Tendonverlenging bij patiënten met een enkel equinus

Hoe kunnen chirurgen de meest effectieve peesverlengingsprocedure kiezen voor patiënten met een enkel equinus? Deze auteurs geven een gedetailleerd overzicht van verschillende permutaties van tendo-achillesverlenging en gastrocnemius recessieprocedures, met vermelding van de voor- en nadelen van elke techniek.

Evenwichtige enkel wordt geassocieerd met een grote verscheidenheid aan voet- en enkelaandoeningen, en chirurgische behandeling is gebruikelijk in combinatie met andere behandelingen.

Artsen hebben van oudsher de Silfverskiold test gebruikt om onderscheid te maken tussen gastrocnemius-evenwichtigheid en gecombineerde gastrocnemius-soleus-evenwichtigheid, wat implicaties heeft voor de keuze van de procedure.1 Een positief Silfverskiold teken wijst op een enkel equinus die aanwezig is wanneer de knie gestrekt is maar verdwijnt wanneer de knie gebogen is, wat wijst op een gastrocnemius equinus. De gecombineerde gastrocnemius-soleus equinus verbetert niet bij flexie van de knie. Andere klinische verschijnselen van een enkel equinus zijn genu recurvatum, heupflexie, lumbale hyperlordose en voorvoet overbelasting.

DiGiovanni en collega’s definieerden equinus verder als een dorsiflexie van het enkelgewricht van minder dan 5 graden met gestrekte knie voor gastrocnemius equinus en een dorsiflexie van minder dan 10 graden met gebogen knie voor gastrocnemius-soleus equinus.2 Deze duidelijke definities hebben geleid tot consistentie onder clinici voor het evalueren en diagnosticeren van equinus. De richtlijnen voor de keuze van chirurgische ingrepen zijn echter niet zo goed gedefinieerd.

Indicaties voor chirurgische verlenging bij patiënten met enkel equinus zijn equinus met of zonder een geassocieerde aandoening van de onderste extremiteit die niet heeft gereageerd op conservatieve zorg.3 Chirurgen corrigeren de enkel equinus meestal met een aanvullende procedure, wat gevolgen heeft voor de positionering van de patiënt en de postoperatieve ambulante status.

In eerste instantie moet de chirurg een keuze maken tussen tendo-Achilles verlenging en gastrocnemius recessie.3 Chirurgen kunnen een tendo-Achilles verlenging uitvoeren met een open “Z” verlenging, een minimaal invasieve drievoudige hemi-sectie benadering of een percutane complete tenotomie. Wat betreft de gastroc recessie, zijn er over het algemeen vijf keuzes: proximale gastroc recessie (Silfverskiold), diepe gastroc recessie (Baumann), distale gastroc recessie (Strayer), endoscopische gastroc recessie en oppervlakkige gastroc recessie (Baker).

Procedure selectie voorbij tendo-Achilles verlenging versus gastroc recessie is vaak meer gebaseerd op de bekendheid van de chirurg met een paar favoriete technieken dan op gevestigde patiënt-gerichte richtlijnen. Wij geloven dat er een mogelijkheid is om de procedure selectie te benaderen op basis van factoren die specifiek zijn voor de individuele patiënt en geplande aanvullende procedures.

Overwegingen voor procedure selectie voor gastrocnemius recessie

Onze patiënt-gerichte enkel equinus procedure selectie protocol is gebaseerd op meerdere factoren, waaronder de leeftijd van de patiënt, het gewenste activiteitenniveau, onderliggende medische aandoeningen zoals neuropathie of neuromusculaire aandoeningen, aanvullende procedures en het risicoprofiel van de verschillende chirurgische technieken. Deze benadering individualiseert de procedure selectie om de operatietijd gerelateerd aan de positionering van de patiënt te optimaliseren, overmatige peesverlenging te vermijden, de zichtbaarheid van littekens te minimaliseren, en het risico op bijwerkingen zoals neuritis suralis te minimaliseren.

We presenteren de volgende scenario’s om procedure selectie overwegingen binnen de tendo-achilles verlenging en gastrocnemius recessie categorieën te benadrukken. We erkennen dat er altijd meer dan één juiste procedure is voor een bepaalde patiënt en deze benadering is bedoeld om het bewustzijn te vergroten van factoren die het overwegen waard zijn.

Key Insights On Intramuscular Aponeurotic Recession

De Baumann procedure, voor het eerst beschreven door Baumann en Koch, is zeer geschikt om uit te voeren op patiënten in rugligging met een 3 tot 5 cm incisie in het mediale midden van de buik van de gastrocnemiusspier.4 Natuurlijke externe rotatie van het been biedt een goed zicht bij het uitvoeren van rugliggingprocedures zoals platvoetreconstructie.5 De mediale incisie zorgt voor een minder zichtbaar litteken hoog aan de binnenkant van de kuit, wat patiënten kunnen verkiezen als ze een zichtbaar litteken op de achterkant van de kuit willen vermijden (zie foto 1).

De proximale locatie van deze ingreep maakt het een echte verlenging van alleen de gastrocnemius, die minder agressief is.4,5 Deze conservatieve verlenging kan voor sommige aandoeningen onvoldoende zijn, maar de voordelen van de ingreep zijn onder meer een optimaal behoud van spiermassa en spierkracht, wat belangrijk is voor pediatrische en atletische patiënten.5 Er is een laag risico op letsel aan de nervus suralis vanwege de hoge mediale incisie en de diepe intramusculaire dissectie, maar er is enig risico voor de nervus saphenus vanwege deze locatie.5 Patiënten verdragen onmiddellijk gewichtdragen na de operatie, omdat de gastrocnemius-aponeurotische recessie een minimaal risico op oververlenging heeft.

Ideale patiëntenselectie voor deze procedure omvat: atleten met persisterende insertionele achillespeesontsteking, fasciitis plantaris of metatarsalgie geassocieerd met gastrocnemius equinus; patiënten die pediatrische platvoetchirurgie ondergaan; en volwassenen met tibialis posterior pees disfunctie die milde equinus hebben, of bezorgd zijn over cosmesis/scar zichtbaarheid.

Pro’s. De Baumann procedure is een echte gastrocnemiusverlenging met een lage kans op oververlenging. De procedure is vriendelijk voor de nervus suralis, behoudt de definitie van de kuitspier en laat een minder zichtbaar mediaal litteken achter.

Cons. Het grote spieroppervlak maakt het moeilijk om een volledige mediale tot laterale toegang te verkrijgen en de juiste plaats van de incisie te vinden is belangrijk voor de belichting. De Baumann procedure is een minder agressieve verlenging.

Wat u moet weten over de distale gastroc-recessie

De Strayer gastroc-recessie is voor veel chirurgen het werkpaard van de equinuschirurgie, omdat het zeer bevorderlijk is voor supinale chirurgie, voldoende verlenging geeft en relatief vriendelijk is voor de nervus suralis, mits de chirurgische blootstelling diep tot het peritenon niveau is.6 Het is mogelijk om een Strayer verlenging van alleen de gastrocnemius uit te voeren, maar alleen als de blootstelling boven de samengevoegde pees net onder de buikspier van de gastrocnemius is.6

Foto 2 toont een voorbeeld van de plaatsing van de incisie en de intraoperatieve visualisatie. Onmiddellijk dragen van het gewicht in een laars onder de kniefractuur is over het algemeen goed te verdragen en vaak wenselijk, afhankelijk van aanvullende procedures.

Ideale kandidaten voor een Strayer gastroc recessie zijn onder andere patiënten die meerdere procedures ondergaan die rugligging vereisen, zoals reconstructie van een platvoet of een totale enkelprothese.6,7 Een voordeel van distale gastrocerecessie boven tendo-achillesverlenging in combinatie met een totale enkelprothese is dat de Strayer-procedure vroege gewichtsbelasting mogelijk maakt zodra de incisie aan de voorzijde van de enkel genezen is.7

Voordelen. De distale gastrocnemius recessie is een snelle procedure voor patiënten in rugligging. Het maakt geïsoleerde verlenging van de gastrocnemius of gastrocnemius-soleus mogelijk, afhankelijk van het niveau en de diepte van de snede, en is vriendelijk voor de nervus suralis. Het laat een minder zichtbaar litteken achter dan de Baker procedure.

Cons. Het is belangrijk om een vroege rek op het verlengde weefsel te handhaven om equinusherhaling te voorkomen, aangezien de onderliggende soleusspier de neiging heeft om de twee uiteinden naar elkaar toe te trekken.

Parels voor het uitvoeren van de endoscopische gastroc-recessie

Patiëntpositionering, indicaties, mate van verlenging en herstel voor endoscopische gastroc-recessie zijn vergelijkbaar met de Strayer-techniek met procedurekeuze grotendeels gebaseerd op de voorkeur van de chirurg. Het risicoprofiel met betrekking tot letsel aan het omringende weefsel hangt af van iemands techniek en ervaring. Beter zicht door de scoop kan mogelijk minder zenuwcomplicaties of minder bloedingen veroorzaken, hoewel de procedure technologie-afhankelijk is, wat tijd, kosten en frustratie kan toevoegen. De endoscopische benadering creëert kleine mediale en laterale littekens.8

Pros. De endoscopische techniek biedt goede visualisatie ondanks de kleine incisie(s) en maakt volledige loslating van mediaal naar lateraal mogelijk.

Cons. De opstelling kan de operatietijd en -kosten verhogen, en veel chirurgen geven de voorkeur aan directe visualisatie.

A Guide To The Superficial Gastroc Recession

In het algemeen voert men de tong en groef procedure, voor het eerst beschreven als een modificatie van de Vulpius procedure, uit met de patiënt in buikligging, wat een extra belasting geeft bij veel reconstructieve procedures.

De midline posterieure incisie creëert ook een meer zichtbaar litteken. De chirurg bereikt een volledige verlenging van de gastrocnemius en een gedeeltelijke verlenging van de soleus door de ingreep onder de aaneengesloten pees uit te voeren. De centrale incisie maakt directe visualisatie en retractie van de nervus suralis mogelijk, maar zelfs een goed beschermde zenuw kan problematisch worden als gevolg van littekenweefsel. Foto 3 illustreert de preoperatieve incisieplanning met betrekking tot de plaats van de nervus suralis en de oriëntatie van de proximale en distale sneden. Onmiddellijke gewichtsbelasting is mogelijk maar minder noodzakelijk dan bij een Strayer verlenging of endoscopische gastroc recessie omdat de hechtingen effectief zijn in het vermijden van zowel oververlenging als peesretractie.

Dit is een ideale procedure voor geïsoleerde verlenging zoals een ambulante gastroc recessie voor ulceratie van het metatarsale hoofd of gecombineerde prone procedures zoals gecombineerde plantaire fasciotomie en gastroc recessie.

Pro’s. Deze open procedure maakt direct hechten mogelijk om zowel oververlenging als peesretractie te voorkomen. Het biedt ook directe visualisatie van de nervus suralis.

Cons. De oppervlakkige gastroc-procedure is moeilijker uit te voeren bij een rugligging van de patiënt. De operatie laat een zichtbaar litteken achter en er kunnen zenuwproblemen ontstaan door diep littekenweefsel.

Overwegingen bij de procedurekeuze voor Tendo-Achilles verlenging

Tendo-Achilles verlengingsprocedures maken een agressievere correctie mogelijk van gecombineerde gastrocnemius-soleus complexe equinuscontracturen.11 Dit is wenselijk voor patiënten met bepaalde aandoeningen, waaronder Charcot artropathie, gedeeltelijke voetamputatie met recidiverende ulceraties aan de voorvoet, levenslange teenlopers en patiënten met spastische contracturen als gevolg van neuromusculaire aandoeningen zoals cerebrovasculair accident, cerebrale parese en traumatisch hersenletsel.

Patiënten met deze aandoeningen hebben vaak postoperatieve bracing nodig, waardoor er minder bezorgdheid is over zwakte of oververlenging in vergelijking met electieve gastroc recessie bij jonge en/of actieve patiënten. Het doel voor veel patiënten met tendo-achilles verlenging is een 90-graden plantigrade voet die postoperatief braceable is.

Wat zijn de voor- en nadelen van de open ‘Z’ tendo-achilles verlenging?

open tendo-achilles verlenging maakt gecontroleerde verlenging mogelijk omdat de chirurg in staat is de pees op de gewenste lengte te hechten (zie foto 6). De belangrijkste nadelen zijn de mogelijkheid van slechte wondgenezing en lichte problemen met rugligging. Rugligging is ideaal, maar chirurgen voeren de ingreep gewoonlijk uit terwijl de patiënt op de rug ligt en een assistent het been vasthoudt om het te belichten. Het risico van letsel aan de nervus suralis is laag gezien de distale aard van de incisie.

Dit is een ideale procedure voor een levenslange tenenloper of een ander type matig-ernstige enkel equinus met of zonder spastische contractuur. Open belichting maakt capsulotomie van het achterste spronggewricht mogelijk indien nodig.

Pros. De open procedure biedt gecontroleerde verlenging, agressievere verlenging in vergelijking met gastrocerecessie voor ernstige aandoeningen en toegang tot het posterieure enkelgewricht als capsulotomie noodzakelijk is.

Cons. Er is een kans op oververlenging of problemen met de genezing van de huid, evenals mogelijke peesruptuur.

Hoe een minimaal invasieve drievoudige hemisectie tendo-achillesverlenging uit te voeren

Minimaal invasieve drievoudige hemisectie tendo-achillesverlenging (ook bekend als de Hoke-procedure) is gemakkelijk uit te voeren met drie incisies voor een patiënt in rugligging (zie foto 9).9-11 Meerdere kleine transversale incisies hebben een hoger genezingspotentieel in vergelijking met open tendo-achillesverlenging. Transversale incisies zijn ideaal voor patiënten met een slechte huidkwaliteit als gevolg van leeftijd, oedeem, perifeer vaatlijden, neuropathie of chronische contractuur. De verlengingszone is een echte tendo-achillesverlenging aangezien ze zich onder het niveau van de soleusspier bevindt. De kans op letsel van de nervus suralis is gering, maar oververlenging is mogelijk door het gebrek aan controle over de uiteindelijke peeslengte.10 Bij de ideale patiëntselectie wordt rekening gehouden met spastische neuromusculaire aandoeningen waarbij de pees de juiste lengte kan vinden zodra men de brace in een neutrale positie aanbrengt.11

Minimaal invasieve verlenging is minder invasief vanuit chirurgisch oogpunt, maar agressiever vanuit een verlengingsperspectief. We gebruiken deze methode meestal bij patiënten bij wie we een agressievere verlenging wensen en bij wie oververlenging minder een probleem is.

Voordelen. Deze procedure vergemakkelijkt de huidgenezing bij patiënten met oedeem en/of perifere vasculaire aandoeningen. De procedure kan in de praktijk worden uitgevoerd bij patiënten met gevorderde neuropathie en biedt onmiddellijke bescherming bij het dragen van het gewicht van patiënten met spastische equinus.

Cons. Er is een kans op overrekking en calcaneus lopen, evenals mogelijke peesruptuur.

Wat u moet weten over de percutane achilles tenotomie

Achilles tenotomie is in feite een percutane release van de gehele achillespees, die men uitvoert met de patiënt in rugligging. De indicaties zijn beperkt en omvatten meestal patiënten met ernstige equinus die een permanente rigide enkel-voetorthese nodig hebben, patiënten met recidiverende equinus of klompvoetpatiënten na seriegipsen.12

Het doel van chirurgie bij patiënten met deze chronische aandoeningen is de extremiteit braceable te maken door rectus enkeluitlijning mogelijk te maken voor neuromusculaire spastische contractuur en Charcot arthropathie. Het zachte weefsel is vaak gecompromitteerd bij deze patiëntenpopulatie en gevorderde neuropathie kan chirurgie op kantoor mogelijk maken.

Voordelen. Er is een lage waarschijnlijkheid van terugkeer van equinus. Deze percutane benadering biedt een minimalistische benadering bij kwetsbare patiënten.

Cons. Patiënten kunnen een calcaneale gang ontwikkelen zonder bracing.

In Conclusie

We kunnen de procedurekeuze tussen deze verschillende technieken om enkel equinus te behandelen zien als een kans of een uitdaging. Hoewel alle benaderingen kunnen werken, ontbreken richtlijnen om de chirurg te helpen bij de ideale procedurekeuze op basis van de operatieve behoeften van een individuele patiënt. Het merendeel van de literatuur over de selectie van procedures voor equinus is van niveau 3 of 4 bewijs.13

Dit artikel belicht de vele factoren die bijdragen aan de ideale procedurekeuze, waaronder de positionering voor aanvullende procedures (rugligging of buikligging), de plaats van de incisie/zichtbaarheid van het litteken, de postoperatieve gewichtslast, de nabijheid van de nervus suralis, het bijwerkingenprofiel en de gewenste mate van verlenging. Onze benadering is om al deze factoren samen met de patiëntspecifieke indicaties te gebruiken voor een optimale selectie van de procedure.

Dr. Boffeli is een door de raad van bestuur gecertificeerd voet- en enkelchirurg die werkzaam is in het HealthPartners Specialty Center in St. Paul, Minn. en Tria Orthopedics in Woodbury, Minn. Hij is lid van het American College of Foot and Ankle Surgeons en directeur van het Foot and Ankle Surgical Program van het Regions Hospital/HealthPartners Institute for Education and Research.

Dr. Luer is tweedejaars in opleiding in het Foot and Ankle Surgical Program van het Regions Hospital/HealthPartners Institute for Education and Research.

1. Barouk P, Barouk L. Klinische diagnose van gastrocnemiuskrapte. Foot Ankle Clin. 2014;19(9);659-667.
2. DiGiovanni CW, Kuo R, Tejwani N, et al. Isolated gastrocnemius tightness. J Bone Joint Surg Am. 2002;84A(6):962-970.
3. Deheer PA. Equinus en verlengingstechnieken. Clin Podiatr Med Surg. 2017;34(2):207-227.
4. Baumann JU, Koch HG. Ventrale aponeurotische verlangerung des musculus gastrocnemius. Oper Orthop Traumatol. 1989;1:254-258.
5. Rong K, Ge W, Li X, Xu X, Mid-term results of intramuscular lengthening of gastrocnemius and/or soleus to correct equinus deformity in flatfoot. Foot Ankle Int. 2015;36(10):1223-8.
6. Pinney SJ, Sangeorzan BJ, Hansen ST. Chirurgische anatomie van de gastrocnemius recessie (Strayer procedure). Foot Ankle Int. 2004;25(4):247-50.
7. Roukis TS, Simonson DC. Management of osseous and soft-tissue ankle equinus during total ankle replacement. Clin Podiatr Med Surg. 2015;32(4):543-550.
8. Harris RC 3rd, Strannigan KL, Piraino J. Comparison of the complication incidence in open versus endoscopic gastrocnemius recession: a retrospective medical record review. J Foot Ankle Surg. 2018;57(4):747-752.
9. Hoke M. Een operatie voor de correctie van extreem ontspannen platvoeten. J Bone Joint Surg Am. 1939;13:773–83.
10. Lee WC, Ko HS. Achillespeesverlenging door drievoudige hemisectie bij volwassenen. Foot Ankle Int. 2005;26(12):1017-20.
11. Boffeli TJ, Collier RC. Minimaal invasieve weke delen release van voet en enkel contractuur secundair aan beroerte. J Foot Ankle Surg. 2014;53(3):369-375.
12. Greenhagen RM, Johnson AR, Bevilacqua NJ. Gastrocnemius recessie of tendo-achilles verlenging voor equinus deformiteit in de diabetische voet? Clin Podiatr Med Surg. 2012;29(3):413-24.
13. Cychosz CC, Phisitkul P, Belatti DA, Glazebrook MA, DiGiovanni CW. Gastrocnemius recessie voor voet- en enkelaandoeningen bij volwassenen: Evidence-based aanbevelingen. Foot Ankle Surg. 2015;21(2):77-85.