Het volgende is een uittreksel van hoofdstuk 23 van Systemic Sclerosis, 2nd Edition geschreven door Dr. Laura Hummers en Dr. Fred Wigley. Download het volledige hoofdstuk onderaan deze pagina.
Omdat geen twee gevallen van Sclerodermie gelijk zijn, is het identificeren van uw ziektesubtype, stadium, en betrokken organen zeer belangrijk bij het bepalen van de beste behandelingskuur. De huidige therapieën maken gebruik van medicijnen die zich richten op de vier hoofdkenmerken van de ziekte: ontsteking, auto-immuniteit, vasculaire ziekte en weefselfibrose. Uw arts zal samen met u bepalen welke behandelingen voor u het beste zijn, maar hier volgen enkele veel voorkomende behandelingsopties:
ANTI-INFLAMMATORISCHE MEDICATIES
Van veel medicijnen wordt gedacht dat ze direct of indirect de ontsteking beïnvloeden. Bij sclerodermie zijn er twee belangrijke soorten ontstekingen die verband houden met het ziekteproces. De eerste is een meer conventioneel type dat artritis (ontsteking in de gewrichten), myositis (ontsteking in de spieren), of serositis kan veroorzaken. Dit type ontsteking reageert op traditionele ontstekingsremmende geneesmiddelen: NSAID’s (bijv. ibuprofen) of corticosteroïden (bijv. prednison). De duur van de therapie en de dosis van de medicatie worden bepaald door de specifieke situatie. Sommige patiënten zullen chronische toediening nodig hebben en anderen zullen herstellen na een beperkte kuur.
Het andere type ontsteking heeft betrekking op de huid- en andere weefselschade die door het sclerodermieproces wordt veroorzaakt. Deze fase van de ziekte lijkt niet te reageren op NSAID’s of corticosteroïden, hoewel de precieze rol van corticosteroïden niet volledig is onderzocht. Er zijn risico’s verbonden aan het gebruik van deze middelen, waaronder gastro-intestinale aandoeningen, vochtretentie en niertoxiciteit. Corticosteroïdengebruik wordt ook in verband gebracht met een verhoogd risico op sclerodermieniercrisis. Daarom wordt aanbevolen het gebruik van NSAID’s en corticosteroïden te beperken tot ontstekingstoestanden die responsief blijken.
IMMUNOSUPPRESSIEVE THERAPIE
De meest populaire benadering om de ontstekingsfase van sclerodermie onder controle te houden is het gebruik van immunosuppressieve therapie. De redenering is dat een auto-immuunproces de ontsteking veroorzaakt en dat het gevolg daarvan weefselschade en fibrose is. In dit model is de fibrose een “onschuldige toeschouwer” die wordt aangestuurd door de cytokinen (chemische boodschappers) die door het immuunsysteem worden geproduceerd. Er worden verschillende geneesmiddelen gebruikt, maar er zijn slechts enkele goed opgezette studies uitgevoerd. Deze immunosuppressiva omvatten methotrexaat, cyclosporine, antithymocyte globuline, mycofenolaat mofetil en cyclofosfamide. Uit een recente studie blijkt dat methotrexaat de huidscore (een maat voor de verdikking van de huid) niet significant verandert in vergelijking met placebo (geen behandeling). Cyclosporine is niet volledig onderzocht vanwege meldingen van niertoxiciteit. De meest veelbelovende geneesmiddelen zijn mycofenolaatmofetil of cyclofosfamide met of zonder antithymocyte globuline. Helaas is er geen placebogecontroleerd onderzoek (d.w.z. dat de helft van de patiënten de medicatie krijgt en de andere helft een suikerpil) om hun precieze rol bij de behandeling van sclerodermie vast te stellen, maar als zij tijdens de actieve ontstekingsfase van de ziekte worden gebruikt, schijnen zij te werken.
Een belangrijk gebied van het huidige onderzoek is het gebruik van agressieve immunosuppressieve therapie, hetzij met zeer hoge doses cyclofosfamide of met autologe beenmergtransplantatie. Omdat deze agressieve vormen van immunosuppressieve therapie potentiële risico’s inhouden, moeten ze worden gebruikt in ernstige gevallen van sclerodermie en worden toegediend als onderdeel van een onderzoeksprotocol.
DRUG THERAPY OF VASCULAR DISEASE
De vaatziekte bij sclerodermie is wijdverspreid en tast middelgrote en kleine slagaders aan. Het manifesteert zich klinisch als het fenomeen van Raynaud in de huid, en er zijn aanwijzingen dat herhaalde episoden van ischemie (zuurstofarme toestand) in andere weefsels optreden. Aangenomen wordt dat een lage bloedstroom in de huid en de weefsels niet alleen de weefsels beschadigt door een gebrek aan voeding en zuurstof, maar ook de fibroblasten activeert en de weefselfibrose bevordert. Daarom wordt behandeling van de vaatziekte nu van cruciaal belang geacht om de ziekte als geheel onder controle te krijgen en specifieke orgaanschade te voorkomen. Er zijn drie belangrijke kenmerken van de vaatziekte die mogelijk behandeling behoeven: vasospasme (spasme van bloedvaten), een proliferatieve vasculopathie (verdikking van bloedvaten), en trombose (bloedstolsels) of structurele afsluiting van het vaatlumen (verstopping van bloedvaten).
Vasospasme wordt het best behandeld met vasodilatatortherapie (geneesmiddelen die de bloedvaten openen). De meest effectieve en populaire vaatverwijdende therapie zijn nog steeds de calciumkanaalblokkers (bijv. nifedipine). Studies tonen aan dat calciumkanaalblokkers de frequentie van aanvallen van het fenomeen van Raynaud kunnen verminderen en het optreden van digitale zweren kunnen tegengaan. Het is nu bekend dat de microcirculatie van elk orgaan een uniek mechanisme heeft om de eigen bloedtoevoer te regelen. De doorbloeding van de huid wordt geregeld door het sympathische zenuwstelsel; de doorbloeding van de nieren door plaatselijk geproduceerde hormonen zoals renine; en de doorbloeding in de longen door endotheline, prostaglandinen en stikstofmonoxide. Er bestaan zeer specifieke middelen om de negatieve invloed van de sclerodermie-vasculaire aandoening op elk betrokken orgaan tegen te gaan. Zo zouden de calciumkanaalblokkers de bloedstroom naar de huid en het hart bevorderen; angiotensineconverterend-enzymremmers (ACE-remmers) keren het vasospasme van de sclerodermische niercrisis om; en bosentan (een nieuwe endotheline-1-receptorremmer) of epoprostenol (prostacycline) verbeteren de bloedstroom in de longen.
Hoewel er verschillende vasoactieve geneesmiddelen op de markt zijn die worden gebruikt om vaatziekten te behandelen, is er geen middel waarvan bekend is dat het de intimale proliferatie (verdikking van de binnenste laag van het bloedvat), die deel uitmaakt van de vaatziekte van sclerodermie, kan omkeren. Geneesmiddelen die vasospasmen tegengaan (calciumkanaalblokkers, bosentan, prostacycline of stikstofmonoxide) kunnen het beloop van de ziekte wijzigen. Er zijn aanwijzingen dat deze vasodilatoren ook rechtstreeks de weefselfibrose kunnen beïnvloeden. Zo kan bosentan van nut zijn omdat het endotheline-1 remt, een molecuul dat door de bloedvaten wordt geproduceerd en dat ook direct de weefselfibroblasten kan aanzetten tot de aanmaak van collageen.
Het uiteindelijke resultaat van onbehandelde sclerodermie vaatziekte is afsluiting van de vaten door trombusvorming of vergevorderde fibrose van de intima. Daarom wordt anti-plaatjestherapie in de vorm van lage-dosis aspirine aanbevolen. Goede studies om te bepalen of antiplaatjes- of anticoagulatietherapie zinvol is, bestaan niet. Bij een acute digitale ischemische crisis (plotseling optreden van dreigend verlies van een vinger) wordt vaak kortdurend anti-coagulatie (gebruik van bloedverdunnende medicijnen) toegepast.
ANTI-FIBROTIC AGENTS
Het is al jaren bekend dat bij sclerodermie een overmaat aan collageen wordt aangemaakt in de huid en andere organen. Er worden verschillende geneesmiddelen gebruikt die in vitro (in de weefselkweek) het vermogen hebben de collageenproductie te verminderen of het weefselcollageen te destabiliseren. Tot de oudere geneesmiddelen in deze categorie behoren colchicine, para-aminobenzoëzuur (PABA), dimethylsulfoxide, en D-penicillamine. Hoewel er bewijzen voor en tegen het gebruik van deze middelen zijn, zijn de meeste deskundigen er teleurgesteld over en menen dat het voordeel ofwel niet bestaat ofwel het middel niet krachtig genoeg is om het gebruik ervan te rechtvaardigen. D-penicillamine blijft een populair alternatief voor sommige deskundigen, ondanks een gecontroleerde trial die geen verschil aantoonde tussen lage en hoge doses van het geneesmiddel.
Het zoeken naar nieuwe geneesmiddelen die de fibrotische reactie veranderen is waarschijnlijk een van de meest actieve gebieden van sclerodermie-onderzoek. De strategieën omvatten het rechtstreeks onderdrukken van de fibroblast en zijn vermogen om collageen te maken, het remmen van de cytokinen die de fibroblast activeren, en het gebruik van middelen die het collageen sneller kunnen afbreken en de weefselremodellering kunnen bevorderen.
VERDER LEZEN
Voor een diepgaander begrip van de uitgebreide zorg met betrekking tot sclerodermie download hoofdstuk 23 van Systemic Sclerosis (pdf) door Dr. Laura Hummers en Dr. Fred Wigley.