Het is voor patiënten vaak moeilijk te begrijpen waarom, wanneer we eicellen en sperma verkrijgen, deze in een succesvol laboratorium combineren tot embryo’s en wat gezond lijkende delende embryo’s in de baarmoeder plaatsen, IVF mogelijk niet kan slagen. Zoals de meeste biologische gebeurtenissen, is zwangerschap een zeer complex proces. Zelfs vandaag de dag is wat we niet weten over zwangerschap nog steeds groter dan wat we wel weten.
Niettemin zijn er enkele specifieke factoren die we hebben geïdentificeerd die af en toe tot het mislukken van IVF kunnen leiden.
Oorzaken van mislukking van IVF
De belangrijkste variabelen voor een succesvolle IVF-cyclus zijn een gezonde eicel, normaal, functioneel sperma, en een baarmoeder die in staat is de groei van een baby te voeden. Naast deze factoren zijn er nog vele andere factoren die van invloed kunnen zijn op de kans op zwangerschap met IVF. Dit zijn onder andere de laboratoriumomgeving, de technieken die in het laboratorium worden gebruikt en de vaardigheid van de specialisten die de eicelpickup en de embryotransfer uitvoeren.
Afwijkingen aan de eicel
De menselijke eicel is een zeer complexe structuur. Als zodanig is het onderhevig aan schade die het niet meer functioneel kan maken. Zoals je je misschien nog herinnert van biologie op de middelbare school, worden bij celdeling de chromosomen (de pakketjes DNA die jouw genen en die van je partner bevatten) gedupliceerd en in het midden van de cel op een rij gezet. Als de cel zich deelt, beweegt de helft van de chromosomen in de ene richting en de andere helft precies in de tegenovergestelde richting, waardoor twee identieke cellen ontstaan. Deze chromosomen bewegen omdat ze vastzitten aan een structuur die het spindelapparaat wordt genoemd en die verantwoordelijk is voor de scheiding van de chromosomen, die nodig is voor de celdeling. Naarmate de eicel ouder wordt, kan het spindelapparaat breken – een dergelijke breuk kan resulteren in een abnormale verdeling van de chromosomen, wat leidt tot een chromosomaal abnormaal en daardoor niet-levensvatbaar embryo. De eicel kan ook schade oplopen door de aanwezigheid van vrije radicalen, reactieve zuurstofsoorten en andere producten van de stofwisseling die in de eierstok ontstaan naarmate de vrouw ouder wordt. Veel recente studies hebben aangetoond dat tussen 25% en 40% van alle oöcyten chromosomaal abnormaal zijn. Dit aantal neemt uiteraard toe naarmate een vrouw ouder wordt.
Aangepaste zaadcellen
Hoewel afwijkende zaadcellen een minder vaak voorkomende factor lijken te zijn die het succes van een IVF-cyclus beïnvloedt, spelen zij niettemin een belangrijke ondersteunende rol. Sperma botst niet alleen op een eicel en zorgt voor bevruchting. Het proces van de bevruchting zelf is zeer complex. Om naar de eicel te kunnen migreren, moeten spermacellen beweeglijk zijn; met andere woorden, de staart van de spermacel moet de spermacel door het vrouwelijke voortplantingskanaal naar de eicel kunnen stuwen. Er zijn specifieke receptoren op het oppervlak van de kop van een spermacel die zich binden aan specifieke receptoren op het buitenmembraan van een eicel, waardoor interactie tussen sperma en eicel mogelijk wordt. Zodra dit gebeurt, komen enzymen vrij uit de spermakop die het mogelijk maken een gat in de buitenste membranen van de eicel te verteren. De zaadcel dringt uiteindelijk de eicel binnen waar de kern van de zaadcel zich opent en het DNA van de zaadcel vrijkomt. Op dat moment worden de chromosomen van het sperma en de chromosomen van de eicel gecombineerd, waardoor een bevruchte eicel ontstaat (die eigenlijk een heel vroeg embryo is). Uit studies blijkt dat het aantal chromosoomafwijkingen in sperma veel groter is dan in eicellen. Maar terwijl een chromosomaal abnormale eicel kan leiden tot een chromosomaal abnormale zwangerschap, blijken chromosomaal abnormale zaadcellen niet in staat een eicel succesvol te bevruchten.
Intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI) is ontwikkeld om mannen met een zeer laag aantal zaadcellen, een lage beweeglijkheid, of zeer weinig normale zaadcellen in staat te stellen bevruchting en zwangerschap te bereiken. In de afgelopen jaren heeft ICSI zich zodanig ontwikkeld dat het nu routinematig wordt uitgevoerd in gevallen van ernstige mannelijke factor, wat resulteert in bevruchtingspercentages die vergelijkbaar zijn met die welke met normaal sperma worden bereikt. Bovendien blijkt uit gegevens van langetermijnstudies dat de incidentie van chromosomale afwijkingen bij de nakomelingen van IVF-cycli waarbij ICSI werd toegepast, niet hoger is dan die welke in de natuur worden aangetroffen.
Embryoselectiemethoden
De embryo’s die uiteindelijk in de baarmoeder van de vrouw worden teruggeplaatst, worden geselecteerd door de embryoloog. Helaas is ons vermogen om chromosomaal normale van chromosomaal abnormale embryo’s te onderscheiden nog steeds zeer beperkt. In wezen selecteren onze embryologen de embryo’s voor overbrenging op basis van drie basiscriteria: het celstadium, de embryoklasse en de snelheid van celdeling. Uit studies die in ons laboratorium zijn uitgevoerd, weten we dat embryo’s die zich op dag drie tot ten minste het 6-cellig stadium hebben ontwikkeld, een veel betere kans op succes hebben dan embryo’s met 5 of minder cellen.
Ook denken we dat embryo’s met een betere graad (graad 1, 2 of zelfs 2,5) een veel grotere kans hebben om te implanteren dan embryo’s met een lagere graad (3 of 4). Omdat we de embryo’s regelmatig observeren, kunnen onze embryologen bovendien de snelheid van de celdeling bepalen. Zo heeft een embryo dat tegen dag drie geleidelijk het 8-cellig stadium bereikt, veel meer kans om het goed te doen dan een embryo met een vertraagde bevruchting en een snelle groei tegen het einde van deze periode.
IVF-labfactoren
Het IVF-laboratorium is een zeer streng gecontroleerde omgeving, waarin we proberen na te bootsen wat sperma, eicellen en embryo’s binnen het vrouwelijke voortplantingskanaal meemaken. Met name de zuurstofconcentratie, kooldioxideconcentratie en andere factoren zoals vochtigheid, PH, temperatuur en licht worden streng gecontroleerd. Zelfs kleine afwijkingen van wat de embryo’s normaal ervaren, kunnen leiden tot de dood van de embryo’s en dus geen kans op zwangerschap in de resulterende cyclus.
Onze embryologen houden voortdurend de veranderende literatuur bij en brengen waar nodig wijzigingen aan in ons laboratorium, om de omgeving waaraan geslachtscellen en embryo’s worden blootgesteld, te blijven optimaliseren. Bovendien voeren zij dagelijks kwaliteitsbeoordelings- en controleprocedures uit om te bevestigen dat onze apparatuur altijd optimaal functioneert. De bouw van het laboratorium zelf, waarbij verschillende soorten filters in de plafonds van de operatiekamer en het laboratorium werden geplaatst, werd nauwgezet gecontroleerd om een optimale laboratoriumomgeving te garanderen. Bovendien kunnen ogenschijnlijk kleine details, zoals het gebruik van alleen gloeilamplicht tijdens de procedures, ingrijpende gevolgen hebben voor het uiteindelijke resultaat.
Problemen met eicelpickup en embryotransfer
De chirurgische ingrepen zelf, de eicelpickup en de embryotransfer, zijn zeer belangrijk voor het succes van een IVF-cyclus. Als er minder eicellen worden teruggeplaatst dan verwacht, of erger nog, als er geen eicellen worden teruggeplaatst, kan dat een negatief resultaat opleveren. Bovendien moeten de embryo’s tijdens de embryotransfer – een van de belangrijkste stappen van de hele cyclus – op de juiste plaats worden teruggeplaatst. In ons programma voeren we een proefplaatsing uit om van tevoren de optimale plaats voor de embryo’s te bepalen. Bovendien zal uw arts vóór de embryotransfer alle moeite doen om baarmoederhalsslijm of andere celresten die de transferkatheter zouden kunnen verstoppen, te verwijderen. Ook behandelen we al onze patiënten met een ontspanningsmiddel voor de gladde spieren om samentrekkingen van de baarmoeder te voorkomen.
Ondanks alle hierboven genoemde uitdagingen blijft in-vitrofertilisatie buitengewoon succesvol. Uit een groot landelijk onderzoek onder leiding van onze artsen, waarbij meer dan 55.000 IVF-cycli van 54 verschillende programma’s in de Verenigde Staten betrokken waren, bleek dat de kans van een paar om een baby ter wereld te brengen tijdens de eerste drie cycli van in-vitrofertilisatie even groot is. Met andere woorden, zelfs als een koppel er niet in slaagt zwanger te worden tijdens de eerste twee IVF-cycli, is hun kans op succes tijdens de derde cyclus nog steeds even groot als tijdens cyclus één of twee. Als een koppel er echter niet in slaagt zwanger te worden na drie cycli van in-vitrofertilisatie, daalt hun kans op een succesvolle bevruchting in een volgende IVF-cyclus drastisch. Op dat moment moeten zij andere opties overwegen, zoals behandeling in een andere instelling, donorgameten of andere alternatieven.
Veel patiënten worden doorverwezen naar TFC na een onsuccesvolle behandeling elders. Na bestudering van hun medische dossier kunnen wij bijvoorbeeld een alternatief stimuleringsschema voorstellen, een ander IVF-protocol, het gebruik van ICSI of zelfs pre-implantatie genetische screening, of het overgaan op donorgameten. Het is belangrijk te beseffen dat verschillende IVF-centra dezelfde patiënt op een verschillende manier kunnen benaderen; daarom hoeft een mislukking bij één centrum niet te betekenen dat u uw droom om een baby te krijgen moet opgeven.