Vijftien orthopedische chirurgen bespreken gedeeltelijke knieprothesen en beantwoorden de vraag: Zijn gedeeltelijke knieprothesen een levensvatbare procedure? Deze rondetafel is de tweede vraag in een reeks over gedeeltelijke knieprothesen. U bent misschien ook geïnteresseerd in wat de chirurgen te zeggen hadden in antwoord op deze vraag: Zijn gedeeltelijke knieprothesen een voorbijgaande trend in de toekomst van de kniezorg? Keith Berend, MD, orthopedisch chirurg, Joint Implant Surgeons, New Albany, Ohio: Ik geloof dat gedeeltelijke knieprothesen deel zouden moeten uitmaken van het arsenaal van elke orthopedisch chirurg die artrose van de knie behandelt. In de loop der tijd hebben gedeeltelijke knieprothesen een slecht imago gekregen door een slecht implantaatontwerp, slechte technologie en techniek, en een verkeerd begrip van de indicaties. Met een echt begrip van de biologische en fysiologische knie, kan het de beste optie zijn voor patiënten met osteoartritis. Het is een minimaal invasieve procedure, wat voordelen kan hebben voor de patiënten.
De meeste orthopedische chirurgen zouden ongeveer 30 procent van hun patiënten als kandidaat voor een volledige knieprothese moeten zien als ze de indicaties voor een operatie echt begrijpen. In mijn praktijk is dat meer dan de helft. Ik heb meer dan 2000 gedeeltelijke knieprothesen gedaan en heb een overlevingspercentage van 96% na zeven jaar. Er zijn studies die suggereren dat het bewegingsbereik beter is bij patiënten met een gedeeltelijke knieprothese dan bij de totalen, en het interessantste is dat een gedeeltelijke knieprothese aanzienlijk minder pijn laat zien bij de patiënten dan de totalen.
Als een chirurg niet gelooft in gedeeltelijke knieprothesen, voeren ze meer operaties uit dan nodig is voor sommige patiënten. Over het algemeen heb ik ontdekt dat het risico op complicaties bij patiënten die een gedeeltelijke knieprothese hebben ondergaan een tiende is van wat ze zouden hebben als ze een volledige knieprothese hadden gekregen.
J. Dean Cole, MD, orthopedisch chirurg, Florida Hospital Fracture Care Center, Orlando: Ik denk dat gedeeltelijke knieprothesen een belangrijk deel uitmaken van mijn praktijk omdat ze een bepaald deel van mijn patiëntenpopulatie kunnen helpen. Er is een bepaalde groep patiënten die het goed zal doen met een unicompartimentele knieprothese of osteotomie. Patiënten met gedefinieerd kraakbeenverlies in de compartimenten en artritische symptomen, die geen significante vaste misvorming hebben en een goede botkwaliteit hebben, komen in aanmerking voor een gedeeltelijke knieprothese.
Recentelijk denk ik dat het gebruik van MAKOplasty en de computergestuurde navigatietechnologie die met het systeem gepaard gaat, een belangrijk voordeel is geweest voor de patiënten. Ik denk dat ik de positie van het implantaat kan optimaliseren om het aan te passen aan de kinematica van de patiënt. Vóór het gebruik van de MAKOplasty-technologie gebruikte ik een techniek uit de vrije hand zonder mallen, en het geeft me als chirurg zeker een beter gevoel, omdat ik weet dat ik de kinematica van de patiënt uiteindelijk op een optimale manier zal herstellen.
Het enige wat je in deze controversiële situatie kunt doen, is veel van de literatuur lezen. Er zijn enkele langetermijnstudies die aantonen dat unicompartimentele knieprothesen wel degelijk standhouden in de juiste patiëntenpopulatie, dus ik denk dat het belangrijk is om de factoren te identificeren die geïndiceerd zijn en daaraan vast te houden. Als we dat doen, zal een unicompartimentele knieprothese de toetsing van evidence-based geneeskunde doorstaan.
Michael E. Ciminello, MD, orthopedisch chirurg, Peconic Bay Medical Center, Riverhead, N.Y.: Ik denk dat gedeeltelijke knieprothesen heel goede operaties zijn, als ze worden uitgevoerd door een goede chirurg die er een groot aantal uitvoert, en voor de juiste patiënt. Dat is in principe waar voor de meeste operaties die goede operaties zijn. Bij gedeeltelijke knieprothesen is de keuze van de patiënt echt cruciaal. De patiënt mag niet ouder of jonger zijn dan een bepaalde leeftijd, mag niet te zwaar zijn, mag geen kromming in de knie hebben die groter is dan een bepaalde graad, de ACL moet intact zijn en ze mogen slechts artritis hebben in één knieholte. Het is een operatie waarvoor moeilijk de juiste patiënt te vinden is, en ik denk dat dat de reden is waarom we in dit land meer volledige knieprothesen zien.
Er zijn mensen die zeggen dat het een minder invasieve ingreep is met een snellere herstelperiode, en dat kan gedeeltelijk waar zijn, maar het is niet minder invasief als het mislukt, en je een volledige knieprothese moet doen. Ik denk dat zowel gedeeltelijke als volledige knieprothesen goede opties zijn, en uiteindelijk, als ze goed uitgevoerd worden, denk ik dat de gedeeltelijke het even goed zal doen als de volledige. Er zijn mensen die zeggen dat je meer kunt doen met gedeeltelijke knieprothesen, en ik denk dat dat variabel is. Ik bied gedeeltelijke knieprothesen aan aan patiënten die ervoor in aanmerking komen, en ik kan de procedure maar een paar keer per jaar aanbieden.
Nicolas Colyvas, MD, orthopedisch chirurg, El Camino Hospital Orthopaedic, Los Gatos, Californië: Ik denk dat de literatuur op dit moment het gebruik van gedeeltelijke knieprothesen zeker ondersteunt. De nieuwere procedures die patiëntspecifiek zijn en gebruik maken van computergegenereerde implantaten op basis van de anatomie van de patiënt, moeten nog volledig getest worden, maar het lijkt iets te zijn dat in de loop van de tijd prominenter zal worden en op grotere schaal zal worden toegepast. Orthopedie is net als veel andere beroepen: er zijn mensen die vastgeroest zijn in hun gewoonten en mensen die meer openstaan voor verandering. Ik denk dat de progressie van goede resultaten en uitkomsten in de loop van de tijd, en de vooruitgang in de technologie, mensen zal helpen om meer in de richting te bewegen van het uitvoeren van gedeeltelijke knieprothesen voor de juiste patiënten.
Scott Desman, MD, orthopedisch chirurg, Martin Memorial Health Systems, Stuart, Fla: De tevredenheid van de patiënten over de resultaten en het gemak van herstel spelen een rol in het feit dat chirurgen meer gedeeltelijke knieprothesen uitvoeren dan in het verleden. De MAKOplasty techniek maakt een meer precieze en voorspelbare plaatsing van het implantaat mogelijk, wat de belangrijkste factor blijkt te zijn voor het succes, zowel op korte als op lange termijn, van een gedeeltelijke knieprothese. De gedeeltelijke knieprothese zorgt voor een veel gemakkelijker herstel dan een volledige knieprothese, en het ‘gevoel’ is veel natuurlijker dan bij een volledige knieprothese. Het bewegingsbereik is ook veel beter dan bij een volledige knieprothese. De ziekenhuisopname is slechts één nacht en er is geen bloedverlies of noodzaak voor transfusie na de operatie.
Er zijn veel beslissingen die genomen moeten worden tijdens het verloop van de MAKOplastie. Het vereist ervaring om de nuances te kunnen beoordelen en de ingreep goed en efficiënt uit te voeren. Sommige chirurgen zijn ook van mening dat de resultaten minder voorspelbaar zijn dan bij een volledige knieprothese en geven de voorkeur aan een volledige knieprothese voor alle gevallen van knieartritis. Er is ook de kwestie van terugbetaling. De meeste patiënten zijn Medicare-patiënten, en de gedeeltelijke knieprothese vergoedt de chirurg aanzienlijk minder dan een volledige knieprothese voor een werkinspanning die gelijk is aan of in de meeste gevallen groter is dan die voor een volledige knieprothese.
Charles Gatt, Jr., MD, University Orthopaedic Associates, New Brunswick, N.J.: Uit mijn eigen ervaring blijkt dat unicompartimentele procedures heel goed werken. Zoals bij alle orthopedische ingrepen is de juiste selectie van patiënten de sleutel en ik denk dat dat de reden is waarom er perioden zijn waarin het enthousiasme voor de procedure toeneemt en andere perioden waarin het afneemt. Een tijd lang waren ze niet populair en daarna werden ze erg populair omdat je ze als minimaal invasieve operatie kon uitvoeren. Toen minimaal invasieve technieken werden ontwikkeld voor volledige knieprothesen, daalde het gebruik van unicompartimentele knieprothesen weer. Nu is er een discussie tussen de twee, want als je een volledige knieprothese kunt doen met de minimaal invasieve benadering, besluiten chirurgen vaak om dat te doen en zich geen zorgen te maken over de unicompartimentele.
Er zijn gegevens die aantonen dat volledige knieprothesen 20-30 jaar meegaan, maar dat is voor oudere en minder actieve patiënten. Als je een unicompartimentele knieprothese kunt doen en er acht tot tien jaar mee kunt doen voordat een revisie nodig is, kan dat een goede procedure zijn omdat er meer botbehoud is dan met de totalen. Op basis van de leeftijd en levensverwachting van de patiënt kan een revisieoperatie waarschijnlijk zijn, ongeacht de oorspronkelijke procedure.
Henry Finn, MD, medisch directeur, Chicago Center for Orthopedics in het Weiss Memorial Hospital en hoogleraar chirurgie, Universiteit van Chicago: Een schatting is dat op elk moment 5-10 procent van de knieprothesen gedeeltelijk wordt uitgevoerd, en ik denk dat dat veelzeggend is. Er zijn bepaalde ideale patiënten voor een gedeeltelijke knieprothese – waarbij een beperkt deel van het compartiment aangetast is. Meestal is dat het mediale compartiment. De laterale en patellofemorale compartimenten hebben niet regelmatig succes gehad met gedeeltelijke knieprothesen, maar het blijft geprobeerd worden. Hoewel de voordelen voor de patiënten intuïtief kunnen zijn – een beperkte herstelling die alleen het aangetaste deel herstelt – is het misschien niet de beste oplossing voor veel patiënten omdat de manier waarop we het implantaat in het bot verankeren op lange termijn niet zo betrouwbaar en succesvol kan worden uitgevoerd met gedeeltelijke knieprothesen.
Voor patiënten waarbij de indicaties zeer zorgvuldig worden geselecteerd, en ze begrijpen dat de artritis zich waarschijnlijk uiteindelijk ook in de andere compartimenten zal ontwikkelen, en ze de duurzaamheid van een gedeeltelijk apparaat begrijpen, kan de procedure geschikt zijn. De patiënten moeten begrijpen dat, hoewel ze minder geopereerd moeten worden, de procedure niet zo duurzaam is en niet zo lang zal overleven als een volledige knieprothese. Over het algemeen, hoewel er uitzonderingen zijn op elke regel, zal een gedeeltelijke knieprothese niet zo goed zijn als een conventionele volledige knieprothese.
John Lynch, MD, orthopedisch chirurg, New Suburban Orthopedic, Malden, Mass: De dingen zijn in de loop der tijd sterk geëvolueerd, en de technologie omvat nu computerondersteuning voor knieprothesen. Bedrijven proberen artsen te helpen implantaten op de juiste plaats te plaatsen. Ik heb een praktijk in de gemeenschap, dus ik doe meer dan alleen knieprothesen, maar het is heel belangrijk om de juiste patiënt te kiezen voor een unicompartimentele knieprothese en vaak zijn ze dan nog niet tevreden met de procedure. Er komt veel kunstzinnigheid bij kijken. De meeste artsen die niet van unicompartimentele knieprothesen houden, kijken wat ze voor de patiënt kunnen doen in termen van conservatieve behandeling tot ze klaar zijn voor de volledige knieprothese. Ik heb situaties meegemaakt waarin we normaal bot, gewricht en weefselbanden wegsneden terwijl dat niet nodig was, omdat we geen goede optie hadden naast een volledige knieprothese.
Nu gebruik ik voor gedeeltelijke knieprothesen de patiëntspecifieke implantaten van ConforMIS. Het systeem is aantrekkelijk voor de chirurg omdat het je richtlijnen geeft die je vertrouwen kunnen vergroten tijdens het plaatsen van het implantaat. In mijn praktijk zeggen patiënten dat de gedeeltelijke knieprothesen minder pijnlijk zijn en dat meer dan de helft van hen de dag na de operatie weer naar huis gaat. Ik heb een aantal patiënten gezien die wat ouder zijn en weerstand hebben tegen het idee van een knieprothese omdat ze de pijn niet willen ervaren of omdat ze niet lang willen revalideren. Deze patiënten kunnen beslissen om een gedeeltelijke knieprothese te ondergaan, als ze voor de procedure in aanmerking komen. Als dat zo is, heb ik een aantal patiënten gezien die het goed hebben gedaan.
Michael Mont, MD, Co-directeur, Rubin Institute for Advanced Orthopedics, Sinai Hospital: Ik heb een aantal unicompartimentele knieprothesen gedaan voor een selecte groep patiënten met unicompartimentele knieartritis. Ik ben ook iemand die probeert om biologische oplossingen en osteotomieën te gebruiken – ik ben geneigd om meer van die te doen. Maar gezien de beperkingen van deze procedures, zal ik vaker overgaan tot volledige knieprothesen in gevallen waar andere chirurgen misschien unicompartimentele procedures hebben gebruikt. Unicompartimentele knieprotheses worden nog steeds zeer vaak gebruikt.
Sommige chirurgen combineren unicompartimentele knieprotheses met een patellofemorale arthroplastie in plaats van een volledige knieprothese uit te voeren. Al deze chirurgen proberen de knie van de patiënt zo weinig mogelijk te belasten. Het argument voor unicompartimentele procedures door de chirurgen die ze uitvoeren is dat het, in veel gevallen, gemakkelijker uit te voeren is, minder chirurgie vereist en dat het onbeschadigde deel van de knie behouden blijft. Het argument ertegen is nu dat volledige knieprothesen het vrij goed doen en dat ze redelijk kunnen worden uitgevoerd met kleine incisies. Volledige knieprotheses functioneren vrij goed, ook al is de ACL verwijderd, en ze hebben een lager revisiepercentage dan unicompartimentele procedures.
Eric Millstein, MD, orthopedisch chirurg, DISC, Beverly Hills, Californië: Hoewel ik niet veel gedeeltelijke knieprotheses uitvoer, denk ik dat ze een rol spelen bij jongere patiënten met artritis in één kniecompartiment. Sommige chirurgen zijn zeer optimistisch over de levensduur van gedeeltelijke knieprothesen, terwijl anderen weigeren ze uit te voeren. Ik zit ergens in het midden. Ik geloof dat met een zorgvuldige selectie van de patiënt en advies, een unicompartimentele knieprothese zeer effectief kan zijn. In sommige gevallen begrijpt de patiënt dat deze procedure hem wat tijd kan geven voordat hij een volledige knieprothese ondergaat, omdat een unicompartimentele artroplastie niet altijd een blijvende oplossing is.
Thomas Schmalzried, MD, Medisch Directeur, Joint Replacement Institute, St. Vincent Medical Center, Los Angeles: De belangrijke principes in het succes of falen van een gedeeltelijke knieprothese werden reeds lang geleden geïdentificeerd. De twee factoren zijn patiëntenselectie en operatietechniek. Als je een patiënt hebt die echt in aanmerking komt voor een gedeeltelijke knieprothese en de operatie wordt goed uitgevoerd, kan het resultaat beter zijn dan dat van een volledige knieprothese bij dezelfde patiënt. Als de patiënt echter een uitgebreidere artritis, instabiliteit of een aanzienlijke misvorming heeft, dan is de volledige knieprothese een betere optie.
Ik heb de robotsystemen niet gebruikt, maar ze lossen alleen het tweede deel van het probleem op: een goede operatietechniek. Als je een goede chirurgische techniek hebt, maar je doet de operatie op de verkeerde patiënt, krijg je geen goed resultaat. Een robot of een geavanceerde implantatieprocedure helpt alleen als je begint met de juiste patiënt.
Milton Smit, MD, OAK Orthopedics, Bradley, Ill.: Er is veel vraag naar unicompartimentele knieprothesen, vooral omdat mensen denken dat het minder chirurgie is. Veel artsen vinden dat het een betere functie heeft dan een volledige knieprothese, en sportartsen hebben over het algemeen meer interesse om ze uit te voeren dan gewrichtsvervangende chirurgen. Ik heb gedeeltelijke knieprothesen uitgevoerd en ik vond ze veeleisender dan volledige knieprothesen, en minder vergevingsgezind. De uitlijning moet bijna perfect zijn en het is moeilijker om zeker te zijn dat de fixatie goed is. Als gevolg hiervan is mijn perceptie dat er een hoger faalpercentage is bij unicompartimentele knieprothesen dan bij volledige knieprothesen.
De twee procedures falen om verschillende redenen. Volledige knieprothesen falen door infecties of slijtage, terwijl bij unicompartimentele procedures de componenten los kunnen komen te zitten. Ongeveer 80 procent van de unicompartimentele procedures worden uitgevoerd in het mediale compartiment en als de implantaatcomponenten te stevig vastzitten, is het waarschijnlijk dat de laterale zijde artritis ontwikkelt. Soms zeggen artsen dat partiële prothesen gemakkelijk kunnen worden omgezet in revisies, maar dat is niet altijd het geval. In sommige gevallen is er botverlies en moet je lange metalen stengels implanteren om de procedure te laten slagen. Het vervangen van polyethyleen in een volledige knieprothese is een veel gemakkelijkere revisieprocedure. Als je een volledige knie doet, denk ik dat ze langer meegaan en gemakkelijker te reviseren zijn. David Payne, MD, orthopedisch chirurg, Chapman Orthopedic Institute, Orange, Californië: Het komt echt neer op de voorkeur van de chirurg. Sommige chirurgen zweren erbij en anderen zeggen dat er geen plaats voor is. Chirurgen die unicompartimentele knieprothesen uitvoeren, moeten zich concentreren op de selectie van de patiënt. Er zijn verschillende factoren, waaronder leeftijd, activiteitenniveau en de anatomie van de patiënt, die een rol spelen bij deze beslissing. Gewoonlijk kunnen chirurgen die ervaring hebben met deze operatie een patiënt vinden met de juiste indicaties en de procedure als een optie bespreken. Tijdens dat gesprek moeten chirurgen de patiënt de beperkingen van de unicompartimentele knieprocedure uitleggen.
Eén van de belangrijkste overwegingen voor chirurgen en patiënten voordat ze een unicompartimentele knieprothese uitvoeren, is dat het later moeilijker zal zijn om een volledige knieprothese uit te voeren. Je wilt zoveel mogelijk bot van de patiënt zelf behouden als je kunt. Patiënten moeten ook aangemoedigd worden om een tweede opinie te vragen voor ze beslissen wat de beste behandelingsoptie voor hen is.
Geoffrey Westrich, MD, Directeur Onderzoek Gewrichtsvervanging, Hospital for Special Surgery, New York City: We doen een groot aantal gewrichtsvervangingen, en een behoorlijk aantal daarvan zijn gedeeltelijke knieprothesen. De realiteit is dat voor patiënten die alleen artritis hebben in één deel van de knie, het een uitstekende operatie is. Als je kijkt naar het patroon van knieartrose, komt het veruit het meest voor in het mediale compartiment omdat veel mensen die artritis hebben, gebogen benen hebben. Als we een patiënt vinden met geïsoleerde artritis in één deel van de knie, vinden we dat ze het goed doen met een gedeeltelijke knieprothese, die vaak lang meegaat.
Het nadeel van gedeeltelijke knieprothesen is dat de arts er zeker van moet zijn dat de diagnose van de artritis echt geïsoleerd is aan één kant van de knie. Als dat niet het geval is, treedt er progressieve kraakbeenslijtage op in de delen die niet vervangen zijn, en moeten we de gedeeltelijke knieprothese omzetten in een volledige knieprothese. Als dat 15 jaar later is, was de gedeeltelijke knieprothese nog steeds een goede operatie. Maar als dat slechts een paar jaar na de eerste operatie is, is het een slechte ingreep en had de patiënt beter meteen een volledige knieprothese kunnen krijgen.
We hebben een nieuwe hoge resolutie MRI die ons helpt te bepalen of de patiënt een goede kandidaat is voor een gedeeltelijke knieprothese. In het verleden deden we artroscopie en keken we in de knie om te zien of de patiënt een gedeeltelijke knieprothese kon ondergaan, maar nu met de hoge resolutie MRI die kraakbeensequencing omvat, krijgen we prachtige beelden van de kniecompartimenten. Wanneer patiënten artrose hebben in het mediale compartiment en baat zouden kunnen hebben bij een gedeeltelijke behandeling, zal ik een MRI laten maken van het laterale en patellofemorale compartiment om te zien of ze de eerste stadia van slijtage vertonen. Als dat zo is, is de patiënt misschien geen goede kandidaat voor de partiële procedure. elwyn Worthington, MD, orthopedisch chirurg, Arizona Orthopaedic Associates, Phoenix: Voorlopig vind ik dat de gedeeltelijke knieprothesen in het mediale compartiment voor patiënten die daarvoor in aanmerking komen, zeer goed kunnen werken. De geschikte patiënten kunnen mensen zijn die een gebogen been hebben of andere problemen met het voorste mediale compartiment en verder gezond zijn. Ik heb gemerkt dat de levensduur van de procedure voor deze patiënten even goed is als een volledige knieprothese, en de patiënten herstellen sneller. Ze hebben na de operatie ook een beter bewegingsbereik en ze zeggen dat het meer aanvoelt als een normale knie dan bij een volledige knieprothese.
Het probleem ontstaat als chirurgen zich niet aan de juiste indicaties houden of als ze perioperatief te veel in de gewrichtsbanden snijden. De chirurg moet ervoor zorgen dat de gewrichtsbanden intact zijn voordat de ingreep begint en ze intact houden tijdens de hele operatie.
Gerelateerde artikelen over kniechirurgie:
Nieuw in kniechirurgie: Gepersonaliseerde knie-resurfacing implantaten
De ontwikkeling van de toekomst: Biologische knieprothese
De rol van de arts tijdens MAKOplastiek: V&A met Dr. Frank Noyes van Cincinnati SportsMedicine & Orthopaedic Center