‘ Gebruik computertomografie-onderzoeken en het Bosniak-classificatiesysteem om het beheer van niercysteuze massa’s te
richten. A
‘ Voer laboratoriumonderzoek uit naar hypercortisolisme, hyperaldosteronisme en hypersecretie van catecholamines (feochromocytoom) bij elke patiënt met een incidentele bijniermassa, ongeacht tekenen of symptomen. C
‘ Verwijs patiënten met bijniermassa’s >4 cm voor chirurgische evaluatie. Verwijs elke persoon met een voorgeschiedenis van maligniteit en een bijniermassa door voor oncologische evaluatie. B
Sterkte van aanbeveling (SOR)
A. Patiëntgericht bewijs van goede kwaliteit
B. Patiëntgericht bewijs van inconsistente of beperkte kwaliteit
C. Consensus, gebruikelijke praktijk, opinie, ziektegericht bewijs, case series
CASE Jane C, een 76-jarige patiënte, meldt ongemak in de onderbuik en toegenomen stoelgang. Haar linkeronderkwadrant is gevoelig bij palpatie, zonder tekenen van een chirurgische buik, en de vitale functies zijn normaal. Laboratoriumonderzoeken zijn ook normaal, behalve voor milde anemie en een positieve fecale occult bloedtest. Abdominale en pelvische computertomografie (CT), met en zonder contrast, zijn negatief voor acute pathologie, maar er wordt een laesie van 1,7 cm gevonden in de bovenste pool van de linker nier. Wat is uw volgende stap?
Een nier- of bijniergezwel kan worden ontdekt tijdens beeldvormend onderzoek voor klachten die niets met de nieren of de bijnieren te maken hebben. De opsporing van incidentalomen is sterk toegenomen en houdt gelijke tred met het toenemende gebruik van echografie, CT en MRI (magnetic resonance imaging) voor abdominale, thorax- en rugklachten.1
De huisarts kan de meeste van deze massa’s beoordelen en de noodzaak voor verwijzing bepalen door gebruik te maken van klinisch oordeel, geschikte beeldvormende onderzoeken en screenend laboratoriumonderzoek. Op de volgende pagina’s presenteren we een systematische benadering voor het evalueren van deze incidentalomen en het bepalen wanneer consultatie of doorverwijzing nodig is.
Incidentele niermassa’s komen vaak voor
Lesies worden vaak aangetroffen in normale nieren, en de incidentie neemt toe met de leeftijd. Bij ongeveer een derde van de personen van 50 jaar en ouder wordt op de CT ten minste één niercyste gevonden.2
De meeste incidentele niermassa’s zijn goedaardige cysten die geen verdere evaluatie behoeven. Andere mogelijkheden zijn onbepaalde of kwaadaardige cysten of vaste massa’s, die kwaadaardig of goedaardig kunnen zijn. Ontstekingsletsels van de nieren als gevolg van infectie, infarct of trauma komen ook voor, maar deze zijn meestal symptomatisch en worden zelden incidenteel gevonden.
Classificatie van niercysten – niet gebaseerd op grootte
Cysten zijn de meest voorkomende niermassa’s bij volwassenen. Meestal zijn ze uniloculair en bevinden ze zich in de cortex van de nier, waarbij ze zich vaak uitstrekken tot het nieroppervlak.3 De nierfunctie blijft meestal behouden, ongeacht de plaats of grootte van de cyste. Zorgvuldig onderzoek van aangrenzend weefsel is essentieel, omdat secundaire cysten kunnen ontstaan wanneer vaste tumoren de tubuli van normaal parenchym blokkeren. Cystische laesies die versterkende weke delen bevatten die niet aan de wand of septa zijn gehecht, zijn waarschijnlijk kwaadaardig.4
Het Bosniak-classificatiesysteem, met 5 klassen op basis van CT-kenmerken
(TABEL 1), is een nuttige leidraad voor het beheer van cystische laesies van de nier.4 Grootte is geen belangrijk kenmerk in het Bosniak-systeem; kleine cysten kunnen kwaadaardig zijn en grotere goedaardig. Kleine cysten kunnen uitgroeien tot grotere goedaardige laesies, die soms flank- of buikpijn, palpabele massa’s of hematurie veroorzaken.
Eenvoudige cysten. Niercysten die voldoen aan de criteria van Bosniak-klasse I kunnen met zekerheid als goedaardig worden bestempeld en behoeven geen verdere evaluatie (FIGUUR 1). Eenvoudige niercysten hebben op de CT homogene, weinig verzwakkende vloeistof en dunne, niet oplichtende wanden zonder septa.4
Op echografie vertonen eenvoudige niercysten een sferische of eivormige vorm zonder inwendige echo’s, een dunne gladde wand gescheiden van het omringende parenchym, en achterwandversterking veroorzaakt door verhoogde transmissie door de met water gevulde cyste. De kans op maligniteit is uiterst klein bij een niercyste die aan deze criteria voldoet, die een nauwkeurigheid van 98% tot 100% hebben.3 Verdere evaluatie is dus niet nodig als een duidelijk goedaardige eenvoudige cyste voor het eerst wordt opgemerkt op een adequate echografie. Als de echografie onvoldoende zichtbaar is of als er verkalkingen, septa of meervoudige kamers zichtbaar zijn, is onmiddellijk een CT van de nieren nodig.
CASE De massa op de linkernier van mevrouw C is hypoattenuerend en niet oplichtend op de CT. Het voldoet aan de Bosniak-criteria voor een goedaardige eenvoudige cyste (klasse I) en behoeft geen verdere evaluatie of follow-up. Bij colonoscopie worden meerdere colonpoliepen ontdekt, die worden verwijderd, en de patiënt maakt het goed.
Mild gecompliceerde cysten. Minder diagnostische zekerheid kenmerkt cysten met milde afwijkingen waardoor ze niet als eenvoudig kunnen worden bestempeld. De Bosniak-klassen II en IIF beschrijven mild abnormale niercysten. Cysten van klasse II kunnen worden afgewezen, terwijl cysten van klasse IIF follow-up vereisen.
Class II cysten kunnen enkele haarlijn septa, fijne calciumafzettingen in wanden of septa, of een onmeetbare ophoging van de wanden bevatten. Een hyperattenuerende maar niet-ophopende vloeistof wordt ook beschreven als categorie II. Kleine homogene cysten <3 cm, zonder verhoging maar met hyperattenuatie, worden met zekerheid als goedaardig beschouwd en hoeven niet te worden geëvalueerd.2,7