A 13-year-old boy presents with red, annular rash on torso, thighs

Rycina 1. Rozszerzające się pierścieniowe plamy rumieniowe z centralnym prześwitywaniem na plecach (po lewej)
i brzuchu (po prawej).

Źródło: Images courtesy of Streicher, JL.

Kliknij na następną stronę po odpowiedź

Rozmowa o przypadku:

Erythema migrans (C) jest wysypką pierścieniową, która stanowi jeden z najwcześniejszych objawów choroby z Lyme. Wysypka pierścieniowa charakteryzuje się rumieniowymi, rozszerzającymi się plamami z postępującymi granicami i centralnym przejaśnieniem o średnicy co najmniej 5 cm. Borelioza jest wywoływana przez kleszczowy krętek Borrelia burgdorferi, który jest przenoszony przez kleszcze z rodzaju Ixodes. W Stanach Zjednoczonych jest ona przenoszona głównie przez kleszcze Ixodes scapularis, powszechnie znane jako kleszcze jelenie lub kleszcze czarnonogie, i jest najczęściej obserwowana w regionie północno-wschodnim i środkowo-atlantyckim. Ryzyko przeniesienia choroby jest niskie, jeśli kleszcz zostanie usunięty w ciągu pierwszych 24 godzin od przyczepienia. Wyniki kliniczne choroby z Lyme są podzielone na wczesne – w tym wczesne zlokalizowane i wczesne rozsiane – oraz późne stadia.

We wczesnym stadium, rumień wędrujący (EM) reprezentuje infekcję, która jest zwykle ograniczona do skóry. Nawet bez leczenia, wysypka ostatecznie ustępuje samoistnie w ciągu kilku tygodni. Po rozprzestrzenieniu się drobnoustroju u poszczególnych osób może dojść do rozwoju licznych zmian EM, co zaobserwowano u tego pacjenta. Na tym etapie często występują objawy ogólnoustrojowe, w tym objawy neurologiczne, takie jak porażenie twarzy, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i artralgie wędrujące. Późne stadium choroby jest znacznie rzadsze ze względu na rozpoznawanie wczesnych objawów. Nieleczone przypadki późnej postaci choroby z Lyme charakteryzują się zapaleniem stawów i chorobami neurologicznymi.

Diagnostyka różnicowa obejmuje grzybicę cielesną, rumień obrączkowaty i rumień obrączkowaty odśrodkowy (erythema annulare centrifugum – EAC). Mimo że jest to grzybica pierścieniowa, jest ona łuszcząca się z centralnym prześwitywaniem, które rozwija się wolniej. Erythema marginatum jest rumieniem obrączkowatym, który występuje przy ostrej gorączce reumatycznej. Charakteryzuje się różowymi, policyklicznymi pierścieniami, które szybko się rozprzestrzeniają i nawracają w uprawach. Zmiany skórne najczęściej występują na tułowiu i proksymalnych kończynach. Niedawno przebyta choroba paciorkowcowa grupy A jest częścią kryteriów diagnostycznych gorączki reumatycznej.

EAC również powinien być włączony do diagnostyki różnicowej rumienia obrączkowatego u dziecka. Charakteryzuje się on występowaniem zmian rumieniowych o charakterze pierścieniowym, które powoli powiększają się i często mają delikatne kolagenowe zgrubienia na tylnym brzegu rumienia. Etiologia EAC nie jest znana; uważa się jednak, że może być reakcją nadwrażliwości na wiele różnych czynników, w tym grzyby, wirusy i leki.

Podejrzenie boreliozy u tego pacjenta było duże ze względu na charakterystyczne zmiany skórne, jak również trafny wywiad dotyczący niedawnego pobytu na obozie letnim z wieloma dniami spędzonymi na wędrówkach po lesie. Stwierdzono u niego podwyższony poziom przeciwciał IgM i IgG Lyme w teście ELISA, a także dodatni wynik testu Western blot na obecność Lyme w klasie IgM i IgG. Był skutecznie leczony doustną doksycykliną w dawce 100 mg dwa razy dziennie przez 21 dni w warunkach wczesnej choroby rozsianej, z ustąpieniem objawów skórnych i ogólnoustrojowych.

EM stanowi wczesną manifestację choroby z Lyme i charakteryzuje się powiększającymi się pierścieniowatymi plamami rumieniowymi z centralnym przejaśnieniem. Lekarze powinni zwracać uwagę na wyniki skórne, ponieważ wczesne rozpoznanie choroby z Lyme i rozpoczęcie odpowiedniej antybiotykoterapii może zapobiec późnym objawom choroby.

• Paller AS i Mancini AJ. Hurwitz Clinical Pediatric Dermatology: A Textbook of Skin Disorders of Childhood and Adolescence. 5th ed. Elsevier; 2016.
• Sood SK. Infect Dis Clin North Am. 2015;doi:10.1016/j.idc.2015.02.011.

• Więcej informacji:
• Jenna L. Streicher, MD, jest stypendystką dermatologii dziecięcej w The Children’s Hospital of Philadelphia. She can be reached at [email protected].
• Marissa J. Perman, MD, is an attending physician at The Children’s Hospital of Philadelphia.

Disclosures: Streicher and Perman report no relevant financial disclosures.