De weg naar het arts-zijn is een beruchte moeilijke. Na een medische vooropleiding en vier jaar geneeskunde studeren, moeten pas afgestudeerde artsen (afhankelijk van hun specialisme) drie tot zeven jaar als arts-assistent doorbrengen in een academisch ziekenhuis. Medische residenties zijn institutionele stages – en zijn daarom gestructureerd om de dubbele, vaak tweeledige, doelen te dienen van het opleiden van de volgende generatie van de beroepsgroep en het voldoen aan de behoeften van het ziekenhuis aan arbeidskrachten.
Hoe deze spanning tussen “onderwijs en dienstverlening” moet worden beheerd, is volgens Janis Orlowski, de chief health-care officer van de Association of American Medical Colleges (AAMC), een eeuwigdurende vraag bij residentieopleidingen. Orlowski zegt dat de hoeveelheid huishoudelijk werk die coassistenten moeten doen, in de beroepsgroep bekend als “uitschotwerk”, “enorm” is afgenomen sinds zij zelf coassistent was in de jaren tachtig van de vorige eeuw. Maar ze erkent dat zelfs “instellingen die zich inzetten voor onderwijs … hier voortdurend mee worstelen”, en proberen aan de juiste kant te blijven van de grens tussen opleiden en profiteren van coassistenten.
Ondanks verbeteringen die tot stand zijn gebracht door de goedwillende inspanningen van de AAMC en andere organisaties, blijven de fysieke en emotionele eisen die aan coassistenten worden gesteld zonder weerga in de moderne Amerikaanse economie. Sommige van deze belastingen zijn inherent aan de aard van het beroep: De meeste mensen kunnen zich niet voorstellen dat een mentale fout of een beoordelingsfout op het werk een ander van zijn gehoor, hersenfunctie of zelfs leven berooft. Maar van mensen in de medische wereld wordt verwacht dat ze hard slikken, uithuilen, en de volgende ochtend weer terug zijn voor hun dienst van 6 uur.
Andere eisen zijn minder gemakkelijk te verklaren. Van arts-assistenten in Amerika wordt verwacht dat zij tot 80 uur per week in het ziekenhuis doorbrengen en dat zij diensten van 28 uur moeten draaien. (Sommige gediplomeerde artsen blijven ook na hun opleiding dergelijke roosters maken, maar dat is alleen omdat zij daarvoor kiezen. De overgrote meerderheid van de artsen werkt minder dan 60 uur per week nadat zij hun opleiding hebben voltooid). In het algemeen werken coassistenten meer dan twee keer zoveel uren per jaar als hun collega’s in andere witteboordenberoepen, zoals advocaten in advocatenkantoren – een slopend schema dat zowel zorgverleners als patiënten in gevaar kan brengen. In Europa daarentegen mogen coassistenten maximaal 48 uur per week werken, zonder dat dit ten koste gaat van de patiëntenzorg of het onderwijs.
Meer verhalen
Een deel van de reden dat de medische opleiding in de Verenigde Staten zo veeleisend is, is dat ziekenhuizen de arbeidsmarkt voor coassistenten beheersen door plekken toe te wijzen op basis van een gecentraliseerd matchingsysteem in plaats van een gewone, concurrerende markt. Hoewel dergelijke heimelijke afspraken in het algemeen verboden zijn door de antitrustwetgeving van het land, zijn door de werkgever gecontroleerde arbeidsmarkten niet ongewoon. Net zoals een ondernemende ondernemer geen onafhankelijk honkbalteam kan oprichten en de Yankees niet kan uitdagen voor een plaats in de A.L. East, heeft een aspirant-arts geen wettelijk recht of mogelijkheid om te onderhandelen over de voorwaarden voor zijn of haar toetreding tot het artsenberoep. In plaats daarvan is de enige manier om een volledig bevoegd arts in de Verenigde Staten te worden, zich te onderwerpen aan wat bekend staat als “de wedstrijd”.
Op zichzelf beschouwd, lijkt de wedstrijd eerlijk. Er wordt in de eerste plaats rekening gehouden met de voorkeuren van medische studenten en er wordt een wiskundig algoritme voor gebruikt dat zo efficiënt is dat de ontwerpers ervan een Nobelprijs voor economie hebben gekregen. Bovendien was het oorspronkelijke doel van het systeem om de onderhandelingspositie van studenten geneeskunde ten opzichte van de programma’s voor residenten te verbeteren. “De match werd in 1952 in het leven geroepen om een einde te maken aan de druk die op studenten geneeskunde werd uitgeoefend om steeds vroeger tijdens de studie geneeskunde een aanbod te accepteren, en meestal voordat de studenten wisten welke andere aanbiedingen beschikbaar zouden kunnen zijn”, aldus Mona Signer, president en CEO van het National Resident Matching Program (NRMP), dat de match beheert. Signer verwerpt dan ook het idee dat de matching nadelig is voor coassistenten. In plaats daarvan, zegt ze, “ontstaat er orde in de chaos”, wat in het voordeel is van zowel de instellingen als de coassistenten die ze in dienst hebben. (Ze merkt verder op dat het NRMP zelf “geen standpunt inneemt over de salarissen en uitkeringen die coassistenten in opleiding ontvangen.”
Maar orde scheppen in de chaos van een vrije arbeidsmarkt draagt ook bij aan de industrienormen van straffe werktijden en lage lonen, doordat de concurrentie tussen werkgevers wordt beperkt die zou kunnen leiden tot betere lonen en arbeidsomstandigheden. Daarom spande een groep inwoners in 2002 een rechtszaak aan tegen de overeenkomst als een illegaal “contract … of samenzwering, in beperking van handel of commercie” in strijd met de federale antitrustwetten. Afgezien van de juridische spitsvondigheden, kan men het moeilijk oneens zijn met deze algemene karakterisering van de wedstrijd. Als bijvoorbeeld fast-food werknemers of beursanalisten aan een soortgelijke regeling onderworpen zouden zijn, zouden de meesten dat als een duidelijke aantasting van het vrije ondernemerschap en de rechten van de werknemers beschouwen. Onder lobbywerk van onder andere de AAMC was het Congres het hier niet mee eens. Nadat een federale arrondissementsrechtbank aanvankelijk had geoordeeld dat de wedstrijd een illegale handelsbeperking zou kunnen zijn, heeft het Congres onmiddellijk wetgeving uitgevaardigd die medische opleidingsprogramma’s vrijwaart van antitrustaansprakelijkheid.
Hoewel bestuurders van residentieprogramma’s hun onderwijsverplichtingen ongetwijfeld serieus nemen, zijn residenten ook een goedkope bron van geschoolde arbeidskrachten die gaten in de dekking kunnen opvullen. Ze krijgen een vast, bescheiden salaris dat op uurbasis vergelijkbaar is met dat van schoonmaakpersoneel in ziekenhuizen – en zelfs, op absolute basis, ongeveer de helft van wat nurse practitioners gewoonlijk verdienen, terwijl ze meer dan twee keer zoveel uren werken.* Na inflatiecorrectie zijn de salarissen van coassistenten de afgelopen 40 jaar in wezen onveranderd gebleven.
Het bewijs voor de vraag of de wedstrijd verantwoordelijk is voor de neerwaartse druk op de salarissen van coassistenten, is echter gemengd. Zoals Signer van het NRMP aangeeft, zijn de meeste medische studenten bij het beoordelen van programma’s vooral bezig met prestige en de kwaliteit van de opleiding, niet met geld. Uit een onderzoek uit 2015 bleek bijvoorbeeld dat coassistenten ook zonder de match nog steeds veel minder zouden verdienen dan hun werkelijke marktwaarde – naar schatting ongeveer het dubbele van wat ze nu verdienen – omdat ze in feite een loonsverlaging accepteren voor een hoogwaardige medische opleiding en een prestigieuze plaatsing in een coassistentschap. Vergelijkbare voorkeuren worden waargenomen op andere arbeidsmarkten voor beroepsopleidingen – bijvoorbeeld voor advocaten die voor rechters werken – waar de carrièremogelijkheden op lange termijn zwaarder wegen dan een eventuele tijdelijke inkomensdaling. Het is dan ook niet duidelijk of de vrije markt noodzakelijkerwijs een beter salaris voor coassistenten zou opleveren.
De arbeidsomstandigheden zijn echter een andere zaak. Coassistenten maken uitzonderlijk lange dagen en worden blootgesteld aan ongeëvenaarde fysieke en psychologische eisen. En vroeger was het nog erger. In 2003 voerde de Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME), het bestuursorgaan voor medische opleidingsprogramma’s, “diensturen”-restricties in die, onder andere, het gemiddelde aantal ziekenhuisuren per week vaststelden op 80 (wat betekent dat de ene week 100 uur kan zijn als de volgende 60 uur is) en beperkte het aantal diensten van één persoon tot 30 uur. De ACGME stelde in 2011 verdere beperkingen vast, die onder meer de maximale duur van diensten beperkten tot 16 uur voor eerstejaarsassistenten (ook bekend als stagiairs) en 28 uur voor meer ervaren assistenten. Deze hervormingen leken de extreme aard van de medische opleiding aanzienlijk te versoepelen. Voorheen was het gebruikelijk dat coassistenten 100 of zelfs 120 uur per week in het ziekenhuis doorbrachten (en ja, er zijn maar 168 uren in een week), met diensten van 48 uur en meer. Afgezien van het gemopper van de oude garde, waren de meesten in de beroepsgroep het erover eens dat dit systeem onrechtmatig en verouderd was en aan vervanging toe was.
Maar als we de effecten van de nieuwe regels van dichtbij bekijken, is het onduidelijk hoeveel het werkleven van coassistenten werkelijk is veranderd. Een gemiddelde werkweek van 80 uur en regelmatig diensten van 28 uur draaien is nog steeds zwaar. In feite is er geen eensluidend bewijs dat de hervorming van de werktijden het aantal uren dat co-assistenten daadwerkelijk werken heeft verminderd. Zoals een woordvoerder van de ACGME mij vertelde, blijkt uit door de ACGME gesponsord onderzoek dat de hervormingen van 2003 hebben geleid tot grote gemelde dalingen in het gemiddelde aantal uren dat co-assistenten werken – bijvoorbeeld een daling van de gemiddelde werkweek voor eerstejaars OB/GYN-arts van 90,5 uur naar 78 uur. Uit andere onderzoeken bleek echter dat de hervormingen van 2003 niet leidden tot een verandering in het totale aantal werk- of slaapuren, en dat de hervormingen van 2011 er in feite toe leidden dat coassistenten minder tevreden waren met hun werkroosters.
Hoe is het mogelijk dat beperkingen van de werkuren niet leiden tot minder werk? Het meest fundamentele is dat de beperkingen van de werkuren niets hebben gedaan om de totale werklast van coassistenten te verminderen, wat betekent dat de hervormingen coassistenten gewoon verplichten om dezelfde hoeveelheid werk in minder tijd te doen. Of zoals de ACGME woordvoerder het zei, “ACGME eisen … schetsen de verantwoordelijkheden van de lokale instellingen” voor de coassistenten, maar uiteindelijk “zijn de salarissen, voordelen en arbeidsomstandigheden van de coassistenten de verantwoordelijkheid van de lokale instelling”. (Overigens is de ACGME niet betrokken bij het ontwerp of de uitvoering van de match.)
Dit probleem van “werkverdichting” is onafhankelijk van de hervormingen van de ACGME ontstaan, omdat het medisch personeel over het algemeen geen gelijke tred heeft gehouden met de toenemende belasting van het nationale gezondheidszorgsysteem. Zo is het aantal patiënten dat in academische ziekenhuizen wordt opgenomen tussen 1990 en 2010 met 46 procent gestegen, terwijl het aantal plaatsen in residenties in die periode met slechts 13 procent is toegenomen. Zoals de artsen en onderzoekers Lara Goitein en Kenneth Ludmerer hebben opgemerkt, “tegen de tijd dat de ACGME-beperkingen werden ingevoerd, deden co-assistenten al veel meer, in minder tijd en voor meer en ziekere patiënten, dan vorige generaties” artsen.
Het is daarom geen wonder dat beperkingen van de werktijd vaak worden nageleefd in de strijd. Van coassistenten wordt regelmatig verwacht dat zij langer werken dan hun toegewezen diensten (en zij doen dat ook vaak), en 83 procent van hen zegt dat zij niet in staat of bereid zijn om de regels volledig na te leven. Het niet naleven van de regels is zo wijdverbreid dat medische deskundigen openlijk vrezen dat de beperkingen in de werktijden “een cultuur van oneerlijkheid” onder artsen bevorderen, gezien het feit dat een grote meerderheid van de ondervraagde coassistenten toegeeft dat ze hun uren onjuist rapporteren aan hun programma’s en de ACGME.
Het is minder voor de hand liggend dat de urenbeperkingen alleen betrekking hebben op de tijd die coassistenten fysiek in het ziekenhuis of de kliniek doorbrengen, wat betekent dat ze geen rekening houden met de vele verantwoordelijkheden die coassistenten nu vaak in hun eigen tijd moeten vervullen. Deze taken, die kunnen oplopen tot enkele uren per dag of meer, omvatten het maken van aantekeningen van patiëntenbezoeken, het archiveren van rapporten over sterfgevallen en andere ongewenste voorvallen, het uitvoeren van onafhankelijk onderzoek ter ondersteuning van diagnose en behandeling, het voorbereiden van patiëntenbezoeken en onbekende klinische rotaties, het voldoen aan verplichtingen op het gebied van opleiding en academisch onderzoek, en het op afstand assisteren bij patiënt-specifieke problemen die zich voordoen na de eigen dienst. In combinatie met de technologische vooruitgang die het thuiswerken heeft vergemakkelijkt, lijkt het erop dat de nieuwe regels een groot deel van het werk van een arts-assistent hebben verplaatst van het ziekenhuis naar de huiskamer.
Als zelfregulering door de industrie tot nu toe niet helemaal succesvol is gebleken bij het matigen van de uitwassen van de medische opleiding, kunnen vakbonden dan helpen? Een uitspraak van de National Labor Relations Board uit 1999 bepaalde dat co-assistenten volgens de federale wet “werknemers” zijn, en geen studenten, en zich dus mogen verenigen. Desondanks blijft het vakbondslidmaatschap onder coassistenten laag – tussen de 10 en 15 procent sinds de uitspraak van 1999. En hoewel sommige vakbonden erin geslaagd zijn om kleine, merkbare verbeteringen in de lonen, voordelen en arbeidsomstandigheden te verkrijgen, verhinderen structurele barrières hen om een grote impact op de hervormingen te hebben: Arts-assistenten zijn artsen in opleiding, aan het eind waarvan ze bevrijd worden van de strenge regels van deze gecontroleerde arbeidsmarkt. De enige manier om een volwaardige arts te worden is klachten opzij te zetten, het contract te tekenen en verder te gaan. Er is weinig animo om tijd, geld en energie in organisatie te steken als het einde nabij is.
Bovendien lijkt het ondenkbaar dat coassistenten een langdurige werkonderbreking zouden aangaan om de kwestie af te dwingen. De meeste artsen zijn arts om de juiste reden – om mensen te helpen. Het heersende ethos werd mij goed geïllustreerd tijdens een grote sneeuwstorm aan de oostkust afgelopen winter. Terwijl de handel, de overheid en het onderwijs tot stilstand kwamen, trokken sommige co-assistenten van de kindergeneeskundeopleiding van mijn vrouw plichtsgetrouw hun laarzen aan en sjouwden kilometers lang door een dik pak sneeuw, vastbesloten om hun diensten te draaien, terwijl anderen de avond voor de sneeuwstorm in het ziekenhuis aankwamen met kussens en tandenborstels, klaar om de storm te trotseren. Dit is geen groep die de patiëntenzorg in gevaar zou brengen bij een arbeidsconflict.
Dus blijven er overheidsmaatregelen over. In antwoord op de ontelbare studies die bevestigen dat slaaptekort vrijwel elk aspect van de werkprestaties van mensen aantast – inclusief oordeelsvermogen, motoriek en elementair redeneren – heeft de federale regering gedetailleerde voorschriften opgesteld ter beperking van de werktijden van professionals die verantwoordelijk zijn voor de openbare veiligheid, zoals piloten en exploitanten van kerncentrales. Beperkingen in de werktijden waren, voor een groot deel, een poging om dit soort federale regelgeving voor arts-assistenten af te wenden. Het is geen toeval dat de ACGME de beperkingen aankondigde slechts een paar maanden nadat in het Congres wetgeving werd voorgesteld om strikte, federale beperkingen op te leggen aan de uren van arts-assistenten, die zouden moeten worden gehandhaafd door het U.S. Department of Health and Human Services. Gezien het beperkte effect van de hervorming van de arbeidstijdenwetgeving op de excessen van de medische opleiding, is overheidstoezicht misschien op zijn plaats. Regelgeving hoeft niet op federaal niveau te zijn. In 1984 stelde de staat New York, naar aanleiding van de geruchtmakende dood van een 18-jarige student op een spoedeisende hulpafdeling in Manhattan die bemand werd door overwerkte coassistenten, de eerste verplichte urenbeperking van het land in. En zelfs sinds de hervormingen van 2003 hebben verschillende staten, waaronder Pennsylvania, Massachusetts en New Jersey, strengere regels overwogen, maar niet ingevoerd.
Medicine geniet de status van het meest prestigieuze beroep in Amerika, maar toch blijft de strengheid van de medische opleiding buitensporig hoog. Het Amerikaanse publiek is voor een overweldigende meerderheid voorstander van beperkingen van de werktijden van arts-assistenten. Uit een recente opiniepeiling, uitgevoerd door een onafhankelijk enquêtebureau, bleek dat bijna 90 procent van de Amerikanen vindt dat de diensten van arts-assistenten 16 uur of minder zouden moeten duren, en meer dan 80 procent van de ondervraagden zei dat ze om een andere arts zouden vragen als ze wisten dat hun arts aan het eind van een 24-uurs dienst zat.
In ieder geval geeft deze publieke consensus aan hoe ver de medische beroepsgroep afstaat van de gewone verwachtingen die aan Amerikaanse werknemers worden gesteld. Een groot deel van deze kloof kan worden toegeschreven aan een wettelijke structuur die een door de werkgever gecontroleerde arbeidsmarkt voor coassistenten mogelijk maakt. Maar natuurlijk kan die wettelijke structuur worden veranderd. Zoals de medische beroepsgroep heeft laten zien bij de goedkeuring van de eerste ronde van beperkingen van de werkuren in 2003, is de beste manier om een door de overheid opgelegde hervorming van een oneerlijk systeem te voorkomen, het probleem vrijwillig aan te pakken. Nu het steeds duidelijker wordt dat de hervormingen van de ACGME grotendeels ineffectief zijn geweest, zou de beroepsgroep er goed aan doen deze les te onthouden.
* In dit artikel stond oorspronkelijk verkeerd vermeld dat de salarissen van coassistenten de helft lager zijn dan die van verpleegkundigen.