Paternalismus in der Medizin
Die Freiheit des Einzelnen einzuschränken, um ihn daran zu hindern, sich selbst zu schaden, wird als Paternalismus bezeichnet. Es ist klar, dass Mill paternalistische Eingriffe einer Regierung in einer zivilisierten Gesellschaft vehement ablehnte. Diese Beziehung zwischen der Gesellschaft und dem Individuum basiert auf dem Modell der Eltern-Kind-Beziehung – im Gegensatz zur Verhinderung von Schaden für andere, die mit der Theorie des Gesellschaftsvertrags in Verbindung gebracht werden kann. In einer vertraglichen Beziehung haben wir es mit zwei vermeintlich Gleichgestellten zu tun, von denen jeder zustimmt, im Interesse künftiger Vorteile in bestimmter Weise gebunden zu sein (Einschränkungen der Handlungsfreiheit zu akzeptieren), und die in diese Einschränkungen bestimmte Formen der erzwungenen Einhaltung oder Sanktionen gegen Vertragsverletzungen eingebaut sehen. Das Modell für den Gesellschaftsvertrag sind zwei eigennützige, einwilligende Erwachsene und nicht Eltern und Kinder. Szasz hat sich auf diese Elemente der Vertragstheorie gestützt, um seine Auffassung von der Ethik der Psychoanalyse zu entwickeln. Im Gegensatz zum Vertragsmodell sind in der Eltern-Kind-Beziehung grundlegende Ungleichheiten eingebaut, die mehr sind als bloße Machtunterschiede. Die Eltern fühlen sich berechtigt, die Entscheidungsfreiheit des Kindes einzuschränken, weil das Kind als unfähig angesehen wird, das richtige Urteil zu fällen oder die unmittelbare Befriedigung zugunsten langfristiger Vorteile wie Gesundheit und Wachstum zurückzustellen. Man geht davon aus, dass dem Kind die Fähigkeit zu einem vernünftigen Urteil fehlt, während sie bei den Eltern vorhanden ist.
Wenn wir uns daran erinnern, dass Väterlichkeit einen ungleichen Status impliziert, können wir verstehen, warum viele Sozialtheoretiker wie Mill seine Ausweitung über die Eltern-Kind-Beziehung hinaus als unvereinbar mit der Achtung der Autonomie und des Selbstbestimmungsrechts der Erwachsenen angesehen haben. Die Ungleichheit des Status kann nur durch die ungleiche Entwicklung von Wissen und moralischer Einsicht gerechtfertigt werden. Dass manche Eltern in dieser Hinsicht nicht besser sind als ihre Kinder, ist philosophisch gesehen völlig unerheblich. Wenn ihr Verhalten gegenüber ihren Nachkommen gerechtfertigt ist, muss eine überlegene Einsicht vorhanden sein. Die elterliche Einschränkung der Freiheit der Nachkommen wird nicht durch ungleiche Macht legitimiert, sondern durch eine angenommene Ungleichheit der rationalen Einsicht, sowohl in sachlicher als auch in moralischer Hinsicht. Dies unterscheidet die paternalistische Rechtfertigung für die Einschränkung der Freiheit von Erwachsenen zur Vermeidung von Selbstschädigung von der Einschränkung zur Vermeidung von Schaden für andere. Aus diesem Grund kann ein Theoretiker wie Mill die eine Art der Einschränkung der Freiheit erwachsener Mitglieder einer Gesellschaft akzeptieren und die andere ablehnen. Er argumentiert nicht gegen die elterlichen Beschränkungen von Kindern, sondern gegen den Paternalismus als Modell für die Behandlung einzelner Erwachsener in einer gerechten Gesellschaft.
Wir sehen also, dass der Paternalismus als Modell für Freiheitsbeschränkungen voraussetzt, dass eine Ungleichheit des Status in Bezug auf die Fähigkeit zu einem vernünftigen Urteil festgestellt wird. Der bloße Wunsch, sich selbst zu schaden, kann nicht als ausreichender Beweis für das Fehlen dieser Fähigkeit gewertet werden; das wäre eine Verkennung der Frage. (Damit würde der Wunsch, sich selbst zu schaden, zum Hauptgrund für Freiheitseinschränkungen zur Verhinderung von Selbstbeschädigung). Ebenso wenig kann das Fehlen von Informationen die Grundlage für Fälle sein, in denen der Einzelne lediglich aus Unwissenheit eine Handlung vornimmt, die ihm selbst schadet. Aus diesen Gründen werden die weit verbreiteten paternalistischen Praktiken von Ärzten von ethischen Theoretikern als illegitime Machtausübung angesehen, die auf einer reparablen Ungleichheit beruht, nämlich der Ungleichheit der Information (z. B. in Fällen, in denen der Patient nicht darüber informiert wird, dass ein diagnostisches Verfahren bestimmte Risiken birgt, weil er befürchtet, dass er nicht einwilligen wird). Die Diagnose oder der Verdacht auf eine körperliche Beeinträchtigung enthält nicht den Beweis für die fehlende Fähigkeit zu einem vernünftigen Urteil, die einer der Schlüssel zur Rechtfertigung der elterlichen Einschränkungen der Freiheit des Kindes ist. Die Zulässigkeit bestimmter Risiken ist keine rein wissenschaftliche Frage. Der Wissensvorsprung des Arztes würde ihn also nicht in eine bessere Position versetzen, um zu entscheiden, ob die Risiken akzeptabel sind.
Allerdings lässt sich argumentieren, dass eine psychiatrische Diagnose eine verminderte Urteilsfähigkeit impliziert, was die Psychiatrie im Hinblick auf das paternalistische Modell tatsächlich von anderen Zweigen der Medizin unterscheiden würde. Viele philosophische Interpretationen der Rolle des Psychiaters implizieren, dass Schlüsselelemente in der Diagnose der Unzurechnungsfähigkeit dafür sprechen, den Geisteskranken als ein Kind mit verminderter Urteilsfähigkeit zu betrachten. Fingarette behauptet, dass „es das Unvermögen, wesentliche Relevanz zu erfassen, ist, was wir als Irrationalität in Zusammenhängen mit Unzurechnungsfähigkeit ansehen“. Diese Unfähigkeit, Vernunft zu üben, drückt sich in einer Vielzahl von klinischen Ausdrücken aus: Realitätskontakt oder dessen Fehlen, Autismus (eine Tendenz, eher auf innere als auf äußere Reize zu reagieren) oder adaptives Versagen (eine Unfähigkeit, eine stabile, wechselseitige Beziehung zu anderen aufzubauen und zu erhalten). Jeder Ausdruck impliziert, dass die Art und Weise des Denkens, Fühlens und Handelns des Patienten so stark von der Norm abweicht, dass sein soziales (und oft auch körperliches) Überleben beeinträchtigt wird, und dass er darüber hinaus einem erkennbaren Syndrom mit ätiologischen und prognostischen Konnotationen entspricht. Es kann zum Beispiel dem allgemein anerkannten Muster entsprechen, das mit einer Hirnatrophie (wie der Pick-Krankheit oder einer der präsenilen Demenzen) einhergeht, die sich zwangsläufig verschlechtert. Oder sie entspricht dem anerkannten Muster einer unipolaren depressiven Erkrankung mit einer wahrscheinlichen familiären Vorgeschichte von affektiven Störungen und einer wahrscheinlichen Vorhersage von Remissionen und Rezidiven, die durch geeignete Medikamente beeinflusst werden können. In jedem Fall ist die Urteilsfähigkeit des Betroffenen so beeinträchtigt, dass er nicht in der Lage ist, sich selbst zu versorgen. Die Rechtfertigung des Paternalismus erfordert diese Ähnlichkeit mit dem Kind in Bezug auf die Ungleichheit der Urteilsfähigkeit.
Wenn der Einsatz der Psychiatrie zur Feststellung der verminderten Zurechnungsfähigkeit legitim ist und wenn die philosophischen Interpretationen der Unzurechnungsfähigkeit, die von Philosophen wie Fingarette angeboten werden, richtig sind, dann haben wir Zutaten für eine Analogie zwischen der Arzt-Patienten- und der Eltern-Kind-Beziehung. Es stellt sich jedoch die Frage. Wenn einige Geisteskranke wie Kinder sind, weil ihnen die Fähigkeit zu einem vernünftigen Urteil fehlt, sind sie dann wie normale oder zurückgebliebene Kinder? Die Antwort ist von entscheidender Bedeutung, denn die Eltern-Kind-Beziehung beinhaltet die Verantwortung und Verpflichtung, mehr zu tun als nur die Freiheit einzuschränken, um Schaden von sich selbst abzuwenden. Es besteht die Verpflichtung, die rationale und moralische Entwicklung des Kindes zu fördern. Das paternalistische Modell würde daher eine bloße Vormundschaft nicht rechtfertigen, es sei denn, es gibt gute Gründe für die Annahme, dass es auch impliziert, dass das Analogon zum Patienten ein Kind ist, das nicht in der Lage ist, rationale Fähigkeiten zu entwickeln. Dies stärkt also das Engagement für ein Ziel, das viele in der psychiatrischen Praxis als wesentlich ansehen: einen Beitrag zur Selbstbestimmungsfähigkeit des Patienten. Es steht auch im Einklang mit einer Verantwortung, die in der medizinischen Praxis insgesamt oft übersehen wird: die Verantwortung für die Erziehung. In einem kürzlich erschienenen Handbuch, das die Erfüllung dieser Verpflichtung erleichtern soll, wird William Osier zitiert: „Es ist keine müßige Herausforderung, die wir Ärzte der Welt stellen, wenn wir behaupten, dass unsere Aufgabe von höchster und edelster Art ist, nicht allein in der Heilung von Krankheiten, sondern auch in der Erziehung der Menschen zu den Gesetzen der Gesundheit.“