Ein 35-jähriger Mann kommt mit Übelkeit, Zittern und verändertem Geisteszustand in die Notaufnahme. Er hat vor kurzem mit dem Alkoholkonsum aufgehört, ohne es zu merken. Könnte es sich bei seinen Problemen um einen Entzug handeln oder um eine Lavalampe, die er getrunken hat? Sehen Sie sich oben eine fesselnde Analyse dieses Falls an, um herauszufinden, was passiert ist.
Lesen Sie das Transkript unten:
AW ist ein 35-jähriger Mann, der mit Übelkeit, Zittern und verändertem Geisteszustand in die Notaufnahme kommt.
Seine Frau Sheila ist in Panik, weil ihr Mann in den letzten 15 Minuten mindestens vier Krampfanfälle hatte.
AW war ein Vater, der ein Problem hatte.
Jahrelang konnte er von der Flasche einfach nicht genug bekommen, bis er eines Tages im Rausch seine Familie verletzte und sich schwor, nie wieder zu trinken.
Tage nach seinem letzten Drink begann AW zu zittern.
Ein Kribbeln stach in seine Fingerspitzen. Kleine Käfer krabbelten unter seiner Haut. Er schwitzte, aber er fröstelte vor Kälte. Er war müde, konnte aber nicht schlafen. Er hatte ein starkes Verlangen zu trinken, aber keinen Zugang dazu.
Im Bett, im Delirium, sah AW die glühende Lavalampe auf seinem Nachttisch.
Da muss ein leckeres Getränk drin sein, dachte er.
Ein kleiner Schluck davon würde all seine Probleme lösen, dachte er.
Nachdem er die gesamte Lavalampe mit einem Schuss zerlegt hatte, wälzte sich AW auf dem Boden. Er umklammerte Teile seines Bettgestells, während sich sein Magen in seinem Körper krümmte.
Das fühlt sich schon besser an, dachte er.
Im Laufe der Nacht wurde AW immer deliranter, als er sich über der Toilette kauernd wiederfand. Es ist jetzt Morgen, und Sheila findet ihren Mann auf dem Badezimmerboden, der ununterbrochen krampft. Sie wählt den Notruf. Im Krankenwagen sehen die Sanitäter, wie er einen weiteren Anfall erleidet, als er in die Notaufnahme gebracht wird, in der wir uns gerade befinden.
Angesichts dieser Krankheitsgeschichte gibt es mehrere Hinweise auf das, was passiert.
Sheila erzählt der aufnehmenden Krankenschwester, dass ihr Mann mit dem Trinken aufgehört hat, sagt ihr aber nicht, dass er in der Nacht zuvor versehentlich eine Lavalampe getrunken hat. Da seine Anfälle immer wieder auftreten, wird jeder einzelne länger und intensiver.
Das ist sinnvoll, weil Alkohol, oder besser gesagt Ethanol, das zentrale Nervensystem unterdrückt. Jahrelanger übermäßiger Konsum führt dazu, dass sich das Gehirn an seine Anwesenheit im Blut gewöhnt, so dass ein plötzlicher Entzug zu Gehirnproblemen führen kann, was uns zum ersten Anhaltspunkt bringt.
Die Anfälle. Das Zittern. Die Wanzen unter seiner Haut. Dies ist eindeutig ein Fall von schwerem Alkoholentzug.
Während das medizinische Team seine Untersuchung fortsetzt, entwickeln sich AWs Krämpfe zu einem Status epilepticus, einer lebensbedrohlichen elektrischen Entladung des Gehirns, die länger als fünf Minuten andauert. Zwischen den Anfällen erlangt er das Bewusstsein nicht mehr wieder.
Damit steigt sein Sterberisiko sofort. Während die Krankenschwestern sich bemühen, seine Anfälle zu beenden, werden 11 Spritzen des Beruhigungsmittels Lorazepam injiziert, um seine Anfälle für den Moment zu beenden.
Als er wieder bei Bewusstsein ist, ist AW immer noch zusammenhanglos. Ein Bluttest zeigt, dass er an Hypokalzämie leidet.
Hypo: bedeutet niedrig.
Calce: bezieht sich auf Kalzium.
Und emia: bedeutet Vorhandensein im Blut.
Niedriges Vorhandensein von Kalzium im Blut.
Da Muskeln Kalzium brauchen, um sich zusammenzuziehen, und sein Kalziumspiegel im Blut niedrig ist, müsste er eigentlich Muskelprobleme wie Zuckungen haben. Das ist aber nicht der Fall. Das Ausbleiben der Zuckungen könnte bedeuten, dass er eine Azidämie hat, eine Übersäuerung des Blutes. Wenn das Blut saurer ist, formt es auf subtile Weise die Proteine um, indem es ihnen erlaubt, weniger ionisiertes Kalzium zu binden, was Tetanie oder Zuckungen verhindert. Aber wenn er Säure im Blut hat und die Nieren diese Säure eigentlich ausscheiden sollten, dann bringt uns das zum nächsten Hinweis.
Die Urinanalyse bestätigt nun, dass AW nicht nur dehydriert und azidotisch ist, sondern dass er auch an einer so genannten prärenalen Azotämie leidet.
Azote ist ein alter Begriff, der sich auf Stickstoff bezieht.
Emie wiederum bedeutet Anwesenheit im Blut.
Eine Anwesenheit von Stickstoff im Blut.
Prerenal bedeutet, dass etwas in seinem Körper nicht stimmt, das den Blutfluss zu den Nieren verhindert.
Das Ärzteteam erkennt, dass dies nicht einfach ein Fall von Alkoholentzug ist. Sheila bleibt ruhig, während ihr Mann im Delirium liegt.
In seinem Urin wurden Bakterien gefunden, was bedeutet, dass er irgendwo in seinen Harnwegen eine Infektion hat. Da AW ein Mann ist und Männer längere Harnwege haben als Frauen – und längere Harnwege sind weniger anfällig für Infektionen – bedeutet dies, dass eine Infektion eine große Sache ist, und es könnte bedeuten, dass sich die Bakterien von den Nieren aus nach oben ausbreiten, was den Stickstoff erklären könnte.
Als AW mit Antibiotika behandelt wird, sinkt seine Urinausscheidung dramatisch bis auf den Nullpunkt.
Säure und Abfallstoffe sammeln sich in seinem Blut an.
Seine Atmung wird immer schwieriger. Seine psychoaktiven Störungen werden aktiver.
Einige Stunden nach der Einlieferung in die Notaufnahme kommt es in AWs Körper zu einem Multiorganversagen. Und hier erzählt Sheila dem Ärzteteam schließlich von der Lavalampe, die ihr Mann vor dem Schlafengehen getrunken hat.
Laboruntersuchungen werden an Resten von AWs Lavalampe durchgeführt. Es werden Wachs, Kerosin und Polyethylenglykol gefunden, alle in Wasser gelöst.
Wachs ist im Allgemeinen für den Menschen ungiftig. Kerosin, zumindest in der Menge, die in einer Lavalampe vorkommt, ist nicht giftig, aber das Polyethylenglykol könnte ein Problem sein.
Ethylenglykol ist ein Frostschutzmittel.
Die Vorsilbe „eth“ bedeutet zwei Kohlenstoffe.
Glykol ist eine alte Bezeichnung für Glycerin, die sich jetzt auf diese beiden Alkoholgruppen bezieht.
Poly bedeutet, dass mehr als ein Ethylenglykol aneinander gekettet ist, aber wie viele genau?
Wenn es poly ist, wie in 3000, dann wird das, was als einzelnes Molekül Frostschutzmittel ist, zu einem allgemein verwendeten Abführmittel, wenn es 3000 Mal aneinander gekettet ist. Da die Sauerstoffatome mit den Wasserstoffatomen des Wassers interagieren, zieht es Flüssigkeit in den Darm, weicht den Stuhl auf, löst einen Dehnungsreflex an der glatten Muskulatur des Magen-Darm-Trakts aus und fördert die Bewegung.
Wenn poly aber weniger als zehn aneinander gekettete Ethylenglykole bedeutet, nun ja… dann ist das giftig, und dieses niedermolekulare Polyethylenglykol findet sich in der Lavalampe von AW.
Erinnern Sie sich an die offizielle Bezeichnung für Alkohol? Nun, Ethanol hat die gleiche Vorsilbe „Eth“. Die molekulare Struktur sieht dem Ethylenglykol sehr ähnlich. Im Körper wird Ethanol von der Leber in Acetat umgewandelt, das eine Hälfte des Essigs ist. Der Körper tut dies, damit sich das Molekül leichter in Wasser auflöst, damit es sich im Urin konzentrieren und aus dem Körper ausgeschieden werden kann.
3.000 Ethylenglykole aneinandergekettet sind zu groß, um in das Enzym zu passen, also geht das als Abführmittel durch, aber wenn Poly weniger als zehn Ethylenglykole bedeutet, nun, diese sind klein genug, um in das Enzym zu passen, um Oxalat zu produzieren, das wasserlöslicher ist… also gut, der Körper macht seine Arbeit, aber wenn Oxalat mit Kalzium im Blut in Berührung kommt, reagiert es. Und wenn AW hypokalzämisch ist, dann wissen wir jetzt, wohin das Kalzium geht.
Das Problem ist, dass sich Kalziumoxalat nicht in Wasser auflöst. Es wird zu einem Feststoff. Das ist ein anderer Name für einen Nierenstein.
Wenn also immer mehr Kalzium in AWs Blut durch die Reaktion mit Oxalat verbraucht wird, lagern sich feste Kristalle in seinem Gewebe ab, die den Blutfluss blockieren und ein Multiorganversagen verursachen. Wenn diese Kristalle in Richtung seiner Nieren wandern, wird der Blutfluss blockiert, da sie sich in den Tubuli ansammeln und diese abtöten, was zu einer prärenalen Azotämie und zum Absterben von Teilen seiner Nieren führt. Dieser Schaden kann irreversibel sein, und wenn nichts dagegen unternommen wird, wird AW weiterhin in einem Pool seiner eigenen Körperausscheidungen schwimmen.
Der Gedanke des klinischen Verfalls, der durch eine unvollständige Patientenanamnese verkompliziert wird, war in der medizinischen Praxis schon immer ein Problem.
Ein älterer Mann erkrankte in seiner Jugend an Syphilis, die jahrzehntelang schlummerte. Eines Tages kam er mit einer Verschlechterung des geistigen Zustands in die Notaufnahme, wo eine Neurosyphilis festgestellt wurde, bei der die Bakterien in sein Gehirn eingedrungen waren. Er wurde mit Antibiotika behandelt und Tage später entlassen, wobei sich sein geistiger Zustand nur minimal verbesserte. In der spärlich gesammelten Anamnese wurde vernachlässigt, dass er auch an einer früheren Autoimmunerkrankung litt, bei der sein Immunsystem seine Organe angriff, darunter auch einen Teil seines Magens, der Proteine absondert, die dem Körper die Aufnahme von Vitamin B12 ermöglichen. Ohne Vitamin B12 beginnen die dorsalen, d. h. hinteren, und lateralen, d. h. von der Medianebene entfernten, Säulen des Rückenmarks zu demyelinisieren. Die daraus resultierenden neuropsychiatrischen Veränderungen aufgrund des B12-Mangels ähnelten denen, die durch Neurosyphilis verursacht werden, und wurden vom medizinischen Team vernachlässigt. Die daraus resultierende Autoimmunität wurde erst erkannt, als es zu spät war: Schilddrüsenentzündung und Bauchspeicheldrüsenentzündung, die zu Typ-1-Diabetes führten, hatten sich eingenistet, beides dauerhafte und irreversible Probleme, die alle auf eine unkoordinierte Erfassung der Krankengeschichte zurückzuführen waren.
Bei einer Frau, die an Krebs erkrankt war, wurde eine Immuntherapie durchgeführt, d. h. ihr Immunsystem wurde mit Hilfe von Medikamenten freigesetzt, so dass ihre eigenen Zellen den Tumor angreifen konnten. Sie sprach vollständig auf die Behandlung an und konnte ihren Krebs dank der Medikamente beseitigen, aber einige Monate später begann sie unter Wahnvorstellungen zu leiden, die sich zu einer Psychose entwickelten. Aufgrund von Halluzinationen, kognitiven Beeinträchtigungen und einer desorganisierten Sprache musste sie in eine psychiatrische Abteilung eingewiesen werden. Man diagnostizierte bei ihr Schizophrenie und verabreichte ihr Medikamente, um ihre Negativsymptome in den Griff zu bekommen, was jedoch kaum zu einer Verbesserung führte. Erst bei einer zufälligen Endoskopie wurde festgestellt, dass sie an Zöliakie litt, bei der eine Glutenallergie ihren Darm entzündete – möglicherweise durch das entfesselte Immunsystem, das nicht nur die Krebszellen, sondern auch ihre Parietalzellen im Magen angriff. Das Vorhandensein von Gluten in ihrer Ernährung löste Wahnvorstellungen aus und verursachte ihre kognitive Beeinträchtigung als Folge der Zöliakie. Und ohne eine ausführliche Anamnese und Kenntnis der Nebenwirkungen früherer Behandlungen wurde bei ihr eine refraktäre Schizophrenie fehldiagnostiziert, obwohl es sich in Wirklichkeit um eine neuropsychiatrische Manifestation einer Glutenallergie handelte.
Wenn bei AW etwas getan werden kann, können wir ihn zunächst mit Infusionsflüssigkeit rehydrieren.
Da seine Nieren nicht funktionieren, können wir sein Blut in eine Maschine leiten und es dort filtern, ein Verfahren, das Dialyse genannt wird.
Aber dadurch werden die Nierensteine nicht beseitigt.
Es wird die renale tubuläre Nekrose nicht rückgängig gemacht und Teile seiner Nieren wieder zum Leben erweckt.
Und es wird nicht verhindert, dass noch mehr Oxalat aus der Lavalampenflüssigkeit gebildet wird, die AW getrunken hat. Das bringt uns zur letzten Komplikation in diesem Fall.
Ethylenglykol und Ethanol werden durch dasselbe Enzym verstoffwechselt. Beim Menschen bindet dieses Enzym stärker an Ethanol, d.h. wenn wir AW wieder trinken lassen, können wir die Bildung von Oxalat und den Kalziumabbau stoppen. Aber wenn wir ihn wieder trinken lassen, wird er wieder rückfällig werden, er wird zu einem späteren Zeitpunkt wieder in den Entzug gehen, und das macht den ursprünglichen Grund zunichte, warum er überhaupt daran gedacht hat, die Lavalampe zu trinken.
Ein letzter Punkt ist hier noch zu bedenken. Erinnern Sie sich an das Lorazepam, das verwendet wurde, um den Status epilepticus von AW zu beenden? Nun, Lorazepam ist ein Feststoff, der sich nicht in Wasser auflöst. Es ist mit einem Lösungsmittel formuliert, das als Polyethylenglykol mit niedrigem Molekulargewicht bekannt ist, was bedeutet, dass seine Anfälle aufgrund des Ethanol-Entzugs durch ein Medikament beendet wurden, das dieselbe Verbindung enthält, die in der Lavalampe, die er getrunken hatte, giftig war und den Prozess vorantrieb, als sich Kalziumoxalatkristalle ablagerten und seine Nieren lahmlegten. Zu dem Zeitpunkt, als der Status epilepticus auftrat, war dem medizinischen Team nicht klar, dass AW eine Lavalampe getrunken hatte, und es war auch nicht klar, dass das darin enthaltene niedermolekulare Polyethylenglykol das Nierentoxin war, so dass die Beendigung seiner Anfälle oberste Priorität hatte. Manche Patienten mit schwerem Alkoholentzug müssen mehrere Tage lang im Krankenhaus bleiben und erhalten stündlich hohe Dosen von Lorazepam. Wenn sie während ihres Aufenthalts nephrotoxische Antibiotika erhalten, wie es bei AW der Fall war, kann dies allein schon zu Nierenschäden führen. Elf Spritzen Lorazepam sind wahrscheinlich nichts im Vergleich zum Trinken einer Lavalampe, aber die nachfolgenden Dosen zur Verhinderung anhaltender Anfälle können erheblich sein. Aber es gibt kein anderes Antikonvulsivum, das nicht irgendeine Form von alkoholischem Lösungsmittel enthält, also gab es keine bessere Alternative.
Es gab keine einfache Antwort auf die Behandlung von AW, weil seine zugrundeliegenden Probleme einfach nicht einfach waren.
Mit einem langen Krankenhausaufenthalt und unterstützender Pflege durch das medizinische Team erholte sich AW wieder.
Vielen Dank fürs Zuschauen. Passen Sie auf sich auf. Und bleiben Sie gesund.
„Dr. Bernard“ ist approbierter Arzt und klinischer Hilfsprofessor an der Universität von Illinois. Weitere Videos von ihm finden Sie auf seinem YouTube-Kanal „Chubbyemu“.