Screening op Osteoporose om Fracturen te Preventeren: Recommendation Statement

Clinical Considerations

PATIENT POPULATION UNDER CONSIDERATION

Deze aanbeveling is van toepassing op oudere volwassenen zonder een voorgeschiedenis van fracturen met een laag trauma en zonder aandoeningen die secundaire osteoporose kunnen veroorzaken (zoals metabole botziekte of onbehandelde hyperthyreoïdie) en patiënten zonder aandoeningen die hun risico op vallen kunnen verhogen. Deze aanbeveling geldt niet voor personen die langdurig geneesmiddelen gebruiken die secundaire osteoporose kunnen veroorzaken (bijv. glucocorticoïden, aromataseremmers of gonadotropine-releasing hormoonagonisten).

RISICOBEOORDELING

Bij de beslissing welke postmenopauzale vrouwen jonger dan 65 jaar met een botmeting moeten worden gescreend, moeten artsen eerst factoren in aanmerking nemen die in verband worden gebracht met een verhoogd risico op osteoporotische fracturen. Daartoe behoren een ouderlijk verleden met heupfracturen, roken, overmatig alcoholgebruik en een laag lichaamsgewicht. Daarnaast is de menopauzale status bij vrouwen ook een belangrijke overweging, omdat studies die het voordeel van behandeling aantonen voornamelijk postmenopauzale vrouwen onderzochten. Voor postmenopauzale vrouwen jonger dan 65 jaar die ten minste 1 risicofactor hebben, is het gebruik van een klinisch risicobeoordelingsinstrument een redelijke benadering om te bepalen wie moet worden gescreend met botmetingstests.

Er zijn verschillende instrumenten beschikbaar om het risico op osteoporose te beoordelen: de Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation (SCORE; Merck), Osteoporosis Risk Assessment Instrument (ORAI), Osteoporosis Index of Risk (OSIRIS), en de Osteoporosis Self-Assessment Tool (OST). Deze instrumenten lijken vergelijkbare resultaten op te leveren en zijn matig accuraat bij het voorspellen van osteoporose. De Fracture Risk Assessment (FRAX) tool (Universiteit van Sheffield), die het 10-jaars risico op breuken van een persoon beoordeelt, is ook een veelgebruikt instrument. De FRAX-tool bevat vragen over eerdere DXA-resultaten, maar heeft deze informatie niet nodig om het fractuurrisico in te schatten. Omdat de voordelen van behandeling groter zijn bij personen met een hoger risico op fracturen, bestaat één benadering erin botmetingstests uit te voeren bij postmenopauzale vrouwen jonger dan 65 jaar die een 10-jaars FRAX-risico op ernstige osteoporotische fracturen (MOF) hebben (zonder DXA) dat groter is dan dat van een 65-jarige blanke vrouw zonder belangrijke risicofactoren. Bijvoorbeeld, in de Verenigde Staten heeft een 65-jarige blanke vrouw met gemiddelde lengte en gewicht7 zonder belangrijke risicofactoren een 10-jaars FRAX-risico op MOF van 8,4%.4,8 Ter vergelijking, een 60-jarige blanke vrouw met gemiddelde lengte en gewicht7 met een ouderlijke geschiedenis van heupfractuur heeft een 10-jaars FRAX-risico op MOF van 13%.4,8

De clinici moeten opmerken dat de aanwezigheid van een bepaalde risicofactor of een bepaalde leeftijd niet een bepaalde risicodrempel vertegenwoordigt. Hoewel het risico op osteoporose en osteoporotische fracturen in het algemeen toeneemt met de leeftijd, kan de aanwezigheid van meerdere risicofactoren op jongere leeftijd erop wijzen dat het risico-batenprofiel gunstig is voor screening met botmetingstests.

SECREENINGSTESTS

De meest gebruikte botmetingstest om te screenen op osteoporose is centrale DXA; andere screeningstests zijn perifere DXA en kwantitatieve echografie (QUS). Met centrale DXA wordt de BMD van de heup en de lendenwervelkolom gemeten. De meeste behandelingsrichtlijnen3,4,9-11 bevelen aan de BMD, zoals gemeten door centrale DXA, te gebruiken om osteoporose te definiëren en de behandelingsdrempel te bepalen om osteoporotische fracturen te voorkomen.4,12 Alle door de USPSTF onderzochte onderzoeken naar de behandeling met osteoporose gebruikten centrale DXA om te bepalen of men in aanmerking kwam voor deelname aan het onderzoek.4,6 Perifere DXA meet de BMD aan de onderarm en de hiel. QUS evalueert ook perifere plaatsen en heeft een vergelijkbare nauwkeurigheid in het voorspellen van fractuurrisico als DXA, terwijl het risico van blootstelling aan straling wordt vermeden; het meet echter niet de BMD. Perifere DXA en QUS worden gemeten met draagbare apparaten en zijn mogelijk goedkoper en toegankelijker dan centrale DXA-meting (tabel 2).

SCREENING INTERVALS

Some observational and modeling studies have suggested screening intervals based on age, baseline BMD, and calculated projected time to transition to osteoporosis. Beperkt bewijs uit 2 onderzoeken van goede kwaliteit vond echter geen voordeel in het voorspellen van fracturen door het herhalen van botmetingstesten 4 tot 8 jaar na de eerste screening.4

TREATMENT

De Amerikaanse Food and Drug Administration heeft meerdere geneesmiddelentherapieën goedgekeurd om osteoporotische fracturen te verminderen, waaronder bisfosfonaten, parathyroïdhormoon, raloxifene en oestrogeen. De keuze van de therapie moet individueel zijn, gebaseerd op de klinische situatie van de patiënt en de afweging tussen voordelen en nadelen. Artsen moeten patiënten leren hoe ze de nadelige effecten van medicamenteuze therapieën kunnen minimaliseren, zoals het verminderen van slokdarmirritatie door bisfosfonaattherapie door de medicatie in te nemen met een vol glas water en niet te gaan liggen gedurende ten minste 30 minuten daarna.

AANBEVELINGEN VOOR DE PRAKTIJK MET BETREKKING TOT DE I-STELLING

Bij de beslissing om al dan niet te screenen op osteoporose om osteoporotische fracturen bij mannen te voorkomen, moeten clinici de volgende factoren in overweging nemen.

POTENTIËLE PREVENTIËLE BREUKEN

De prevalentie van osteoporose bij mannen is over het algemeen lager dan bij vrouwen (respectievelijk 4,3% vs. 15,4%).1 Naar schatting 1 tot 2 miljoen mannen in de Verenigde Staten hebben osteoporose.5 Hoewel 29% van de osteoporotische fracturen in de Verenigde Staten bij mannen voorkomt, hebben mannen een hogere fractuurgerelateerde morbiditeit en mortaliteit dan vrouwen.3,4 Elk jaar zullen ongeveer 80.000 mannen in de Verenigde Staten een heupfractuur oplopen; 1 op de 3 mannen die een heupfractuur oplopen, zal binnen een jaar overlijden.13

Een hogere leeftijd bij mannen is een belangrijke risicofactor voor osteoporotische fracturen. Bij afwezigheid van andere risicofactoren begint de prevalentie van osteoporose bij blanke mannen pas op 80-jarige leeftijd die van blanke vrouwen op 65-jarige leeftijd te bereiken.1 In de Verenigde Staten bijvoorbeeld is het 10-jaars FRAX-risico op MOF 5,0%8 bij een 65-jarige blanke man met een gemiddelde lengte en gewicht7 zonder risicofactoren en 8,4%8 op 80-jarige leeftijd (versus 8,4% bij een 65-jarige blanke vrouw met een gemiddelde lengte en gewicht7 zonder risicofactoren8). In aanwezigheid van meerdere risicofactoren kan het 10-jaars FRAX-risico op MOF bij een 55-jarige blanke man het risico benaderen van een 65-jarige blanke vrouw zonder risicofactoren; zo is het 10-jaars FRAX-risico op MOF 8,9% bij een 55-jarige blanke man met gemiddelde lengte en gewicht7 met een ouderlijke voorgeschiedenis van heupfractuur die momenteel rookt en 3 of meer eenheden alcohol per dag drinkt.8

Net als bij vrouwen omvatten de risicofactoren voor fracturen bij mannen een lage body mass index, overmatig alcoholgebruik, roken, langdurig gebruik van corticosteroïden, eerdere fracturen en een valincident in het afgelopen jaar. Uit een recent systematisch onderzoek naar risicofactoren voor osteoporose bij mannen bleek ook dat hypogonadisme, een cerebrovasculair accident in de voorgeschiedenis en diabetes in verband worden gebracht met een verhoogd risico op fracturen, hoewel het klinisch nut van deze factoren voor het identificeren van mannen die verdere botmetingstests nodig hebben, onduidelijk is.4,14

Hoewel klinische risicobeoordelingsinstrumenten en beeldvormingstests om osteoporose te diagnosticeren even goed lijken te presteren bij mannen als bij vrouwen, ontbreekt bewijs over de effectiviteit van medicatie om osteoporose bij mannen te behandelen.4,6 Hoewel sommige behandelingen effectief zijn gebleken in het voorkomen van fracturen bij postmenopauzale vrouwen met osteoporose, kan niet worden aangenomen dat ze even effectief zullen zijn bij mannen omdat de onderliggende biologie van botten bij mannen kan verschillen door verschillen in testosteron- en oestrogeenniveaus. In de review werd beperkt bewijs gevonden over het effect van behandeling van mannen met osteoporose op de preventie van fracturen.4,6 Eén onderzoek van goede kwaliteit vond een vermindering van morfometrische vertebrale fracturen, maar niet van klinische (vertebrale en niet-vertebrale) fracturen bij mannen met osteoporose die werden behandeld met zoledroninezuur.15 Een klein onderzoek naar de behandeling met parathyroïdhormoon bij mannen was consistent in de richting van een voordeel, maar de bevinding was niet statistisch significant.16

POTENTIËLE SCHADEN VAN SCREENING

De USPSTF heeft geen onderzoeken gevonden die direct de schade van screening bij mannen hebben onderzocht. De potentiële risico’s van screening bij mannen zijn waarschijnlijk vergelijkbaar met die bij vrouwen. Het bewijs over de schade van medicamenteuze therapieën bij mannen is zeer beperkt.4,6

CURRENTE PRAKTIJK

Gegevens over hoe vaak mannen worden gescreend op osteoporose zijn beperkt. Verschillende organisaties hebben verklaringen uitgegeven over screening bij mannen met een verhoogd risico. Vooruitgang in de richting van de Healthy People 2020-doelstellingen voor osteoporose heeft weinig verandering laten zien in het aantal ziekenhuisopnames voor heupfracturen onder mannen (464,9 vs. 442,6 ziekenhuisopnames per 100.000 mannen in 2000 en 2010, respectievelijk).17

ADDITIONELE AANPAK VAN PREVENTIE

Volgens de Centers for Disease Control and Prevention kan het risico van heupfracturen worden verminderd door elke week 120 tot 300 minuten aërobe activiteit van ten minste matige intensiteit te beoefenen, en kan het uitvoeren van evenwichts- en spierversterkende activiteiten elke week samen met aërobe activiteit van matige intensiteit valincidenten bij oudere volwassenen helpen voorkomen.18 De National Academy of Medicine (voorheen het Institute of Medicine) heeft voedingsreferentie-innames voor calcium en vitamine D vastgesteld ter ondersteuning van de gezondheid; de aanbevolen dagelijkse hoeveelheden zijn gebaseerd op de leeftijd.19

Bruikbare hulpmiddelen voor de eerstelijnsgezondheidszorg

De USPSTF beveelt interventies voor lichaamsbeweging aan om vallen te voorkomen bij volwassenen van 65 jaar en ouder die in de gemeenschap wonen en een verhoogd risico op vallen hebben, en selectief multifactoriële interventies aan te bieden op basis van de omstandigheden van eerdere valpartijen, de aanwezigheid van comorbide medische aandoeningen, en de waarden en voorkeuren van de patiënt; het beveelt vitamine D-suppletie ter voorkoming van vallen af.20 In een aparte aanbeveling raadt de USPSTF af om vitamine D-suppletie van 400 IE of minder en calcium van 1000 mg of minder te gebruiken bij postmenopauzale vrouwen om fracturen te voorkomen.21 De USPSTF vond onvoldoende bewijs voor suppletie met hogere doses vitamine D en calcium, alleen of gecombineerd, om fracturen te voorkomen bij postmenopauzale vrouwen, of in welke dosis dan ook bij mannen en premenopauzale vrouwen.21