Hoop op genezingEdit
Tuberculine werd in 1890 uitgevonden door de Duitse wetenschapper en arts Robert Koch. De oorspronkelijke tuberculine was een glycerine-extract van de tuberkelbacillen en werd ontwikkeld als een geneesmiddel tegen tuberculose. Dit werd aanvankelijk beschouwd als een geneesmiddel tegen tuberculose, dat aan patiënten werd toegediend in onderhuidse doses die een halfbruine en doorzichtige vloeistof vormden die werd verkregen door middel van gekweekte filtraten. De behandeling leidde echter niet tot de verwachte vermindering van het aantal sterfgevallen.
Toen de tuberculinebehandeling in 1890 voor het eerst aan patiënten werd gegeven, werd bij de meeste patiënten een koortsreactie geregistreerd die tussen vier en vijf uur duurde. De symptomen van deze reacties bestonden uit koorts die gepaard ging met braken, rigor of andere vormen van constitutionele symptomen. Nadat deze symptomen bij de patiënten steeds terugkeerden, had Koch opgemerkt hoe toenemende doseringen van de behandeling in de loop van de tijd leidden tot een snellere en meer doeltreffende genezing in de milde gevallen van tuberculose, samen met de meer ernstige gevallen waar de progressie langzamer verliep, maar nog steeds progressief was.
De Britse pogingen om “dispensaries” op te zetten voor onderzoek, diagnose en behandeling van arme burgers bereikten betere resultaten, omdat het protocol van het Edinburgh Systeem de behandeling van de huizen en alle contacten van de tuberculosepatiënten omvatte. De apotheek van Dr. Hilda Clark in Street, Somerset, stond bijvoorbeeld vooral bekend om haar efficiënte behandeling van de minder ernstige gevallen.
Clemens von Pirquet, een Oostenrijkse arts, ontdekte dat patiënten die eerder injecties met paardenserum of pokkenvaccin hadden gekregen, sneller en ernstiger reageerden op een tweede injectie, en hij bedacht het woord allergie om deze overgevoeligheidsreactie te beschrijven. Kort daarna ontdekte hij dat hetzelfde soort reactie optrad bij mensen die besmet waren met tuberculose. Zijn waarnemingen leidden tot de ontwikkeling van de tuberculinehuidtest. Personen met actieve tuberculose waren gewoonlijk tuberculine-positief, maar veel van degenen met verspreide en snel progressieve ziekte waren negatief. Dit leidde tot de wijdverbreide, maar onjuiste overtuiging, dat tuberculine reactiviteit een indicator is van immuniteit voor tuberculose.
Effectiviteit verkondigdEdit
In de tijd van Koch stierf bijna één op de zeven Duitsers aan tuberculose. Daarom reageerde het publiek euforisch op de ontdekking van de ziekteverwekker, omdat deze de hoop op genezing wekte. Tot dan toe was het enige effectieve middel tegen een besmettelijke ziekte kinine, dat werd gebruikt om malaria te behandelen.
Op het Tiende Internationale Medische Congres dat in 1890 in Berlijn werd gehouden, introduceerde Koch onverwacht een geneesmiddel tegen tuberculose, dat hij tuberculine noemde. Hij maakte de samenstelling ervan niet bekend, wat niet ongebruikelijk was omdat het toen niet gebruikelijk was geneesmiddelen te patenteren; fenazon was de enige uitzondering. Het publiek vertrouwde de beroemde arts en reageerde enthousiast. Koch werd onderscheiden met het Grootkruis van de Orde van de Rode Adelaar.
De sociaal-hygiënist Alfred Grotjahn beschreef de komst van tuberculine in Greifswald: “Eindelijk brak ook voor Greifswald de grote dag aan waarop de kliniek voor inwendige geneeskunde de eerste inentingen met tuberculine zou uitvoeren. Het werd gevierd als het leggen van een eerste steen of de onthulling van een monument. In sneeuwwit geklede artsen, verpleegsters en patiënten en de directeur, gekleed in een zwarte jas, staken af tegen een achtergrond van laurierbomen: ceremoniële toespraak door de internist, uitvoering van de vaccinatie op geselecteerde patiënten, een daverend gejuich voor Robert Koch!”
Koch probeerde te profiteren van zijn ontdekking, die hem werd kwalijk genomen omdat hij zijn onderzoek had uitgevoerd in een openbare instelling met behulp van overheidsgeld. Hij eiste dat het Ministerie van Cultuur een instituut zou financieren dat uitsluitend zou worden gebruikt voor de productie van tuberculine, en schatte de jaarlijkse winst op 4,5 miljoen mark. Koch liet ook doorschemeren dat hij aanbiedingen uit de VS had ontvangen.
In die tijd bestond er nog geen regelgeving voor het testen van geneesmiddelen. Volgens Koch had hij tuberculine op dieren getest, maar kon hij de cavia’s die genezen zouden zijn, niet produceren. Hij leek zich niet te bekommeren om het bewijs dat mensen dramatischer op tuberculine reageerden dan zijn proefdieren, die koorts, pijn in hun gewrichten en misselijkheid vertoonden. Behalve op andere proefpersonen testte hij tuberculine ook op Hedwig Freiberg (zijn minnares en latere echtgenote), die toen 16 jaar oud was. Zij vertelt in haar memoires dat Koch haar had verteld dat zij “misschien behoorlijk ziek kon worden” maar dat het “niet waarschijnlijk was dat zij zou sterven”.
Ondoeltreffendheid als geneesmiddelEdit
In februari van 1891 werd een medische proef uitgevoerd op 1769 patiënten die tuberculine toegediend kregen, en het oordeel over de behandeling werd duidelijk dat het geen echte genezing was. Tuberculine bood geen enkele vorm van bescherming, want slechts 1% van de mensen in de proef was genezen, 34% van de mensen vertoonde slechts een lichte verbetering, 55% van de patiënten vertoonde weinig tot geen verandering in hun gezondheid, en 4% was overleden omdat de behandeling geen effect had
Nadat tuberculine op de markt was verschenen er artikelen over succesvolle behandelingen in vakpublicaties en de publieke media, maar die werden gevolgd door de eerste berichten over sterfgevallen. Aanvankelijk werden de negatieve berichten niet met verontrusting gadegeslagen, omdat de artsen tenslotte experimenteerden met ernstig zieke patiënten.
Nadat hij autopsies op de lijken had verricht, bewees Rudolf Virchow dat tuberculine niet alleen de bacteriën niet doodde, maar zelfs latente bacteriën activeerde.Toen Robert Koch gedwongen werd de samenstelling van zijn “geheime geneesmiddel” bekend te maken, ontdekte men dat hij zelf niet precies wist wat het bevatte. Voordat tuberculine aan het publiek werd vrijgegeven, had Koch de behandeling eerst op zichzelf getest om de giftigheid ervan voor het menselijk lichaam vast te stellen, wat niet langer een betrouwbare of aanvaardbare handeling is om te dicteren of geneesmiddelen veilig zijn voor het menselijk lichaam. Het was een extract van tuberculoseverwekkers in glycerine, en de aanwezigheid van de dode ziekteverwekkers zelf kon ook worden bevestigd.
Koch vroeg de Pruisische Minister van Cultuur om vrijaf en ging naar Egypte, wat werd geïnterpreteerd als een poging om te ontsnappen aan het Duitse publiek. In mei 1891 vond een verhit debat plaats in het Pruisische parlement. Koch bleef overtuigd van de waarde van zijn kuur. In 1897 presenteerde hij een gewijzigde vorm van tuberculine, die ook als therapeutisch middel onbruikbaar was. Deze presentatie, en tal van andere aanwijzingen, suggereren dat hij niet de bedoeling had een “tuberculinezwendel” te plegen (een veelgehoorde beschuldiging), maar dat hij zichzelf voor de gek had gehouden.
Historisch perspectief en erfenisEdit
De medisch historicus Christoph Gradmann heeft Kochs opvattingen over de functie van tuberculine gereconstrueerd: het medicijn doodde niet de bacterie, maar bracht een necrose van het tuberculaire weefsel op gang, waardoor de tuberculosepathogeen “uitgehongerd” werd. Dit idee viel toen buiten de gangbare medische theorieën, zoals ook nu nog het geval is.
Het tuberculineschandaal werd opgevat als een waarschuwend verhaal met betrekking tot het testen van de geneeskunde. Aan de introductie van Emil von Behring’s difterie-antitoxine in 1893 waren langdurige klinische tests voorafgegaan, en het serum werd slechts langzaam in de praktijk gebracht, vergezeld van een kritische discussie onder gekwalificeerde deskundigen. Ook Paul Ehrlich ging in 1909 opvallend voorzichtig te werk bij de introductie van het eerste synthetisch geproduceerde chemotherapeutische middel, Salvarsan, als geneesmiddel tegen de infectieziekte syfilis.
In 1907 ontwikkelde Clemens von Pirquet verder tuberculine als testmiddel voor de diagnose van tuberculose, maar dit was zijn eigen prestatie, onafhankelijk van de ideeën van Robert Koch. Het bedrijf Meister Lucius & Brüning AG (later Hoechst AG) in Frankfurt/Höchst kocht de grote restvoorraden tuberculine en het bedrijf begon later met de productie onder leiding van Kochs leerling Arnold Libbertz.
Toen Koch voor het eerst het testproces voor tuberculose ontdekte en vrijgaf, realiseerde men zich niet hoe breed dit type diagnostische test zou worden gebruikt. Met de verschillende klinische proeven en waarnemingen die werden gedaan door de verschillende reacties op tuberculine bij patiënten met en zonder tuberculose, begonnen nieuwe methoden te ontstaan die overeenkwamen met de ruggengraat van deze behandeling. Het voortdurende gebruik van nieuwe methoden die de systemische symptomen, veroorzaakt door een plaatselijke reactie op de injectieplaats, verder elimineerden, maakte andere medische vorderingen mogelijk. Deze omvatten de Pirquet huidtest, de Moro percutane huidtest, de Mantoux intracutane test, en de Calmette conjunctivale test.
Door de vele ervaringen opgedaan door de tuberculine huidtest gedurende het grootste deel van de vorige eeuw, is het huidige lichaam van medische kennis en vooruitgang mogelijk gemaakt door Robert Koch. Ondanks de mislukkingen en successen van de tuberculinetest is er meer dan ooit bekend over de oorzaken, symptomen en preventieve maatregelen van tuberculose. Bovendien heeft de ontdekking van de tuberculinehuidtest de weg gebaand voor een beter begrip van vele andere mycobacteriële infecties, alsmede van bepaalde schimmelinfecties. Daaraan gekoppeld waren er diepgaander onderzoek en ontdekkingen over het immuunsysteem van mens en dier naarmate het idee van de huidtest zich verbreedde. De diepgaande kennis van diagnostische tests was er pas toen de tuberculine huidtest werd ontdekt. Hoewel de tuberculine huidtest zelf geen succes bleek te zijn bij de behandeling van tuberculosepatiënten, hebben de ruggengraat en het onderzoek die in de test werden gestoken de geneeskunde in vele opzichten vooruitgeholpen, hetgeen van groot belang bleek te zijn voor de vooruitgang van de geneeskunde in zijn geheel.