Sacrale Plexus Anatomie

De sacrale plexus wordt gevormd door de vereniging van de lumbosacrale stam (van de voorste rami van L4 en L5) en de voorste rami van de eerste, tweede, derde, en vierde sacrale zenuwen. De voorste rami van de bovenste 4 sacrale zenuwen komen het bekken binnen via de voorste sacrale foramina; de voorste rami van de vijfde sacrale zenuw komen binnen tussen het heiligbeen en het stuitbeen. (Zie de volgende afbeelding.)

Sacrale plexus, vooraanzicht.

De zenuwen die de sacrale plexus vormen komen samen in de richting van het onderste deel van het grote ischiasvoorgat en verenigen zich tot een afgeplatte band.

De band gaat in de eerste plaats verder als de nervus ischiadicus, die zich achter in het bovenbeen splitst in de nervus tibialis en de n. fibularis. Deze 2 zenuwen komen soms afzonderlijk uit de plexus voort, en in alle gevallen kan hun onafhankelijkheid door dissectie worden aangetoond.

De voorste rami van de eerste en tweede sacrale zenuwen zijn groot; de derde, vierde en vijfde nemen geleidelijk in grootte af. Elk ontvangt een grijze ramus communicans van het corresponderende ganglion van de sympathische stam. Vanuit de tweede, derde en vierde sacrale zenuwen wordt een bekkensplanchnische zenuw doorgegeven aan de plexus hypogastricus inferior. Dit zijn parasympathische vezels die de achterwand en de bekkenviscera bevoorraden.

De plexus sacralis ligt achter in het bekken tussen de m. piriformis en de fascia van het bekken. Ervoor liggen de inwendige iliacale slagader, de inwendige iliacale ader, de urineleider en het rectum. De superieure bilslagader en -ader lopen gewoonlijk tussen de lumbosacrale stam en de eerste sacrale zenuw, en de inferieure bilslagader en -ader lopen vaak tussen de tweede en derde sacrale zenuwen.

All the nerve roots entering the plexus split into anterior and posterior divisions, and the nerves arising from these are as follows (see the image below):

• Nerve to quadratus femoris and gemellus inferior: L4-S1

• Nerve to obturator internus and gemellus superior: L5-S2

• Nerve to piriformis: S1, S2

• Superior gluteal nerve: L4-S1

• Inferior gluteal nerve: L5-S2

• Posterior femoral cutaneous nerve: S1-S3

• Tibial nerve: L4-S3

• Common fibular (peroneal): L4-S2

  Sacral plexus innervation.

Nerve naar de quadratus femoris en gemellus inferior

De zenuw naar de quadratus femoris en gemellus inferior ontspringt uit de voorste divisies van de vierde en vijfde lumbale en eerste sacrale zenuwwortel. Zij verlaat het bekken via het grote ischiadische foramen, onder de piriformis, en loopt omlaag vóór de ischiaszenuw, de gemelli en de pees van de obturator internus, en komt dan binnen in de voorste oppervlakken van de spieren quadratus femoris en gemellus inferior. Deze zenuw geeft een articulaire tak aan het heupgewricht.

Nerve to the Obturator Internus and Gemellus Superior

De zenuw naar de obturator internus en gemellus superior ontspringt uit de voorste divisie van de vijfde lumbale en eerste en tweede sacrale zenuwwortels. Zij verlaat het bekken via het grote ischiadische foramen onder de piriformis en geeft de tak naar de gemellus superior af, waarbij zij het bovenste deel van het achterste oppervlak van deze spier binnendringt. Deze zenuw doorkruist vervolgens de wervelkolom van het zitbeen, komt het perineum binnen via het kleine ischiadicusforamen en doorboort het bekkenoppervlak van de m. obturator internus.

Nerve naar de piriformis

De zenuw naar de piriformis ontspringt aan de achterste divisies van de eerste en tweede sacrale zenuwwortels en komt binnen aan het voorste oppervlak van de spier.

Superieure en Inferieure Gluteale Zenuwen

De superieure gluteale zenuw ontspringt uit de achterste divisies van de vierde en vijfde lumbale en eerste sacrale zenuwwortel. Zij verlaat het bekken via het grote ischiadicus foramen boven de piriformis, vergezeld van de superieure gluteale vaten, en verdeelt zich in een superieure en een inferieure tak. De superieure tak vergezelt de bovenste tak van de diepe divisie van de superieure gluteale slagader en eindigt in de gluteus minimus. De inferieure tak geeft filamenten aan de gluteus medius en minimus en eindigt in de tensor fascia lata.

De inferieure gluteale zenuw ontspringt uit de achterste divisies van de vijfde lumbale en eerste en tweede sacrale zenuwwortel. Zij verlaat het bekken via het grote ischiadische foramen, onder de piriformis, en verdeelt zich in takken die de diepe oppervlakte van de gluteus maximus binnengaan.

Posterior Femoral Cutaneous Nerve

De posterieure femorale cutane zenuw wordt verdeeld over de huid van het perineum en de posterieure oppervlakte van het onderste deel van de bil, dij, en been (zie de volgende afbeelding). Zij ontspringt gedeeltelijk uit de achterste divisies van de eerste en tweede sacrale zenuwwortels en uit de voorste divisies van de tweede en derde sacrale zenuwwortels.

Diagram van de segmentale distributie van de cutane zenuwen van de onderste extremiteit.

De cutane n. femoris posterior loopt vanuit het bekken door het foramen sciaticus major onder de piriformis; hij daalt dan af onder de gluteus maximus met de arteria glutealis inferior en loopt langs de achterkant van het dijbeen onder de fascia lata en over de lange kop van de biceps femoris naar de achterkant van de knie. Hier doorboort zij de diepe fascie en vergezelt de kleine ader saphenus tot ongeveer het midden van de achterkant van het been, met zijn eindtakjes die in verbinding staan met de nervus suralis. Alle takken ervan zijn cutaan en worden als volgt verdeeld over de bilstreek, het perineum en de achterkant van de dij en het been:

• Inferieure cluneale takken draaien naar boven rond de onderrand van de gluteus maximus en voorzien de huid die het onderste en laterale deel van die spier bedekt

• Perineale takken buigen naar voren onder en voor de zitbeenknobbel, doorboren de fascia lata, en lopen naar voren onder de oppervlakkige fascia van het perineum naar de huid van het scrotum bij de man en van het labium majus bij de vrouw

• Striemen naar de achterkant van de dij en het been bestaan uit talrijke filamenten die afkomstig zijn van beide zijden van de zenuw en verdeeld zijn over de huid die de rug en mediale zijde van de dij bedekt, de fossa poplitealis, en het bovenste deel van de achterkant van het been

Sciatische zenuw

De ischias voorziet bijna de gehele huid van het been, de spieren van de achterkant van het bovenbeen, en die van het been en de voet. Het is de grootste zenuw in het lichaam, met een breedte van 2 cm, en is ook de voortzetting van de afgeplatte achterkant van de sacrale plexus. De ischiaszenuw komt uit het bekken via het grote ischiadische foramen, onder de piriformisspier. Zij daalt af tussen de trochanter van het dijbeen en de tuberositeit van het zitbeen en langs de achterkant van het dijbeen tot ongeveer het onderste derde, waar zij zich splitst in twee grote takken, de tibiale en de fibulaire (peroneus) zenuwen (zie de afbeelding hieronder). Deze splitsing kan op elk punt tussen de plexus sacralis en het onderste derde deel van het bovenbeen plaatsvinden.

De nervus ischiadicus levert via zijn 2 takken, de tibialis- en de fibuluszenuwen, aan de hamstringspieren en alle spieren en huid van het been en de voet.

Sacrale plexus, achteraanzicht van de onderste extremiteit.

Sacrale plexus, achteraanzicht van de onderste extremiteit.

Tibiale zenuw

De nervus tibialis is de grootste van de twee eindtakken van de nervus ischiadicus. Zij ontspringt uit de voorste takken van de vierde en vijfde lumbale en de eerste, tweede en derde sacrale zenuwwortel. Deze zenuw daalt af langs de achterkant van het bovenbeen en door het midden van de fossa poplitea naar het onderste deel van de musculus popliteus, waar zij samen met de arteria poplitea onder de voetholte van de soleus doorgaat. De n. tibialis loopt dan langs de achterkant van het been met de tibialis posterior vaten naar het interval tussen de mediale malleolus en de hiel, waar hij zich splitst onder het flexor retinaculum (laciniate ligament) in de mediale en laterale plantaire zenuwen.

In het bovenbeen wordt hij overlapt door de hamstring spieren en wordt dan meer oppervlakkig en ligt lateraal van, en op enige afstand van, de popliteale vaten. Tegenover het kniegewricht staat de nervus tibialis in nauw verband met deze vaten, en kruist zij de mediale zijde van de slagader. In het been wordt hij in het bovenste deel van zijn traject door de spieren van de kuit bedekt, in het onderste deel door de huid en de oppervlakkige en diepe fascie. De nervus tibialis ligt op de diepe spieren en ligt aanvankelijk aan de mediale zijde van de arteria tibialis posterior, maar kruist deze ader spoedig en daalt aan de laterale zijde af tot aan de enkel. In het onderste derde deel van het been loopt hij evenwijdig aan de mediale rand van de tendo calcaneus.

Takken van de nervus tibialis

Articulaire takken voeden het heupgewricht. Spiertakken in het bovenbeen voorzien de semitendinosus, semimembranosus, de lange kop van de biceps femoris, en het ischiocondylaire deel van de adductor magnus spieren

Articulaire takken, meestal 3 in aantal, voorzien ook het kniegewricht; 2 van deze begeleiden de superieure en inferieure mediale geniculaire slagaders, en een derde voorziet de middelste geniculaire slagader. Net boven de bifurcatie van de zenuw is er een articulaire tak naar het enkelgewricht.

Musculaire takken, 4-5 in aantal, ontspringen uit de zenuw tussen de 2 koppen van de m. gastrocnemius en voorzien die m. en de m. plantaris, soleus, en popliteus. De tak voor de popliteus draait rond de onderrand van de popliteus en wordt verdeeld over de diepe oppervlakte van de spier. Lager gelegen spiertakken ontspringen afzonderlijk of door een gemeenschappelijke stam en voorzien de soleus, tibialis posterior, flexor digitorum longus, en flexor hallucis longus. De tak naar de flexor hallucis longus gaat samen met de fibula (peroneus) slagader, terwijl die naar de soleus het diepe oppervlak van de spier binnengaat.

De n. suralis medialis daalt af tussen de twee koppen van de gastrocnemius, en ter hoogte van het midden van de achterkant van het been, doorboort de diepe fascia en verenigt zich met de communicerende ramus van de n. suralis lateralis van de n. fibula (peroneus) om de n. suralis te vormen.

De n. suralis wordt gevormd door de verbinding van de n. suralis medialis met de communicerende tak van de n. fibula (peroneus). Hij gaat naar beneden ter hoogte van de laterale rand van de tendo calcaneus, dicht bij de kleine vena saphena, naar de ruimte tussen de laterale malleolus en de calcaneus. De n. suralis loopt naar voren onder de laterale malleolus en vervolgt als de laterale dorsale cutane zenuw langs de laterale zijde van de voet en de kleine teen, en communiceert op het dorsum van de voet met de intermediaire dorsale cutane zenuw, een tak van de oppervlakkige fibula (peroneus).

Mediale calcaneale takken doorboren het flexor retinaculum (ligament laciniate) en voorzien de huid van de hiel en de mediale zijde van de voetzool.

De n. plantaris medialis is de grootste van de twee eindafdelingen van de n. tibialis en begeleidt de arteria plantaris medialis. Vanaf zijn oorsprong onder het flexor retinaculum (ligament laciniate), passeert de n. plantaris medialis onder de bekleding van de abductor hallucis en verschijnt tussen deze spier en de flexor digitorum brevis. Hij geeft een eigen plantaire digitale zenuw af en verdeelt zich tegenover de bases van de middenvoetsbeentjes in 3 gemeenschappelijke plantaire digitale zenuwen.

De takken van de n. plantaris medialis zijn als volgt:

• De cutane takken doorboren de plantaire aponeurose tussen de abductor hallucis en de flexor digitorum brevis en worden verdeeld over de huid van de voetzool

• De musculaire takken voeden de abductor hallucis, de flexor digitorum brevis, de flexor hallucis brevis, en de eerste lumbricale; de takken die de abductor hallucis en de flexor digitorum brevis van energie voorzien, ontspringen aan de stam van de zenuw in de buurt van zijn oorsprong en komen in de diepe oppervlakken van de spieren; de tak van de flexor hallucis brevis ontspringt aan de eigenlijke nervus plantaris digitalis aan de mediale zijde van de grote teen en die van de eerste lumbaal van de eerste n. plantaris digital

• De articulaire takken leveren aan de gewrichten van de tarsus en de metatarsus

• De eigen n. plantaris digital van de grote teen levert aan de flexor hallucis brevis en aan de huid aan de mediale zijde van de grote teen; Elke eigen plantaire digitale zenuw geeft cutane en articulaire filamenten af; tegenover de laatste phalanx zenden deze digitale zenuwen een dorsale tak naar boven, die de structuren rond de nagel voedt; de voortzetting van deze zenuwen wordt gedistribueerd naar de bal van de teen

• De 3 gemeenschappelijke plantaire digitale zenuwen lopen tussen de divisies van de plantaire aponeurosis door, en splitsen zich elk in 2 eigen plantaire digitale zenuwen; De zenuwen van de eerste gemeenschappelijke digitale plantaris verzorgen de aangrenzende zijden van de grote en tweede tenen, die van de tweede verzorgen de aangrenzende zijden van de tweede en derde tenen, en die van de derde verzorgen op dezelfde wijze de aangrenzende zijden van de derde en vierde tenen; de derde gemeenschappelijke digitale plantaire zenuw ontvangt een communicerende tak van de laterale plantaire zenuw, terwijl de eerste een twijg geeft aan de eerste lumbricale spier

De laterale plantaire zenuw voorziet de huid van de vijfde teen en de laterale helft van de vierde teen, alsmede de meeste diepe spieren. Zij gaat met de laterale plantaire slagader naar de laterale zijde van de voet, ligt tussen de flexor digitorum brevis en de quadratus plantae en verdeelt zich in het interval tussen eerstgenoemde spier en de abductor digit minimi quinti in een oppervlakkige en een diepe tak. De oppervlakkige tak van de laterale n. plantaris splitst zich in een eigenlijke en een gemeenschappelijke n. plantaris digitalis; de eigenlijke n. plantaris digitalis levert aan de laterale zijde van de kleine teen, de n. flexor digit minimi (quinti) brevis, en de 2 interossei van de vierde intermetatarsale ruimte. De n. plantaris digital communis communiceert met de derde n. plantaris digitalis tak van de n. plantaris medialis en splitst zich in 2 n. plantaris digitalis die de aangrenzende zijden van de vierde en vijfde tenen voeden.