Hoofdletsel met vast verwijde pupillen: Zijn we klaar?
We hebben op deze blog al eerder gekeken naar de pupilreactie in termen van de Doll’s Eye Reflex bij hersenstamdood en de oculocefale reflex. Maar wat als de pupillen gefixeerd en verwijd zijn?
We lijken al vrij vroeg in onze medische loopbaan te leren dat gefixeerde verwijde pupillen een zeer slecht prognostisch teken zijn voor onze patiënten met intracraniële pathologie die wijst op hersenstamherniatie.
Maar waar komt dit vandaan?
De meest recente meta-analyse hiervan werd gepubliceerd door Scotter et al in 2015 vonden 5 studies van hoge kwaliteit tussen 1993-2003 over patiënten met bilaterale gefixeerde verwijde pupillen secundair aan subdurale of extradurale hematomen die chirurgische evacuatie ondergingen.
Voor extradurale hematomen vonden zij een gepoolde mortaliteit van slechts 29% met 54,3 % met goede functionele uitkomsten. Subdural haematomas had worse outcomes with 66% mortality with only 6% having a good outcome.
So we can see that especially for extradurals fixed dilated pupils are certainly not a death sentence.
To be able to prognosticate, we need to breakdown the causes of fixed dilated pupils. Thomas(2000), suggests a simple structure for differentiate the possible causes.
Causes of Fixed Dilated Pupils
Sympathetic stimulation
- Drugs, eg Adrenaline
- Phaeochromocytoma
Parasympathetic Paralysis
- Drugs eg atropine
- Neuropathy with 3rd nerve paralysis
- CNS disease, Trauma , raised intracranial pressure
Miscellaneous
- Toxins eg cyanide, methanol
- Hypothermia
- Anaesthesia
Given trauma often coincides with toxicology if we can satisfy ourselves that their pupils have an intracranial cause, we know historically they can have good outcomes, but what if we treat them more aggressively?
Manara et al publiceerden een case-serie uit een traumacentrum in het Verenigd Koninkrijk van vijf patiënten in de afgelopen 2 jaar met een waargenomen verwoestend hersenletsel bij wie het intrekken van de zorg werd uitgesteld om orgaandonatie mogelijk te maken. Na opname op de IC herstelden er twee volledig naar werk en 3 overleefden met een matige handicap om thuis te wonen.
Na deze 5 gevallen veranderden zij hun ziekenhuisprotocol om alle gevallen op te nemen voor 72 uur ondersteunende zorg en observatie. In de periode van 6 maanden na de verandering en de publicatie voldeden 12 patiënten aan de criteria, helaas overleefde geen van hen het, maar vier van hen gingen over tot orgaandonatie.
In januari van dit jaar heeft de intensive care vereniging in het Verenigd Koninkrijk, samen met het Royal College of Emergency Medicine en de neurochirurgische vereniging, een consensusverklaring gepubliceerd waarin rekening wordt gehouden met een aantal van de bovenstaande punten en waarin feitelijk wordt gepleit voor verwoestend hersenletsel dat zij definiëren als :
“Elke neurologische aandoening die bij opname in het ziekenhuis wordt beoordeeld als een onmiddellijke bedreiging voor het leven of onverenigbaar met een goed functioneel herstel EN waarbij vroegtijdige beperking of stopzetting van de therapie wordt overwogen”
Waar voorheen vaak vroegtijdig werd besloten de levensondersteunende behandeling in te trekken, waardoor wellicht self fulfilling prophesies van mortaliteit ontstonden, zoals men zou kunnen vergelijken met pH of lactaat als markers bij een hartstilstand.
Nu wordt in overeenstemming met het Manara-document gepleit voor een periode van observatie in een kritieke zorgomgeving tot 72 uur (als de middelen het toelaten) met ondersteunende zorg.
We weten ook dat als families meer tijd krijgen, zij veel eerder bereid zijn tot orgaandonatie, wat een onbedoeld gevolg van dit beleid zou kunnen zijn.
Tot slot lijkt het erop dat dit nog steeds een groep is met een aantal slechte uitkomsten. Er is echter een kans om deze vaak jonge patiënten een kans op een goed resultaat te geven, dus we moeten ons niet haasten om de behandeling te staken. In de tussentijd moeten we opkomen voor onze patiënten en de best mogelijke ondersteunende zorg bieden.
- Scotter J, Hendrickson S, Marcus HJ, et al Prognosis of patients with bilateral fixed dilated pupils secondary to traumatic extradural or subdural haematoma who undergo surgery: a systematic review and meta-analysis Emerg Med J 2015;32:654-659.
- De differentiaaldiagnose van fixed dilated pupils: een case report en review Critical Care and Resuscitation 2000 Mar;2(1):34-7.
- Management of Perceived Devastating Brain injury after Hospital admission, consensus statement ficm.ac.uk/sites/default/files/dbi-consensus-statement-2018.pdf
- Manara A et al , A case for stopping the early withdrawal of life sustaining therapies in patients with devastating brain injuries Journal of the Intensive Care SocietyNovember 2016 Vol 17, Issue 4, pp. 295 – 301
Dr Robert Ley Greaves
Registrar in Emergency Medicine
EMCORE Scholarship Winner 2018