W ciągu pierwszego tygodnia życia, ponad połowa noworodków ma żółtaczkę. Zazwyczaj żółtaczka jest normalną częścią przystosowywania się do życia poza łonem matki, ale czasami może być oznaką poważnych problemów zdrowotnych. Czasami leczenie żółtaczki stanowi wyzwanie dla matek i dzieci.
Co powoduje żółtaczkę?
Po urodzeniu dziecko nie potrzebuje już dodatkowych czerwonych krwinek, które transportowały tlen in utero. W ciągu pierwszych dni po urodzeniu, nadmiar czerwonych krwinek rozpada się, wytwarzając żółty barwnik bilirubinę. Wątroba przetwarza (sprzęga) bilirubinę w formę transportowaną do jelit, a stamtąd wydalaną z organizmu w stolcu. Jednak wątroba noworodka może nie być w stanie efektywnie przetwarzać bilirubiny, a jelita noworodka łatwo wchłaniają bilirubinę niesprzężoną, dlatego poziom bilirubiny wzrasta w krwiobiegu. Jej nadmiar odkłada się w skórze, mięśniach i błonach śluzowych ciała.
Jak wygląda żółtaczka u noworodka?
Skóra dziecka zwykle wydaje się żółta, najpierw na twarzy, a następnie, w miarę wzrostu poziomu bilirubiny, przesuwa się do klatki piersiowej i w dół do brzucha, rąk i nóg. Białka oczu również mogą wydawać się żółte. Jeśli po wypisie z oddziału widoczna jest żółtaczka w jamie brzusznej, kończynach lub białkach oczu, konieczna jest ocena lekarska. Zmiany w odcieniu skóry najłatwiej jest zaobserwować przy dobrym oświetleniu. Jednak zmiany te mogą być mniej widoczne u dzieci o ciemniejszej karnacji.
Z powodu trudności w dokładnej ocenie stężenia bilirubiny na podstawie wyglądu dziecka, większość ekspertów zaleca wykonanie badań przesiewowych u wszystkich niemowląt przed wypisem ze szpitala oraz wizytę kontrolną u lekarza w 3-5 dniu po urodzeniu, czyli w okresie, w którym stężenie bilirubiny u dziecka jest zazwyczaj najwyższe. Badania przesiewowe mogą obejmować wykonanie testów skórnych za pomocą specjalnego urządzenia lub badania krwi.
Dlaczego należy się martwić żółtaczką?
Gdy poziom bilirubiny we krwi jest wyjątkowo wysoki (przekracza 25 mg/dl- 30 mg/dl), bilirubina może dostać się do mózgu i uszkodzić układ nerwowy i mózg. Takie powikłania są bardzo rzadkie, ale niezwykle groźne i dlatego zalecane progi leczenia są znacznie niższe, szczególnie dla dzieci uznanych za „wysokiego ryzyka”. Czynniki ryzyka obejmują wiek ciążowy – wcześniactwo i wczesny termin porodu (35-37 tygodni), chorobę, niezgodność grup krwi, znaczne krwawienie lub zasinienie związane z porodem, wyłączne karmienie piersią z problemami z karmieniem lub ponadnormatywną utratą wagi oraz rasę wschodnioazjatycką.
Wysoki poziom w ciągu pierwszych 24-48 godzin po urodzeniu jest określany mianem żółtaczki patologicznej i może wskazywać na leżący u podstaw problem medyczny. Poziomy, które szybko rosną i wysokie poziomy u wcześniaków lub chorych niemowląt są również przedmiotem szczególnej troski. Monitorowanie poziomu bilirubiny u noworodków może pomóc w identyfikacji przyczyny i umożliwić wczesne leczenie. Karmienie piersią może i powinno być kontynuowane podczas leczenia.
Fizjologiczna hiperbilirubinemia, zwana również normalną żółtaczką noworodków ma niski poziom, który rośnie powoli i osiąga szczyt w ciągu pierwszych trzech do pięciu dni. Jest ona na ogół krótkotrwała, nieszkodliwa i zazwyczaj nie wymaga leczenia. Jednak wczesne problemy z karmieniem piersią mogą spowodować nieoptymalne przyjmowanie pokarmu i poziom bilirubiny powyżej progów leczenia.
Karmienie piersią a żółtaczka
Żółtaczka fizjologiczna występuje częściej u dzieci karmionych piersią niż mlekiem matki. Występuje ona w szczególności u dzieci, które nie karmią często piersią w pierwszych dniach życia lub nie karmią dobrze piersią i nadal tracą na wadze. Częste i skuteczne karmienie piersią w pierwszych dniach życia pomaga organizmowi dziecka w eliminacji bilirubiny. Siara stymuluje wczesne wydalanie smółki, która jest bogata w bilirubinę i zmniejsza prawdopodobieństwo, że bilirubina zostanie ponownie wchłonięta do krwiobiegu i spowoduje wzrost jej stężenia we krwi. Noworodki, które karmione są co godzinę lub dwie mają częste stolce, a to powoduje skuteczniejsze usuwanie bilirubiny z jelit. Dzieci, których spożycie jest nieoptymalne, gromadzą bilirubinę z powodu zmniejszonej liczby stolców.
Dodatkowo, żółtaczka wydaje się trwać dłużej u dzieci karmionych piersią. Naukowcy nie są pewni dlaczego. Substancja zawarta w mleku matki może wpływać na sposób, w jaki organizm eliminuje bilirubinę. W rezultacie, zdrowe dzieci karmione piersią (dobrze rozwijające się niemowlęta) mogą nadal wykazywać oznaki nieszkodliwej żółtaczki (z niskim poziomem bilirubiny) w wieku dwóch lub trzech miesięcy. Przedłużająca się żółtaczka, kiedyś uważana za odrębny rodzaj żółtaczki, jest obecnie definiowana jako kontynuacja normalnej żółtaczki noworodków. U większości zdrowych, prawidłowo przybierających na wadze dzieci, przedłużająca się żółtaczka w końcu ustąpi bez leczenia. Jednakże zaleca się konsultację z lekarzem w celu wykluczenia jakichkolwiek medycznych przyczyn przedłużającej się żółtaczki.
Leczenie żółtaczki
Pierwszym krokiem jest zachęcenie dziecka z żółtaczką do częstszego karmienia piersią (co najmniej 10 do 12 razy w ciągu 24 godzin) i bardziej efektywnego (sprawdź czy dziecko trzyma się i dobrze ssie) w celu zmniejszenia poziomu bilirubiny tak szybko jak to możliwe. Kontakt skóra do skóry i stosowanie ucisku piersi podczas karmienia może pomóc zachęcić dziecko, które jest powolne do aktywnego karmienia. W przypadku trudności z karmieniem piersią należy wcześnie zwrócić się o fachową pomoc. Jeśli stolce dziecka nie stają się żółte do 4 dnia i/lub utrata wagi trwa nadal po 4 dniu lub jest większa niż 10%, wskazana jest dalsza pomoc.
Sprawdź tę stronę internetową, aby uzyskać więcej informacji na temat jak skutecznie karmić piersią https://www.llli.org/breastfeeding-info/positioning/
Jeśli dziecko nie karmi aktywnie pomimo tej pomocy, może być potrzebne odciąganie mleka, aby rozpocząć odpowiednią produkcję mleka i ewentualnie uzupełnić karmienie piersią. Metody karmienia, takie jak łyżeczka, kubek, kroplomierz, strzykawka lub suplementator przy piersi, zamiast butelki, mogą ułatwić przejście do pełnego karmienia piersią.
Fototerapia jest najczęściej stosowanym leczeniem, gdy bilirubina przekracza wartości progowe. Fototerapia wykorzystuje specjalne światło do rozbicia bilirubiny zgromadzonej w skórze dziecka, tak aby mogła być łatwiej usunięta. Dziecko jest umieszczane pod „bili-lights” ubrane tylko w pieluszkę, z zasłoniętymi oczami, aby je chronić. Dziecko pozostaje pod lampami nieprzerwanie przez dzień lub dwa, chociaż rodzice mogą zdejmować je z lamp na czas karmienia. Kiedy poziom bilirubiny dziecka zacznie spadać, światła nie są już potrzebne.
Jednym z problemów z fototerapią jest to, że przeszkadza ona matce i dziecku w byciu razem i swobodnej interakcji w pierwszych dniach życia. W szpitalu może być możliwe, aby aparat do fototerapii był ustawiony w twoim pokoju, abyś mogła często rozmawiać, dotykać i karmić piersią swoje dziecko. Jeśli dziecko jest hospitalizowane, a Ty nie, możesz zostać z dzieckiem w żłobku. Jeśli po wyjściu ze szpitala konieczne jest leczenie, lekarz może zlecić urządzenie do fototerapii w domu. W niektórych przypadkach dziecko może być poddawane fototerapii za pomocą koca światłowodowego, który owija się wokół tułowia dziecka i zapewnia ciągłe leczenie światłem. Oczy dziecka nie muszą być zasłonięte, a Ty możesz trzymać i karmić dziecko piersią bez przerywania leczenia.
Postawienie dziecka w pośrednim lub bezpośrednim świetle słonecznym jako alternatywa dla fototerapii nie jest już zalecane w leczeniu żółtaczki. Pośrednie światło słoneczne nie jest wiarygodne, a bezpośrednie światło słoneczne może powodować niebezpieczny wzrost temperatury ciała i oparzenia słoneczne.
Lekarze sugerowali rutynowe zastępowanie pokarmu mlecznego przez 12-48 godzin lub uzupełnianie karmienia piersią w celu obniżenia poziomu bilirubiny. Ten sposób postępowania nie jest już rutynowy, ale może być sugerowany, gdy fototerapia nie jest łatwo dostępna lub jest zbyt kosztowna. Może być stosowane, często w połączeniu z fototerapią, gdy konieczne jest pilne obniżenie wysokiego stężenia bilirubiny. Przerwanie karmienia piersią może prowadzić do przedwczesnego odstawienia dziecka od piersi i pozbawienia go wielu korzyści z karmienia piersią. Jeśli suplementacja jest konieczna, odciąganie pokarmu jest kluczowe dla matki, aby zbudować i utrzymać zapas mleka.
Podawanie dziecku wody w butelce lub wody z glukozą, aby „wypłukać” żółtaczkę, nie jest już zalecane. Bilirubina jest eliminowana w stolcu dziecka. Dziecko, którego brzuszek jest wypełniony wodą lub wodą z cukrem będzie rzadziej karmić piersią i dlatego jest bardziej prawdopodobne, że będzie miało problemy z żółtaczką.
Współpraca z lekarzem
Nie ma jednego „właściwego” sposobu leczenia żółtaczki u dziecka karmionego piersią. Amerykańska Akademia Pediatrii sugeruje, aby pediatrzy omówili z rodzicami kilka opcji leczenia. Oto kilka pytań do rozważenia:
- Czy konieczne jest leczenie żółtaczki na tym etapie? Czy można nadal monitorować stężenie bilirubiny u dziecka, zachęcać je do częstszego karmienia piersią lub podawania mleka ludzkiego (odciągniętego lub z banku mleka ludzkiego) i ponownie ocenić sytuację za 24 godziny?
- Jeśli fototerapia jest konieczna, co można zrobić, aby matka i dziecko byli razem i nadal karmili piersią?
Jeśli lekarz zasugeruje zaprzestanie karmienia piersią i podawanie dziecku pokarmu modyfikowanego, należy zapytać o możliwość zastosowania fototerapii w leczeniu żółtaczki podczas dalszego karmienia piersią. U większości dzieci żółtaczka jest krótkotrwała i nieszkodliwa. Oczywiście, mogą zdarzyć się sytuacje, kiedy konieczne będzie leczenie żółtaczki, ale w takich sytuacjach rodzice i pracownicy służby zdrowia powinni pamiętać, że częste karmienie piersią w pierwszych dniach życia pomaga zapewnić udane karmienie piersią w kolejnych tygodniach i miesiącach. Celem jest zdrowe dziecko, które kontynuuje karmienie piersią.
Pomaganie dziecku w bardziej efektywnym karmieniu piersią
Sprawdź czy dziecko jest dobrze zatrzaśnięte. Dzieci, które są dobrze zatrzaśnięte, otrzymują więcej mleka z piersi. Dziecko powinno być zwrócone twarzą do matki i przyciągnięte blisko jej ciała. Dziecko otwiera szeroko buzię, kiedy wchodzi na pierś i bierze do ust dużą ilość tkanki z piersi. Broda dziecka jest przyciśnięta do piersi, a dolna szczęka znajduje się jak najdalej od sutka. Wargi dziecka są wyciągnięte na zewnątrz, nie są schowane ani wciągnięte. Jeśli dziecko nie jest dobrze zatrzaśnięte, odłącz je od piersi i spróbuj ponownie.
Sprawdź, czy ssanie jest skuteczne. Podczas ssania dziecko porusza szczęką, a nie tylko wargami. Po początkowym rozluźnieniu, dziecko będzie połykać po każdym jednym lub dwóch ssaniach. To aktywne połykanie powinno trwać od dziesięciu do dwudziestu minut na jedną pierś.
Podtrzymuj zainteresowanie dziecka. Zachęcaj dziecko do dłuższego karmienia piersią, uciskając pierś, gdy ssanie zwalnia lub ustaje. Przytrzymaj pierś między kciukiem a pozostałymi czterema palcami, blisko ściany klatki piersiowej. Zbliż kciuk i palce do siebie, mocno ściskając pierś, ale nie tak mocno, by bolało. To sprawi, że mleko znów zacznie płynąć, a dziecko zareaguje większym ssaniem i połykaniem. Uciskaj pierś tak długo, aż ssanie dziecka zwolni. Wtedy zwolnij ucisk piersi. Dziecko może znów zacząć ssać. Jeśli nie, przesuń rękę wokół piersi do nowej pozycji i ponownie uciskaj pierś. Powtarzaj tę technikę, aż dziecko stanie się senne lub marudne, a następnie powtórz ją na drugiej piersi.
Czy dziecko dostaje wystarczająco dużo mleka z piersi? Począwszy od trzeciego lub czwartego dnia po urodzeniu, dziecko powinno mieć co najmniej sześć do ośmiu mokrych pieluch (sześć jednorazowych) i co najmniej trzy do czterech wypróżnień w ciągu dwudziestu czterech godzin.
Uzyskaj pomoc. Lider La Leche League może Ci pomóc w ocenie sposobu przystawiania i ssania dziecka oraz w znalezieniu sposobów na zachęcenie dziecka do lepszego karmienia piersią.
Jak obudzić śpiące dziecko
– Łatwiej jest obudzić dziecko w fazie lekkiego snu: oczy poruszają się pod powiekami, dziecko wykonuje ruchy ssania lub porusza rączkami i nóżkami.
– Przyciemnij światło tak, aby dziecko otworzyło oczy.
– Rozbierz dziecko do samej pieluszki.
– Trzymaj dziecko w pozycji pionowej. Mów do dziecka. Delikatnie pocieraj jego plecy, ręce i stopy. Przejdź palcami w górę i w dół kręgosłupa dziecka.
– Przetrzyj czoło i policzki dziecka chłodną, wilgotną szmatką.
Amerykańska Akademia Pediatrii:
CDC:
Nancy Mohrbacher, Breastfeeding Answers Made Simple, A Pocket Guide, Wydawnictwo Hale, 2012, str.152-160
Wytyczne dotyczące karmienia piersią.