeren of vermijden van risicofactoren op het resultaat van een postoperatieve longontsteking. Er is bijvoorbeeld geen definitief bewijs dat functionele afhankelijkheid kan worden verminderd, maar er lopen verschillende studies naar preoperatieve prevalidatie voor oudere kwetsbare patiënten die deze vraag kunnen beantwoorden. Ten derde, overweeg het vermijden van intra-operatieve colloïden en transfusies. Ten vierde, pas postoperatieve trajecten aan om vroege detectie van longontsteking en adequate behandeling (rescue) te verbeteren, met inbegrip van geplande postoperatieve intermediate care of high-dependency units.
Russotto et al. hebben ons misschien geholpen beter te voorspellen wie meer kans heeft om postoperatieve longontsteking te krijgen. Indien extern gevalideerd, zullen gecontroleerde implementatie onderzoeksprogramma’s met zeer gemotiveerde zorgverleners gerechtvaardigd zijn met de bedoeling om het percentage postoperatieve pneumonie, een belangrijke complicatie, te controleren en te verminderen.