Een 35-jarige man komt op de eerste hulp met misselijkheid, trillingen en een veranderde mentale status. Hij is onlangs gestopt met het koud drinken van alcohol. Kan het ontwenningsverschijnsel of een lavalamp zijn die hij heeft gedronken? Bekijk hierboven een boeiende analyse van deze zaak om erachter te komen wat er is gebeurd.
Lees hieronder het transcript:
AW is een 35-jarige man, die zich op de eerste hulp meldt met misselijkheid, trillingen en een veranderde mentale status.
Zijn vrouw, Sheila, is in paniek omdat haar man in het afgelopen kwartier minstens vier toevallen heeft gehad.
AW was een vader die een probleem had.
Jarenlang kon hij maar niet genoeg krijgen van de fles, tot hij op een dag in een roes zijn gezin pijn deed en zwoer nooit meer te zullen drinken.
Dagen na zijn laatste drankje begon AW te beven.
Een tinteling prikte in zijn vingertoppen. Kleine beestjes kropen onder zijn huid. Hij zweette, maar rilde van de kou. Hij was moe, maar kon niet slapen. Hij had hevige hunkeringen, en geen toegang tot drank.
In bed nu, ijlend, zag AW de gloeiende lavalamp op zijn nachtkastje.
Daar moet een lekker drankje in zitten, dacht hij.
Een klein slokje zou al zijn problemen oplossen, dacht hij.
Onmiddellijk nadat hij de hele lavalamp in één keer had weggeschoten, begon AW over de grond te rollen. Hij klemde delen van zijn bedframe vast, terwijl zijn maag zich in zijn lichaam opkrulde.
Dit voelt al beter, dacht hij.
Termate de nacht vorderde, werd AW ijlender toen hij zich ineengedoken boven het toilet bevond. Het is nu ochtend en Sheila vindt haar man op de badkamervloer, zonder ophouden. Ze belt 112. In de ambulance zien de verplegers dat hij weer een aanval krijgt als hij naar de eerste hulp wordt gebracht waar we nu zijn.
Gezien deze voorgeschiedenis van de huidige ziekte zijn er verschillende aanwijzingen voor wat er aan de hand is.
Sheila vertelt de verpleegster dat haar man cold turkey is gestopt met drinken, maar vertelt de verpleegster niet dat hij de avond ervoor per ongeluk een lavalamp had gedronken. Als zijn aanvallen terugkomen, wordt elke aanval langer en intenser.
Dit is logisch omdat alcohol, of beter gezegd ethanol, het centrale zenuwstelsel onderdrukt. Jaren van overconsumptie zorgt ervoor dat de hersenen zich aanpassen aan de aanwezigheid ervan in het bloed, dus plotselinge verwijdering kan hersenproblemen veroorzaken, wat ons bij de eerste aanwijzing brengt.
De toevallen. Het schudden. De beestjes onder zijn huid. Dit is duidelijk een geval van ernstige alcoholontwenning.
Terwijl het medische team verder gaat met de beoordeling, ontwikkelen AW’s stuiptrekkingen zich tot status epilepticus, een levensbedreigende elektrische ontlading van de hersenen die langer dan vijf minuten duurt. Tussen de aanvallen door komt hij niet meer bij bewustzijn.
Dit verhoogt onmiddellijk zijn kans op overlijden. Terwijl het verplegend personeel zich inspant om zijn aanvallen te beëindigen, worden 11 spuiten met het kalmeringsmiddel lorazepam ingespoten om zijn aanvallen definitief te stoppen.
Hij is nu weer bij bewustzijn, maar AW is nog steeds onsamenhangend. Hij klemt zijn zij vast van de pijn, en een bloedonderzoek toont aan dat hij hypocalcemie heeft.
Hypo: betekent laag.
Calce: verwijst naar calcium.
En emia: betekent aanwezigheid in het bloed.
Lage calcium aanwezigheid in het bloed.
Omdat spieren calcium nodig hebben om zich aan een samentrekking te committeren en zijn calciumgehalte in het bloed laag is, zou hij spierproblemen moeten hebben zoals een stuiptrekking. Maar dat heeft hij niet. De afwezigheid van die stuiptrekking zou kunnen betekenen dat hij acidemia heeft, een zure aanwezigheid van bloed. Wanneer het bloed zuurder is, worden de proteïnen subtiel hervormd door ze minder geïoniseerd calcium te laten binden, waardoor tetanie, of stuiptrekkingen, worden voorkomen. Maar als er zuur in zijn bloed rondzweeft en de nieren worden verondersteld dit zuur te verwijderen, dan brengt dit ons bij de volgende aanwijzing.
Urine analyse bevestigt nu dat AW niet alleen uitgedroogd en verzuurd is, maar dat hij ook iets heeft dat prerenale azotemie heet.
Azote is een oude term die verwijst naar stikstof.
Emia, nogmaals, betekent aanwezigheid in het bloed.
Emia betekent aanwezigheid van stikstof in het bloed.
Prerenaal betekent dat er iets mis is in zijn lichaam dat de bloedtoevoer naar de nieren belemmert.
Het medische team realiseert zich dat dit niet gewoon een geval van alcoholontwenning is. Er is duidelijk iets anders aan de hand, en Sheila blijft rustig liggen terwijl haar man in een delirium ligt.
Er zijn bacteriën in zijn urine aangetroffen, wat betekent dat hij ergens langs zijn urinewegen een infectie heeft. Omdat AW een man is, en mannen langere urinewegen hebben dan vrouwen – en langere urinewegen minder snel geïnfecteerd raken – betekent dit dat als er een infectie is, het een groot probleem is, en het kan betekenen dat bacteriële groei helemaal vanuit zijn nieren komt, wat de stikstof kan verklaren.
Als AW antibiotica krijgt, daalt zijn urineproductie dramatisch tot het punt van nul.
Zuur en afval hopen zich op in zijn bloed.
Zijn ademhalingen worden benauwder. Zijn psychoactieve stoornissen worden actiever.
Enkele uren nadat hij zich bij de eerste hulp heeft gemeld, gaat AW’s lichaam over in multi-orgaanfalen. En hier vertelt Sheila het medische team eindelijk over de lavalamp die haar man dronk voor het slapengaan.
Laboratoriumtesten worden gedaan op restanten van AW’s lavalamp. Er wordt was, kerosine en polyethyleenglycol gevonden, allemaal opgelost in water.
Was is in het algemeen niet giftig voor mensen. Kerosine, althans in de hoeveelheid die in een lavalamp kan worden aangetroffen, is niet giftig, maar de polyethyleenglycol, kan een probleem zijn.
Ethyleenglycol is antivries.
Het voorvoegsel “eth” betekent twee koolwaterstoffen.
Glycol is een oude naam voor glycerine, nu verwijzend naar deze twee alcoholgroepen.
Poly betekent meer dan één ethyleenglycol aan elkaar geketend, maar hoeveel precies?
Als het poly is, als in 3000, dan wordt wat antivries is als een enkel molecuul een algemeen gebruikt laxeermiddel als het 3000 keer aan elkaar geketend is. Omdat oxygenen een wisselwerking hebben met hydrogenen op water, trekt het vocht in de darm, maakt de ontlasting zachter, induceert een rekreflex op de gladde spieren van het maag-darmkanaal en bevordert de beweging.
Maar als poly minder dan tien aan elkaar geketende ethyleenglycolen betekent, nou… dat is giftig en dit polyethyleenglycol met een laag moleculair gewicht is wat er in de lavalamp van AW zit.
Weet je nog wat de formele naam voor alcohol is? Nou, ethanol heeft datzelfde “eth” voorvoegsel. De moleculaire structuur lijkt veel op ethyleenglycol. In het lichaam wordt ethanol door de lever gemetaboliseerd of afgebroken tot acetaat, dat de helft van azijn is, en het lichaam doet dit zodat de molecule gemakkelijker in water oplost, zodat hij zich in de urine kan concentreren en uit het lichaam kan worden uitgescheiden.
3.000 ethyleenglycolen aan elkaar is te groot om in het enzym te passen, dus dat gaat door als laxeermiddel, maar als poly minder dan tien ethyleenglycolen betekent, zijn die klein genoeg om in het enzym te passen om oxalaat te produceren, dat beter in water oplosbaar is… dus prima het lichaam doet zijn werk, maar als oxalaat in aanraking komt met calcium in het bloed, reageert het. En als AW hypocalcemisch is, dan weten we nu waar dat calcium heen gaat.
Het probleem is dat calciumoxalaat niet oplost in water. Het wordt een vaste stof. Het is een andere naam voor niersteen.
Dus als steeds meer calcium in AW’s bloed wordt uitgeput door reactie met oxalaat, zetten zich vaste kristallen af in zijn weefsels, die de bloeddoorstroming blokkeren en uitval van meerdere organen veroorzaken. Als deze kristallen in de richting van zijn nieren kruipen, wordt de bloedstroom geblokkeerd doordat ze zich ophopen in zijn tubuli, waardoor deze afsterven, prerenale azotemie ontstaat en delen van zijn nieren necrose vertonen of letterlijk afsterven. Deze schade kan onomkeerbaar zijn, en als er niets aan wordt gedaan, zal AW blijven zwemmen in een poel van zijn eigen lichaamsafval.
Het idee van klinische achteruitgang, gecompliceerd door een onvolledige voorgeschiedenis van de patiënt, is altijd een probleem geweest in de medische praktijk.
Een oudere man kreeg syfilis toen hij jong was, en de ziekte sluimerde tientallen jaren. Hij kwam op een dag op de spoedeisende hulp met een afnemende mentale status en bleek neurosyfilis te hebben, waarbij de bacterie zijn hersenen binnendrong. Hij werd behandeld met antibiotica en werd dagen later ontslagen, maar met minimale verbeteringen in de mentale status. Een slecht verzamelde medische geschiedenis veronachtzaamde dat hij ook een eerdere auto-immuunziekte had waarbij zijn immuunsysteem zijn organen aanviel, waaronder een deel van zijn maag dat eiwitten afscheidt die zijn lichaam in staat stellen vitamine B12 op te nemen. Zonder vitamine B12 beginnen de dorsale, of achterkant, en laterale, of weg van de mediaan, kolommen van het ruggenmerg te demyeliniseren. De resulterende neuropsychiatrische veranderingen door het gebrek aan B12 leken op die veroorzaakt door neurosyfilis en werden verwaarloosd door het medische team. De daaropvolgende auto-immuniteit werd pas ontdekt toen het al te laat was, toen schildklierontsteking en alvleesklierontsteking die tot type 1 diabetes leidden zich hadden gevestigd, beide permanente en onomkeerbare problemen, allemaal het gevolg van een ongecoördineerde verzameling van medische voorgeschiedenis.
Bij een vrouw die kanker had, werd immunotherapie gegeven, wat betekent dat haar immuunsysteem door medicijnen werd ontketend, waardoor haar eigen cellen de tumor konden aanvallen. Ze had een volledige respons en was in staat om haar kanker te elimineren dankzij het medicijn, maar enkele maanden later begon ze waanideeën te krijgen die zich ontwikkelden tot een psychose. Ze moest worden opgenomen op een psychiatrische afdeling vanwege hallucinaties, cognitieve stoornissen en ongeorganiseerde spraak. Ze werd gediagnosticeerd met schizofrenie en kreeg medicijnen om haar negatieve symptomen onder controle te houden, maar met weinig verbetering. Pas toen bij een toevallige endoscopie werd ontdekt dat ze coeliakie had, waarbij een glutenallergie haar darmen ontstak — het kan zijn dat dit kwam door het ontketende immuunsysteem dat niet alleen de kankercellen aanviel, maar ook haar maagpariëtale cellen. De aanwezigheid van gluten in haar dieet ontketende waanideeën en veroorzaakte haar cognitieve stoornissen als een effect van coeliakie. En zonder een gedetailleerde geschiedenis en kennis van bijwerkingen van eerdere behandelingen, werd bij haar de verkeerde diagnose gesteld van refractaire schizofrenie, terwijl het in werkelijkheid een neuropsychiatrische manifestatie van een glutenallergie was.
In AW, als er iets gedaan kan worden, kunnen we hem eerst rehydrateren met infuusvloeistoffen.
En omdat zijn nieren niet werken, kunnen we zijn bloed naar een machine leiden en het daar filteren, een proces dat dialyse heet.
Maar dit verwijdert de nierstenen niet.
Het keert de nierbuisnecrose niet om en brengt delen van zijn nieren niet weer tot leven.
En het stopt niet dat er nog meer oxalaat wordt aangemaakt uit de lavalampvloeistof die AW dronk. Dat brengt ons bij de laatste complicatie van deze zaak.
Ethyleenglycol en ethanol worden door hetzelfde enzym gemetaboliseerd. Bij mensen bindt dat enzym zich sterker aan ethanol, wat betekent dat als we AW weer laten drinken, we de vorming van oxalaat en de uitputting van calcium kunnen stoppen. Maar als we hem weer laten drinken, zal hij weer terugvallen, hij zal later weer afkicken, en het ontkracht de oorspronkelijke reden waarom hij dacht de lavalamp te drinken.
Er is nog een laatste punt om over na te denken hier. Herinnert u zich de lorazepam die werd gebruikt om AW’s status epilepticus te beëindigen? Lorazepam is een vaste stof die niet oplost in water. Het is geformuleerd met een oplosmiddel dat bekend staat als polyethyleenglycol met een laag moleculair gewicht, wat betekent dat zijn aanvallen als gevolg van ethanolontwenning werden beëindigd met een medicijn dat dezelfde verbinding bevatte die giftig was in de lavalamp die hij dronk, waardoor het proces werd voortgezet toen calciumoxalaatkristallen zich afzetten en zijn nieren uitschakelden. Op het moment dat de status epilepticus optrad, was het voor het medisch team niet duidelijk dat AW een lavalamp had gedronken, en was het niet duidelijk dat polyethyleenglycol met een laag moleculair gewicht het daarin aanwezige niergif was, en het stoppen van zijn aanvallen had de hoogste prioriteit. Sommige patiënten met een ernstige alcoholontwenning kunnen meerdere dagen in het ziekenhuis worden opgenomen, en hoge doses lorazepam krijgen, per uur. Als ze tijdens hun verblijf nefrotoxische antibiotica toegediend krijgen, zoals AW, dan kan dit alleen al nierbeschadiging veroorzaken. Elf spuiten lorazepam verbleken waarschijnlijk in vergelijking met het drinken van een lavalamp, maar de volgende doses om aanhoudende aanvallen te voorkomen kunnen aanzienlijk zijn. Maar er is geen ander anticonvulsivum dat niet een vorm van alcoholisch oplosmiddel heeft, dus er was geen beter alternatief.
Er was geen gemakkelijk antwoord op de behandeling van AW, omdat zijn onderliggende problemen gewoon niet gemakkelijk waren.
Met een lang verblijf in het ziekenhuis en ondersteunende zorg van het medische team, heeft AW zijn herstel volgehouden.
Dank je wel voor het kijken. Zorg goed voor uzelf.
“Dr. Bernard” is een bevoegd arts en klinisch adjunct-professor aan de Universiteit van Illinois. Bekijk meer van zijn video’s op zijn “Chubbyemu” YouTube-kanaal.