Anatomical considerations
Thoracale zygapophyseale gewrichten zijn echte synoviale gewrichten. De gewrichten en kapsels hebben zenuwplexusformaties en enkele vrije zenuwuiteinden die in staat zijn tot nociceptieve transmissie. De adventitia van de bloedvaten die de Z-gewrichten bevoorraden en het spongieus bot van de wervellichamen bevatten ongemyeliniseerde zenuwvezelplexussen die pijn veroorzaken wanneer zij door verschillende mechanismen geïrriteerd worden. Mechanismen zijn onder andere abnormale houdingsspanningen veroorzaakt door kyfose en scoliose, oedeem door direct trauma of ontsteking, directe compressie van geïnnerveerd bindweefsel door botfragmenten, neoplasma’s, en acute natuurlijke ontstekingsreacties of iatrogene ontstekingsreacties secundair aan geïnjecteerde hypertone zoutoplossingen.
Nervevezels convergeren in de mediale tak van de primaire ramus posterior en relayeren in het dorsale wortel ganglion alvorens het ruggenmerg binnen te gaan. Omdat de intersegmentale verbindingen in de thoracale wervelkolom niet zo uitgesproken zijn als in de cervicale en lumbale tegenhangers, is de pijn die in een bepaald segment van de thoracale wervelkolom ontstaat preciezer gelokaliseerd dan vergelijkbare segmentale laesies in de hogere of lagere regionen van de wervelkolom.14
Encapsuleerde mechanoreceptoren en nociceptoren in gewrichtskapsels van de thoracale en lumbale wervelkolom zijn histologisch15 en immunohistochemisch16 aangetoond.Deze mechanoreceptoren reageren op verschillende toestanden van verplaatsing, bieden proprioceptieve zintuigen, moduleren beschermende spierreflexen, en signaleren via nociceptie potentiële weefselschade in geval van excessieve krachtuitoefening. In overeenstemming met de mobiliteit van de nek, de noodzaak om het hoofd nauwkeurig in de ruimte te positioneren, en de behoefte aan gecoördineerde spiercontrole voor bescherming en houding, heeft de cervicale wervelkolom meer mechanoreceptoren dan de thoracale wervelkolom.
In de experimentele studie van gezonde proefpersonen werd pijn uitgelokt in 72,5% van 40 geteste thoracale T3-4 tot T10-11 zygapophyseale gewrichten wanneer geïnjecteerd contrastmiddel het gewrichtskapsel distilleerde.17 Verwijzende pijnpatronen, hoewel overlappend tussen segmentale niveaus, waren meer gelokaliseerd in vergelijking met patronen verkregen door stimulatie van lumbale en cervicale gewrichten. De meest intense pijn werd gemeld één segment onder en lateraal van het geïnjecteerde gewricht (Fig. 73.1). Precieze grenzen konden niet worden afgebakend. De grootste inferieure verwijzing was 2,5 segmenten terwijl de laterale verwijzing de posterieure axillaire lijn niet overschreed. Twee proefpersonen meldden interessante verwijzingspatronen. In één geval veroorzaakte de T3-4 injectie pijn in de rug en de proefpersoon verklaarde ook dat ‘de pijn in mijn long achter mijn borstbeen ging’. In een ander geval veroorzaakte de T3-4 injectie pijn in de rug en de proefpersoon meldde ook dat pijn ‘als een kwart grote cilinder naar mijn borstbeen ging.’
Referrale pijnpatronen van stimulatie van zygapophyseale gewrichten C7-T1 tot en met T2-3 en T11-12 werden beschreven door Fukui et al. in 1997 (Fig. 73.2).18 In totaal werden 21 gewrichten geïnjecteerd bij 15 patiënten met eerder gedocumenteerde pijn in zygapophyseale gewrichten. Bij C7-T1 beschreven alle patiënten pijn in de paravertebrale regio die zich uitbreidde naar de superieure hoek van de scapula, naar de interscapulaire regio, en naar de inferieure hoek van de scapula. Laterale uitbreiding naar de schouder en suprascapulaire regio werd beschreven door twee patiënten. T1-2 stimulatie verwees naar de interscapulaire regio en naar de inferieure hoek van het schouderblad. Bij twee proefpersonen werd verwijzing gemeld naar de superieure hoek van de scapula en suprascapulaire regio. Stimulatie in het T2-3 gewricht veroorzaakte pijn lateraal naar het interscapular gebied en caudaal naar de inferieure hoek van de scapula. Injectie in het T11-12 gewricht verwees pijn naar een gelokaliseerd gebied rond de injectie en één patiënt beschreef pijn boven de iliacale kam. De auteurs concluderen dat verwijzingskaarten van stimulatie van gewrichten op niveaus van C7-T1 tot T2-3 zo’n grote overlapping gaven dat hun klinische bruikbaarheid in het traceren van de oorsprong van pijn beperkt is. Anatomische dissectie die bevestigt dat de mediale takken van C7 en C8 doorreizen naar T2 en T3 niveau17 kan deze observatie verklaren.
Hoewel lumbale facetdenervatie werd geïntroduceerd in 1974,19 werd de procedure niet goed uitgevoerd totdat Bogduk20 het anatomische verloop van de lumbale mediale takken beschreef in 1979.
Percutane facetdenervatie werd gerapporteerd in thoracale Z-gewrichten,3 maar de studie bood geen gegevens over de gedetailleerde chirurgische anatomie van de thoracale mediale takken. De richtpunten voor de thoracale mediale takken bevonden zich op een plaats die analoog was aan de eerder voorgestelde positie van de lumbale mediale takken20 op de kruising tussen het processus articular superior en het processus transversus. In 1994 publiceerden Stolker et al. de gegevens van de anatomische studie van twee thoracale kadaverwervels, waarbij de canule onder fluoroscopische begeleiding werd geplaatst in een doelpunt op de kruising van de basis van het bovenste articulaire proces en het transversale proces.21 De specimens werden vervolgens ingevroren en versneden met het cryomicrotoom voor zwaar gebruik. Er werd opgemerkt dat, hoewel de canules reproduceerbaar op de osseuze doelen werden geplaatst, de mediale tak ‘stam’ nooit binnen het bereik van de elektroden werd gevonden. De auteurs concludeerden dat als de mediale tak ‘stam’ het doel moet zijn, een meer anterieure, meer craniale en meer laterale positie misschien effectiever zou zijn.
In tegenstelling tot het verloop van de lumbale mediale takken, die zich bevinden op de kruising van het processus articular superior en het processus transversus, heeft de mediale tak van de thoracale dorsale ramus een andere anatomische locatie (Figs 73.3, 73.4). Cadaver dissectie van 84 mediale takken door Chua en Bogduk toonde aan dat de thoracale mediale tak vanuit de dorsale ramus typisch 5 mm lateraal van het intervertebrale foramen ontsprong, lateraal, dorsaal en inferieur doorkruiste, en posterieur van het superieure costotransverse ligament bleef.22 Na het verlaten van de intertransversale ruimte kruist de mediale tak de superolaterale hoek van de processus transversus eronder (bv. mediale tak T3 en processus transversus T4) en gaat dan mediaal en inferior over het posterieure oppervlak van de processus transversus. In zijn verloop over het dorsale aspect van de processus transversus lag de zenuw ingeklemd tussen de m. multifidus anterior en de m. semispinalis thoracis posterior. Dit was het typische verloop ter hoogte van T1-4 en T9-10. De mediale tak van de T11 kruiste het laterale aspect van de basis van het superieure gewrichtsproces van de T12 wervel, waarvan het transversale proces veel korter is dan andere transversale processen. De mediale tak van T12 had een analoog verloop als de mediale takken van de lenden ter hoogte van de kruising van het processus articular superior en de processus transversus van L1. Op midthoracaal niveau (T5-8) maakte de mediale tak niet altijd contact met de processus transversus en vertoonde vaak cefhaladische verplaatsing. De zenuw, na een draai te hebben gemaakt naar mediaal in de intertransversale ruimte, daalde slechts lichtjes naar inferior en bleef gescheiden van de processus transversus door de fascikels van de m. multifidus.22
Twee articulaire takken werden opgemerkt te ontspringen uit de mediale takken. Een korte opgaande tak scheidde zich van de mediale tak inferieur aan het Z-gewricht en innerveerde het inferieure kapsel van het gewricht. Een dalende articulaire tak ontsprong uit de mediale tak aan de superolaterale grens van het processus transversus en bereikte in zijn kronkelige loop door de m. multifidus het superieure kapsel van het gewricht eronder en werd daardoor geïnnerveerd.22
De mediale takken in de bovenste thoracale segmenten zijn musculocutaan, terwijl de onderste alleen musculaire distributie hebben.7
Op basis van deze gegevens is het geschikte doelwit voor thoracale mediale takblokkade op T1-3 en T9-10 niveaus de superolaterale hoek van het processus transversus waar de zenuw tegen de osseuze structuur ligt. Voor radiofrequente denervatie moet de sonde, na contact te hebben gemaakt met de superolaterale hoek, over de rand van de processus transversus worden geleid om in contact te komen met de mediale tak. Het richten op mediale takken in het midden van de thoracale wervelkolom zou, vanwege hun verschillende posities, een grotere uitdaging vormen en minder betrouwbaar zijn. De mediale takken van T11 en T12 worden op dezelfde manier geblokkeerd als hun lumbale tegenhangers (kruising van het processus transversus en het processus articulare superior). Interessant is dat meerdere recent gepubliceerde handboeken over interventie nog steeds de technieken van thoracale mediale takblokkades en denervatie beschrijven die niet consistent zijn met de huidige kennis van de anatomie.