Q&a: Prikkelbare baarmoeder – O&G Magazine

Q&a probeert evenwichtige antwoorden te geven op die kronkelige maar veel voorkomende vragen in de verloskunde en gynaecologie voor het bredere lezerspubliek van O&G Magazine, waaronder gediplomeerden, stagiaires, geneeskundestudenten en andere gezondheidswerkers.

Q

‘Een primigravide vrouw met een zwangerschapsduur van 32 weken komt naar de verloskamer met pijnlijke regelmatige weeën. Ze heeft zich twee keer eerder met dezelfde klacht gemeld en elke keer werd vastgesteld dat ze een gesloten, niet-uitscheidende baarmoederhals had, een normaal CTG en ze werd na 24 uur observatie naar huis ontslagen. Bij haar eerste bezoek met 28 weken kreeg zij twee doses betamethason. Hoe moet haar zwangerschap worden beheerd?’

a Dreigende vroeggeboorte (TPL) is een ernstige complicatie van de zwangerschap en moet worden behandeld volgens de richtlijnen voor de beste praktijken.1 Terwijl sommige vrouwen die last hebben van vroegtijdige weeën zich spontaan zullen oplossen, zullen sommige vrouwen gedurende de rest van hun zwangerschap pijnlijke weeën blijven houden, zonder veranderingen in de baarmoederhals. De behandeling van de ‘prikkelbare baarmoeder’ vormt een dilemma voor clinici.

Elke vrouw die zich presenteert met pijnlijke regelmatige weeën moet adequate analgesie worden aangeboden en beoordeeld worden op een op handen zijnde bevalling. De fysieke beoordeling van de moeder, met inbegrip van palpatie van de buik en beoordeling van de baarmoederhals door middel van een speculumonderzoek, vaginaal onderzoek of een transvaginale echoscopie naar de lengte van de baarmoederhals (TVCL)2 moet worden uitgevoerd, evenals tests zoals detectie van foetaal fibronectine (fFN) om de waarschijnlijkheid van een bevalling vast te stellen.3,4 Afhankelijk van de zwangerschapsduur en de plaatselijke richtlijnen voor voorzieningen kan het passend zijn om tocolyse en toediening van steroïden te overwegen. Een aantal vrouwen zal geen van de kenmerken van bevalling vertonen en de diagnose prikkelbare baarmoeder kan worden overwogen.

Irritabele baarmoederactiviteit kan in elk stadium van een zwangerschap beginnen en de gehele zwangerschap aanhouden of slechts van voorbijgaande aard zijn. Ontstekingsaandoeningen, zoals subklinische chorioamnionitis, infecties van de bovenste geslachtsorganen en infecties van de urinewegen of pyelonefritis, kunnen gepaard gaan met prikkelbare weeën.5,6 Ook gastro-intestinale problemen, zoals gastro-enteritis met braken en diarree of zelfs significante constipatie, kunnen de oorzaak zijn van baarmoederirritatie. Bij de beoordeling moet worden gezocht naar ontstekingsoorzaken en moeten genitale en cervixkweken worden afgenomen. Andere oorzaken van baarmoederirritatie zijn subchorionale placentale bloedingen. Echoscopie van de groei en het welzijn van de foetus en onderzoek van de placenta op aanwijzingen voor verborgen bloedingen kunnen worden uitgevoerd in combinatie met de beoordeling van de TVCL.

Identificatie en, waar mogelijk, behandeling van onderliggende oorzaken van uterusprikkelbaarheid kunnen een volledige oplossing mogelijk maken. Opname op de prenatale afdeling voor voortdurende observatie en beoordeling is vaak gerechtvaardigd. Soms kunnen weeën die in verband worden gebracht met TPL of prikkelbaarheid van de baarmoeder het gevolg zijn van pseudo-arbeid, een slecht begrepen variant van conversiestoornis, die vaak gepaard gaat met angst en emotionele stoornissen.7

Bij vrouwen met aanhoudende prikkelbaarheid van de baarmoeder zonder duidelijke oorzaak kan de prenatale zorg gewoonlijk op de normale wijze worden voortgezet. Onderhoudstolcolyse wordt niet aanbevolen bij baarmoederirritatie.8,9,10,11,12 Niet alleen hebben studies aangetoond dat deze middelen van twijfelachtige waarde zijn voor de verlenging van de zwangerschap, maar er wordt ook gesuggereerd dat vrouwen met baarmoederirritatie resistentie kunnen vertonen tegen veelgebruikte tocolytica.13 Vaginaal progesteron kan een rol spelen bij de verlenging van de zwangerschap tot 34 weken.14,15,16,17 Verdere analyse is nog nodig om te bepalen of verbetering van de neonatale uitkomsten deze interventie voor vrouwen met een geïrriteerde baarmoeder rechtvaardigt.

Ergerriteerdheid van de baarmoeder wordt in verband gebracht met een hoger percentage vroeggeboorten dan in de algemene bevolking (hoewel lager dan bij vrouwen met andere risicofactoren voor vroeggeboorte).13 Het is mogelijk dat een vrouw met aanhoudende prikkelbare baarmoedercontracties vroeggeboorte ontwikkelt, maar dit pas ’te laat’ herkent. De vraag voor clinici is dus hoe zij deze risico’s kunnen beperken.

Het toedienen van corticosteroïden voor de rijping van de foetale longen is een routineonderdeel van de behandeling van premature bevalling. Aangetoond is dat een eenmalige kuur met corticosteroïden die na 27 weken wordt toegediend even doeltreffend is als meerdere ‘rescue’-doses.18 Voorgesteld zou kunnen worden om alle vrouwen die zich presenteren met weeën na 27 weken zwangerschap bij de eerste presentatie corticosteroïden te geven, ongeacht de cervicale beoordeling of de waarschijnlijkheid van een op handen zijnde bevalling, om een optimale foetale longvolgroeidheid te garanderen.

Voor 37 weken zwangerschap geboren baby’s lopen een verhoogd risico op groep B streptokokkeninfectie en vrouwen met een premature bevalling moeten antibiotische profylaxe krijgen.1,19 Antibiotica moeten ten minste uren vóór de bevalling worden toegediend om het volledige beschermende effect te hebben. De sleutel tot het beheer blijft zorgvuldig toezicht.

Veel vrouwen zullen zichzelf voor beoordeling aanmelden omdat ze zich zorgen maken over de veranderende aard van hun ‘gewone’ baarmoederirritatie, vermoedelijk gescheurde vliezen, bloedingen of veranderde foetale bewegingspatronen. Bij vrouwen met andere risicofactoren voor premature bevalling kan een regelmatige meting van de TVCL nodig zijn en kan een herhaalde fFN-beoordeling gerechtvaardigd zijn.

Onze primigravida heeft vrijwel zeker last van een geïrriteerde uterus. Ze kreeg corticosteroïden bij haar eerste opname met 28 weken, en er zijn aanwijzingen dat haar baby geen baat zal hebben bij verdere doses. De behandeling bij deze presentatie moet bestaan uit analgesie en routineonderzoek, inclusief CTG-monitoring. Ze moet een baarmoederhalsonderzoek ondergaan met uitstrijkjes voor fFN, vaginale en endocervicale culturen. De ontsluiting van de baarmoeder moet worden gecontroleerd en de urine moet worden geanalyseerd.

Als wordt vastgesteld dat ze aan het bevallen is, zal ze antibiotica nodig hebben en mogelijk naar een geschikte instelling worden overgebracht. Als de beoordeling niet wijst op een op handen zijnde bevalling, moet een echografie worden gemaakt, inclusief TVCL. Opname op de prenatale afdeling kan aangewezen zijn en alle mogelijke onderliggende oorzaken van de baarmoederirritatie moeten worden opgespoord en behandeld.

Bij haar verdere prenatale verzorging moet de baarmoederactiviteit zorgvuldig worden geëvalueerd en moeten de oorzaken van de baarmoederirritatie verder worden onderzocht. Er is geen indicatie voor profylactische tocolyse; vaginaal progesteron kan echter nuttig zijn. Bij de behandeling moet ook worden gekeken naar eventuele psychosociale factoren, en moet de vrouw gerustgesteld worden dat haar zorgen serieus worden genomen.

Het is bemoedigend dat veel vrouwen met deze presentatie hun zwangerschap uitdragen en zonder complicaties bevallen.