Jame Abraham, Dyrektor Programu Onkologii Medycznej Piersi w Cleveland Clinic
Po usłyszeniu od lekarza: „Ma Pani raka piersi”, trudno jest skupić się na tym, co będzie dalej. Zrozumiałe jest, że jesteś przerażona, a w Twojej głowie prawdopodobnie kłębią się myśli. Nie jesteś przygotowana – nikt nie jest – do rozmowy o rokowaniu i wyborach medycznych.
Oto 14 pytań, które powinnaś zadać swojemu lekarzowi. Uzyskane odpowiedzi pomogą Ci lepiej zrozumieć diagnozę raka piersi i możliwości leczenia. Twój lekarz może nie znać wszystkich odpowiedzi od razu, ale nie bój się pytać i sprawdzać odpowiedzi. Im lepiej jesteś poinformowana jako pacjentka, tym bardziej możesz aktywnie i pewnie uczestniczyć w podejmowaniu decyzji dotyczących twojej opieki.
1. Jaki typ raka piersi mam?
Raki piersi nie są takie same. Lekarze klasyfikują je na wiele różnych sposobów. Prawdopodobnie najbardziej podstawowym z nich jest miejsce pochodzenia komórek rakowych. Ich pochodzenie jest czynnikiem decydującym o tym, czy rak może się rozprzestrzeniać i pomaga określić rodzaj leczenia, jakie zostanie zastosowane. Większość raków piersi – 70 do 80 procent – rozpoczyna się w przewodach mlecznych. Są one znane jako raki przewodowe naciekające lub inwazyjne, co oznacza, że przebiły się przez ścianę przewodu mlecznego i rozrosły się do tkanki tłuszczowej piersi. Tam komórki rakowe mogą się dalej rozprzestrzeniać, czyli dawać przerzuty, do innych części ciała. Dziesięć procent raków piersi rozpoczyna się w gruczołach mlecznych, czyli zrazikach, i nazywane są inwazyjnymi rakami zrazikowymi. Są one również zdolne do rozprzestrzeniania się. Inne, rzadsze nowotwory piersi mogą obejmować brodawkę sutkową, tkankę łączną piersi, wyściółkę naczyń krwionośnych lub limfatycznych. Niektóre raki piersi są nieinwazyjne. Nie rozprzestrzeniają się. Są one zawarte w przewodach mlecznych i nazywane są rakiem przewodowym in situ (DCIS). Generalnie, rokowanie dla pacjentów z DCIS jest bardzo dobre.
2. Jak duży jest mój guz?
Rozmiar guza jest kolejnym czynnikiem, który określi przebieg leczenia. Twój lekarz używa rozmiaru guza do „stadium” lub dalszej kategoryzacji twojego raka. Wymiary guza są szacowane na podstawie badania fizycznego, mammografii, ultrasonografii lub rezonansu magnetycznego piersi. Dokładny rozmiar nie będzie znany, dopóki patolog nie zbada guza po usunięciu chirurgicznym.
3. Czy rak jest w moich węzłach chłonnych?
To, czy rak piersi rozprzestrzenił się do węzłów chłonnych – mechanizmów filtrujących w pachach i innych miejscach ciała, które są częścią układu odpornościowego – jest jednym z najważniejszych czynników prognozujących stopień zaawansowania choroby. Jeśli komórki raka piersi rozprzestrzeniły się do węzłów chłonnych, zwykle omawiamy bardziej agresywne opcje leczenia, takie jak chemioterapia.
4. Jakie jest stadium mojego raka?
Stopniowanie raka jest znormalizowanym sposobem klasyfikacji stopnia zaawansowania raka u pacjenta. Istnieją różne systemy, które wykorzystują kody liczbowe lub literowe do oznaczania stanu zaawansowania nowotworu oraz tego, jak daleko mógł się on rozprzestrzenić. Być może słyszałeś o stadiach od 0 do 4, które odzwierciedlają wielkość guza i zakres przerzutów. Wyższy stopień oznacza większy guz i szersze rozprzestrzenianie się komórek nowotworowych. Twój lekarz używa klasyfikacji do planowania leczenia, oceny rokowania i komunikacji z innymi specjalistami od raka. To, w jakim stadium jest twój rak, pomoże również określić, czy kwalifikujesz się do badań klinicznych, które oferują nowsze opcje leczenia.
5. Jaki jest stopień zaawansowania mojego nowotworu?
Stopniowanie nie jest tożsame ze stagingiem. Podczas gdy klasyfikacja dotyczy wielkości guza, lokalizacji i rozmieszczenia komórek nowotworowych, klasyfikacja opiera się na wyglądzie komórek nowotworowych pod mikroskopem. Im bardziej nienormalnie wyglądające komórki, tym większe prawdopodobieństwo ich szybkiego wzrostu i rozprzestrzeniania się. Wyższy stopień oznacza bardziej agresywny nowotwór. Możliwe jest, że guz w stadium I (stosunkowo mały, zamknięty) jest również rakiem stopnia 3 (bardzo agresywnym).
6. Jaki jest mój status receptora estrogenowego i progesteronowego?
Hormony twojego organizmu, takie jak estrogen i progesteron, mogą odgrywać rolę w tym, jak rozwija się twój rak piersi. Normalne komórki są wyposażone w receptory, które, jak sama nazwa wskazuje, pozwalają im odbierać informacje (w tym sygnały wzrostu) od krążących hormonów. Komórki nowotworowe również mogą posiadać receptory hormonalne, co pozwala im na korzystanie z normalnego systemu regulującego wzrost komórek w Twoim organizmie. Jeśli komórki raka piersi mają receptory estrogenu i progesteronu – innymi słowy, jeśli są ER/PR-dodatnie – to są one w stanie wykryć sygnał estrogenu i wykorzystać go do wzrostu. Jeśli komórki rakowe nie mają receptorów – ER-/PR-ujemne – wtedy nie słyszą sygnału wzrostu. Około 70 procent pacjentek z rakiem piersi ma pozytywny status hormonalny ER/PR. Chociaż bycie ER/PR-dodatnim brzmi źle, w rzeczywistości przynosi korzyści. Lekarze mogą wykorzystać obecność receptorów, stosując leki antyestrogenowe, takie jak tamoksyfen, który blokuje receptory i zagłusza sygnał estrogenu o wzroście, lub stosując leki takie jak inhibitory aromatazy (anastrazol, letrozol lub eksemestan), które obniżają poziom estrogenu w organizmie, aby pozbawić komórki rakowe paliwa. Są to bardzo skuteczne metody, dlatego pacjentkom ER/PR-dodatnim można zalecić przyjmowanie tabletek antyestrogenowych nawet przez pięć do dziesięciu lat. Nowotwory ER/PR-negatywne, które są bardziej agresywne, nie mogą być leczone w ten sposób. Ponieważ nie mają one receptorów, tabletki antyestrogenowe nie działają, więc chemioterapia jest zazwyczaj preferowanym sposobem leczenia. Twój status ER/PR określa się na podstawie badania próbki komórek raka piersi pobranej podczas biopsji.
7. Jaki jest mój status HER2?
HER2 (skrót od human epidermal growth factor receptor 2) to inny rodzaj receptora sygnału wzrostu, który może być obecny w komórkach raka piersi. Około 25 procent raków piersi jest HER2-dodatnich. Nowotwory HER2-dodatnie to mieszanka dobrych i złych wiadomości. Zła wiadomość jest taka, że nowotwory te rosną bardziej agresywnie niż te bez receptora HER2. Dobra wiadomość jest taka, że podobnie jak w przypadku raków ER/PR-dodatnich, leki mogą wyłączyć receptor wzrostu HER2. Nowe leki, takie jak Herceptin (trastuzumab), Perjeta (pertuzumab), Kadcyla (T-DM1) i Tykerb (lapatynib) są w tym względzie niezwykle skuteczne i znacznie poprawiły rokowania pacjentów HER2-dodatnich. Wyniki leczenia są obecnie tak dobre, jak w przypadku guzów HER2-ujemnych. Jednak guzy HER2-dodatnie większe niż pół centymetra lub takie, które rozprzestrzeniły się na węzły chłonne, mogą wymagać leczenia chemioterapią i jednym z leków ukierunkowanych na receptor HER2, takich jak Herceptin.
8. Czy będę potrzebował operacji i jaki rodzaj operacji powinienem mieć?
Odpowiedź na to ważne pytanie może być mniej niż ostateczna, będzie się różnić w zależności od pacjenta i możesz mieć więcej niż jeden wybór. Według American Cancer Society, większość kobiet z rakiem piersi ma jakiś rodzaj operacji. Niektóre nowotwory piersi nie mogą być początkowo usunięte chirurgicznie. W innych przypadkach, czy operować i jaki rodzaj operacji może zależeć od stadium zaawansowania raka, wielkości guza i jego umiejscowienia, wielkości piersi i Twoich preferencji. U kobiet, u których rak piersi jest operacyjny, do wyboru są operacje oszczędzające pierś (często z naświetlaniem) lub mastektomia, która polega na usunięciu większości lub całej tkanki piersi i ewentualnie pobliskich węzłów chłonnych. W ramach każdej z tych dwóch szerokich kategorii istnieją dalsze opcje. Porozmawiaj ze swoim onkologiem i chirurgiem piersi, a w razie wątpliwości zasięgnij drugiej opinii.
9. Czy i kiedy powinnam poddać się rekonstrukcji piersi?
Jest to kolejne pytanie, na które odpowiedź jest wielowarstwowa i obejmuje zarówno względy medyczne, jak i osobiste. Niektóre kobiety nie decydują się na rekonstrukcję. Inne uważają, że jest ona korzystna dla ich wyglądu i powrotu do zdrowia psychicznego. Jeśli usuwana jest jedna lub obie piersi i rozważasz rekonstrukcję, stadium zaawansowania nowotworu może decydować o terminie operacji rekonstrukcyjnej. W przypadku pacjentek z wczesnym stadium raka piersi rozsądnym rozwiązaniem jest natychmiastowa rekonstrukcja. W przypadku raka w stadium 3 powinna Pani omówić ze swoim onkologiem i chirurgiem, czy natychmiastowa rekonstrukcja jest wskazana.
10. Czy będę potrzebowała radioterapii?
Orkolodzy z Cleveland Clinic zalecają radioterapię wszystkim pacjentkom z rakiem piersi, które poddawane są jedynie usunięciu guza (lumpektomia). W przypadku kobiet, które poddawane są usunięciu całej piersi, napromienianie może być zalecane dla tych, które uważane są za pacjentki wysokiego ryzyka, zwłaszcza z guzami większymi niż 5 centymetrów i z więcej niż czterema nowotworowymi węzłami chłonnymi.
11. Czy będę potrzebować chemioterapii?
Typowo, chemioterapia jest rozważana dla pacjentek z rakiem piersi wysokiego ryzyka. Niektóre czynniki, które mogą wskazywać na potrzebę chemioterapii, to zajęcie węzłów chłonnych; guzy o wyższym stopniu złośliwości, ER/PR-ujemne, HER2-ujemne lub potrójnie ujemne (zarówno ER/PR-, jak i HER2-ujemne); guzy HER2-dodatnie; wysoki wynik w teście Oncotype DX, który przewiduje prawdopodobieństwo wystąpienia przerzutów; oraz rak piersi u młodszych pacjentów, zwłaszcza tych poniżej 40. roku życia. Jeśli będzie Pani potrzebowała chemioterapii, będzie ona podawana jako leczenie ambulatoryjne co dwa do trzech tygodni, bezpośrednio do żyły lub przez port.
12. Jeśli będę poddawana chemioterapii, czy będę musiała przyjmować inne leki, takie jak Herceptin?
Jeśli Twój rak piersi jest HER2-dodatni, powinnaś przyjmować Herceptin przez rok, aby upewnić się, że receptor wzrostu HER2 na pozostałych komórkach rakowych zostanie wyłączony. Herceptin nie jest chemioterapią. Włosy, które straciłaś podczas chemioterapii odrosną, a Twój poziom energii poprawi się podczas przyjmowania leku Herceptin.
13. Co z innymi lekami długoterminowymi?
Jeśli ma Pani guza piersi ER/PR-dodatniego, onkolodzy z Cleveland Clinic zdecydowanie zalecają kontynuowanie terapii antyestrogenowej przez pięć do 10 lat po leczeniu raka, chyba że istnieją medyczne przeciwwskazania. Terapia antyestrogenowa to zazwyczaj tabletki przyjmowane raz dziennie. U pacjentek przed menopauzą najczęściej przepisywanym lekiem jest tamoksyfen; pacjentki po menopauzie mają wiele opcji.
14. Czy powinnam rozważyć udział w badaniu klinicznym?
Leczenie raka piersi uległo ogromnej poprawie, a powodem tego postępu jest fakt, że pacjentki chętnie biorą udział w testach nowszych metod leczenia. W każdym stadium raka piersi, dobrze przeprowadzone badanie kliniczne może być dla Pani najlepszą opcją leczenia. Jeśli kwalifikujesz się do takiego badania, Twój lekarz może odpowiedzieć na wszelkie pytania dotyczące udziału w nim, abyś mogła określić, czy jest to dla Ciebie dobre rozwiązanie.