Rechter ventrikel infarct

Rechter ventrikel myocard infarct

I. Wat elke arts moet weten.

Bij de benadering van patiënten met acuut rechterhartfalen of acuut-on-chronisch rechterhartfalen is het belangrijk om de diagnose rechterventrikelinfarct in overweging te nemen. Deze diagnose moet ook worden overwogen bij patiënten die zich presenteren met een myocardinfarct, met name inferieure myocardinfarcten.

Klassiek presenteren patiënten met een rechterventrikelinfarct zich met hypotensie en tekenen van verhoogde rechterhartdruk, namelijk verhoogde veneuze jugulaire pulsaties. De presentatie kan echter variëren, afhankelijk van factoren zoals de mate van begeleidende linkerventrikeldisfunctie en de volumestatus van de patiënt. Om de diagnose vast te stellen, moeten artsen rechts precordiale elektrocardiografische afleidingen en cardiale biomarkers vragen, en ook overwegen om een echocardiogram te laten maken.

In een vroeg stadium moeten artsen rekening houden met de hemodynamische implicaties van een rechterventrikelinfarct. Een gezonde rechterventrikel pompt hetzelfde hartminuutvolume als de linkerventrikel, maar hij pompt tegen de lage weerstand van de pulmonale vasculatuur in. Daarom heeft hij minder spiermassa en is hij geschikt voor veel minder cardiale arbeid. In het geval van een rechterventrikelinfarct kan de rechterventrikel zowel diastolisch als systolisch disfunctioneren, wat leidt tot verminderde vulling en verminderde contractiliteit.

Dit resulteert in een afhankelijkheid van een verhoogd volume/voorbelasting om het slagvolume te handhaven bij een verminderde ejectiefractie. Daarom kan een verzwakte rechterventrikel een uitbreiding van het circulerende plasmavolume vereisen om de voorspanning op peil te houden, terwijl therapieën die de voorspanning verminderen, zoals nitroglycerine, schadelijke effecten kunnen hebben op de systemische bloeddruk.

II. Diagnostische bevestiging: Weet u zeker dat uw patiënt een rechterventrikelinfarct heeft?

De diagnose rechterventrikelinfarct wordt gesteld aan de hand van lichamelijk onderzoek, gebruik van cardiale biomarkers om myocardinfarct vast te stellen, elektrocardiografische bevindingen en cardiale beeldvorming.

A. Voorgeschiedenis Deel I: Patroonherkenning:

De oorspronkelijke beschrijving van een rechterventrikelinfarct omvatte de trias van hypotensie, heldere longvelden en verhoogde veneuze jugulaire pulsaties. Echter, afhankelijk van de aanwezigheid van een naastliggend linker ventrikel infarct, kunnen patiënten zich ook presenteren met tekenen van linker hartfalen. Een andere typische presentatie zou een patiënt zijn met symptomen van myocardischemie die een duidelijke hypotensie ontwikkelt na toediening van nitrogylcerine of morfine.

B. Voorgeschiedenis Deel 2: Prevalentie:

Afhankelijk van de gehanteerde definitie en onderzoeksmethoden is de gerapporteerde incidentie variabel. Rechter ventrikel infarcten worden het meest gezien bij inferieure myocardiale infarcten en kunnen tot 50% van de inferieure myocardiale infarcten compliceren. Rechterventrikelinfarcten worden slechts bij ongeveer 10% van de voorste myocardinfarcten gezien. Geïsoleerde rechterventrikelinfarcten zijn zeldzaam en maken minder dan 3% uit van alle myocardinfarcten.

Deze cijfers kunnen worden verklaard door te kijken naar de typische bloedtoevoer naar de rechterventrikel. De rechter kransslagader levert bloed aan het grootste deel van de rechter hartkamer, inclusief de laterale wand, en gaat bij de meeste patiënten ook verder met de bloedtoevoer naar de achterste en binnenste aspecten van de linker hartkamer. Een proximale occlusie van de rechter kransslagader zou derhalve de bloedstroom naar zowel de rechter ventrikel als de inferieure linker ventrikel belemmeren. Een geïsoleerd rechter ventrikel infarct zou ziekte van specifieke takken van de rechter coronaire slagader of een niet-dominante rechter coronaire slagader vereisen.

De linker coronaire slagader en zijn takken leveren veel minder bloedstroom aan de rechter ventrikel. Een dominante linker circumflex slagader kan de rechter ventrikel van bloed voorzien, maar een afsluiting van een dergelijk vat zou ook de bloedstroom naar de inferieure linker ventrikel belemmeren. Vertakkingen van de linker anterior descending arterie kunnen ook bloed toevoeren aan aspecten van de rechter ventrikel voorwand. Derhalve kunnen occlusie van de linker anterior descending arterie en anterieure linkerventrikelinfarcten worden gecompliceerd door geassocieerde betrokkenheid van de rechterventrikel.

C. Anamnese Deel 3: concurrerende diagnosen die een rechtshartinfarct kunnen imiteren.

Andere te overwegen diagnosen bij patiënten met acuut rechterhartfalen zijn acute longembolie, pulmonale hypertensie, pericardaandoeningen zoals tamponade of constrictieve pericarditis, primaire klepaandoeningen zoals endocarditis van de tricuspidalisklep, en rechterhartfalen door een linkerhartaandoening.

D. Bevindingen bij lichamelijk onderzoek.

Vervindingen bij lichamelijk onderzoek zijn een belangrijke aanwijzing voor de diagnose van een rechterventrikelinfarct. Vergeet niet dat de klassieke beschrijving van een patiënt met een rechterventrikelinfarct hypotensie en heldere longvelden omvat. Verhoogde halsaders kunnen ook nuttig zijn en deze aspecten van het lichamelijk onderzoek moeten worden geëvalueerd. Het is vooral belangrijk om een specifiek onderzoek van de halsaders uit te voeren.

Bij een acute presentatie is het ongebruikelijk om andere bevindingen van ernstig rechterhartfalen te zien, zoals perifeer oedeem, ascites of leververgroting. Een andere gevoelige onderzoeksbevinding is het Kussmaul-teken, een verhoogde vulling van de halsaderen tijdens inspiratie. Deze onderzoeksbevinding, die vaak in verband wordt gebracht met constrictieve pericarditis, is een gevolg van een verminderde vulling van een stijve, ischemische rechterhartkamer. Andere opmerkelijke onderzoeksbevindingen beschreven in de setting van een rechter ventrikel infarct zijn rechtszijdige galop bij hart auscultatie, pulsusparadoxus, en het geruis van tricuspidalis regurgitatie als er papillaire spier disfunctie is of duidelijke dilatatie van de rechter ventrikel.

E. Welke diagnostische tests moeten worden uitgevoerd?

De meest informatieve diagnostische tests ter evaluatie van een rechterventrikelinfarct zijn een elektrocardiogram (met zowel de standaard 12 afleidingen als rechtszijdige precordiale afleidingen), cardiale biomarkers en een transthoracaal echocardiogram. Andere beeldvormende onderzoeken, zoals beeldvorming met magnetische resonantie van het hart, kunnen aanwijzingen geven voor de diagnose, maar zijn in de routinezorg niet noodzakelijk. Eén andere diagnostische test verdient speciale vermelding: invasieve hemodynamische metingen met een pulmonale arteriekatheter. De typische hemodynamische patronen van rechterventrikelinfarcten zijn goed beschreven, maar vallen buiten het bestek van dit hoofdstuk. Het is echter belangrijk op te merken dat deze metingen zelden nodig zijn om de initiële diagnose van een rechterventrikelinfarct te stellen, maar wel nuttig kunnen zijn bij het sturen van de therapie bij geselecteerde patiënten.

Gezien het belang van het elektrocardiogram voor de diagnose van een rechterventrikelinfarct, verdient deze diagnostische test speciale commentaar. De huidige ACC/AHA-richtlijnen voor patiënten met myocardinfarct met ST-elevatie (STEMI) bevelen elektrocardiografische afleidingen aan de rechterzijde aan bij alle patiënten met een inferieure STEMI (aanbeveling klasse I, niveau van bewijs B). Het verkrijgen van rechter precordiale elektrocardiografische afleidingen betekent het plaatsen van 4 extra afleidingen op de rechterborst op een vergelijkbare manier als V3-V6 in het standaard 12-afleidingen elektrocardiogram. V2 wordt V1R, V1 wordt V2R, en de afleiding tegenover V3 wordt V3R, enzovoort.

De meest gevoelige elektrocardiografische bevinding bij een rechterventrikelinfarct is ST-segmentstijging in afleiding V4R. Het is echter belangrijk om te onthouden dat elektrocardiografische veranderingen van voorbijgaande aard kunnen zijn en dat niet alle patiënten met een rechterventrikelinfarct ST-segmentstijgingen op rechtszijdige precordiale afleidingen zullen hebben. Als de klinische verdenking op een rechterventrikelinfarct groot is en de rechter precordiale afleidingen geen ST-segmentstijgingen laten zien, moet een transthoracaal echocardiogram worden gemaakt.

Welke laboratoriumonderzoeken (indien van toepassing) moeten worden besteld om de diagnose te helpen stellen? Hoe moeten de resultaten worden geïnterpreteerd?

Zoals besproken in het hoofdstuk over acuut myocardinfarct, worden cardiale biomarkers gebruikt om infarct vast te stellen en te kwantificeren.

Welke beeldvormende onderzoeken (indien van toepassing) moeten worden aangevraagd om de diagnose te helpen stellen? Hoe moeten de resultaten worden geïnterpreteerd?

Een echocardiogram kan helpen onderscheid te maken tussen een rechterventrikelinfarct en andere oorzaken van hypotensie met tekenen van verhoogde vullingsdruk van het rechterhart, namelijk pericardiale tamponade.

F. Overmatig gebruikte of “verspilde” diagnostische tests in verband met deze diagnose.

N/A

III. Standaardbehandeling.

Het beheer van een rechterventrikelinfarct omvat de gebruikelijke zorg voor een acuut coronair syndroom, inclusief antiplateletmiddelen, anticoagulatie, statinetherapie en overweging van revascularisatie. De behandeling van een rechterventrikelinfarct omvat echter ook het anticiperen op complicaties, namelijk hypotensie, bradycarde aritmieën en andere atriale aritmieën.

A. Onmiddellijke behandeling.

Hypotensie is een veel voorkomend probleem bij patiënten met een rechterventrikelinfarct en er moet op worden geanticipeerd. Medicijnen die de voorspanning kunnen verminderen, moeten worden vermeden of met grote voorzichtigheid worden toegediend; daartoe behoren diuretica, nitraten, opioïden, ACE-remmers (angiotensine-converterend enzyme) en bètablokkers. Bij hypotensie moet een proef van 250-500 cc intraveneuze vloeistof worden toegediend en moet de patiënt worden gecontroleerd op een verandering in de bloeddruk.

Ook al zijn patiënten met een rechterventrikelinfarct afhankelijk van de voorspanning, het toedienen van extra circulerend volume is niet altijd gunstig. Zo kan een verwijde rechterventrikel een buiging van het interventriculaire septum in de linkerventrikel en/of een verhoogde intrapericardiale druk veroorzaken, die beide de linkerventriculaire cardiale output kunnen belemmeren. Ook kan, als er sprake is van een geassocieerde linkerventrikeldisfunctie, toediening van vocht leiden tot longoedeem.

Als de preload van de rechterventrikel is geoptimaliseerd en de patiënt nog steeds hypotensie heeft, zijn meer geavanceerde ingrepen nodig. Dit omvat het volgende: behandeling van aritmieën zoals hieronder beschreven, behandeling van gelijktijdige linkerventrikeldisfunctie, inotrope ondersteuning met middelen zoals dobutamine, en mechanische ondersteuning met hulpmiddelen zoals intra-aortale ballonpompen of ventriculaire hulpmiddelen.

Een andere reeks complicaties waarop moet worden geanticipeerd zijn aritmieën, met name atrioventriculaire blokkades en atriale fibrillatie. Naast de bloedtoevoer naar de rechterhartkamer levert de rechterhartkransslagader bij de meeste patiënten ook bloedtoevoer naar de AV-knoop en AV-knoop ischemie en atrioventriculaire blokkades van hoge graad komen vaak voor bij patiënten met een rechterhartkamerinfarct. Patiënten moeten worden gecontroleerd op bradycardie en hebben mogelijk tijdelijke pacing nodig om de hartslag op peil te houden.

Daarnaast kan de gestoorde rechterventrikel afhankelijk zijn van de atriale functie om de voorspanning te handhaven. Sinusknoopdisfunctie, volledige atrioventriculaire blokkade en atriale aritmieën zoals atriumfibrilleren kunnen allemaal de atrioventriculaire synchronie verstoren en ingrijpende gevolgen hebben voor de hemodynamica. Dubbele kamer pacing of herstel van het sinusritme kan noodzakelijk zijn om de cardiale output te behouden.

A. Overwegingen bij ontslag uit het ziekenhuis.

In noodplannen voor patiënten met een rechterventrikelinfarct moet worden besproken hoe om te gaan met hypotensie en aritmieën en moet worden vermeld welke medicijnen moeten worden vermeden.

F. Prognose en patiëntenvoorlichting.

Zelfs zonder revascularisatie kan de rechterventrikel vaak een goede hoeveelheid systolische functie herstellen in de maanden na een infarct. Als er geen sprake is van ernstige linkerventrikeldisfunctie, hebben de meeste patiënten met een rechterventrikelinfarct een gunstige prognose op lange termijn, hoewel uit sommige studies blijkt dat een rechterventrikelinfarct een onafhankelijke risicofactor is voor een verhoogde mortaliteit op lange termijn. Het is echter duidelijk dat bij patiënten met een inferieur myocardinfarct, betrokkenheid van de rechterventrikel een slechtere prognose op korte termijn voorspelt met een verhoogde sterfte in het ziekenhuis als gevolg van de hierboven besproken complicaties.