Abstract
Do naszego szpitala skierowano 64-letnią kobietę skarżącą się na obrzęk lewego ramienia i piersi. Mammografia i USG nie wykazały początkowo żadnych mas, ale rezonans magnetyczny (MRI) wykazał nieokreślone małe masy w lewej piersi. Badanie histologiczne wykazało, że guz był potrójnie ujemnym rakiem piersi. Po chemioterapii neoadjuwantowej pacjentka została poddana operacji. Pooperacyjne badanie histopatologiczne wykazało masywne pozostałości nowotworu w węzłach chłonnych i układach chłonnych. Po 17 miesiącach od operacji w tomografii komputerowej (TK) wykonanej w związku z wystąpieniem bólu brzucha stwierdzono liczne masy w wątrobie ulegające wzmocnieniu pierścieniowemu. Rezonans magnetyczny wzmocniony kwasem gadoksycynowym wykazał hiperintensywne masy i przypuszczalne szerokie przenikanie komórek nowotworowych do wątroby w fazie wątrobowo-żółciowej. Ze względu na potwierdzoną histologicznie wysoką przepuszczalność limfy, miejsca przerzutów i wyniki MRI wzmocnione kwasem gadoksycynowym, uznaliśmy przerzuty do wątroby za limfatyczne przerzuty do wątroby. Ze względu na znaczną dysfunkcję wątroby w momencie pojawienia się bólu brzucha, pacjent otrzymał najlepszą opiekę wspomagającą i zmarł w ciągu 4 miesięcy.
© 2020 The Author(s). Published by S. Karger AG, Basel
Wprowadzenie
Rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem u kobiet w wielu krajach. Dzięki upowszechnieniu mammografii przesiewowej i pojawieniu się różnych skutecznych nowych leków, śmiertelność z powodu raka piersi zmniejszyła się już w niektórych krajach zachodnich. Jednak rak piersi często daje przerzuty do kości, płuc, opłucnej, mózgu i wątroby.
W przeciwieństwie do przerzutów do kości i mózgu, przerzuty raka piersi do wątroby rzadko dają jakiekolwiek objawy, dopóki czynność wątroby nie pogorszy się powyżej pewnego progu. Ponadto, wyleczenie przerzutów do wątroby w raku piersi jest ogólnie uważane za wyjątkowe. Jednak niektóre przerzutowe, zwłaszcza tak zwane oligometastatyczne, raki piersi o wysokiej chemiowrażliwości wykazują długotrwałą całkowitą odpowiedź, a czasami przypuszczalne wyleczenie, na podawaną chemioterapię, zwłaszcza przy zastosowaniu nowo opracowanych skutecznych leków przeciwnowotworowych, takich jak bevacizumab i anty-ludzki receptor naskórkowego czynnika wzrostu typu 2. Jak zatem należy sprawdzić, czy przerzuty do wątroby nie zostały jeszcze stwierdzone?
Obrazy wyraźne tomografii komputerowej (CT) i rezonansu magnetycznego (MRI) z jednej strony obrazują konfigurację narządów i zmian docelowych, a obrazy wzmocnione z użyciem środków kontrastowych zwykle ujawniają przepływ krwi w obszarze zainteresowania z drugiej strony. Rezonans magnetyczny wzmocniony kwasem gadoksycynowym, podobnie jak rezonans magnetyczny wzmocniony gadoteridolem, uwidacznia przepływ krwi w obszarze docelowym/ zmian(y) we wczesnej fazie, a około 50% kwasu gadoksycynowego jest pobierane przez hepatocyty w fazie wątrobowo-żółciowej. Przerzutowe guzy wątroby są zatem zwykle wykrywane jako hipointensywne masy w fazie wątrobowo-żółciowej MRI wzmocnionego kwasem gadoksynowym z powodu braku hepatocytów w ogniskach przerzutowych o ogólnie ekspansywnym wzorcu wzrostu.
Opisujemy tu niezwykle rzadki przypadek hiperintensywnych przerzutów raka piersi do wątroby w fazie wątrobowo-żółciowej w badaniu MRI wzmocnionym kwasem gadoksynowym.
Raport przypadku
Do naszego szpitala skierowano 64-letnią kobietę z obrzękiem lewego ramienia i lewej piersi. Mammografia nie wykazała ani mas, ani przypuszczalnie złośliwych zwapnień w piersiach. W badaniu ultrasonograficznym stwierdzono pogrubienie skóry piersi i obrzęk węzłów chłonnych pachowych bez guzów piersi. Oceniliśmy, że obrzęk i obrzęk węzłów chłonnych jest spowodowany stanem zapalnym i początkowo zastosowaliśmy leczenie antybiotykiem cefdinir, które nie przyniosło poprawy obrzęku. Badanie MRI, wykonane w celu dokładniejszego zbadania obrzęku, wykazało nieokreślone małe masy z wczesnym wzmocnieniem w lewym górnym i zewnętrznym kwadrancie piersi oraz obrzęk węzłów chłonnych w lewej pachy. Badanie ultrasonograficzne drugiego rzutu wykazało zaciemnione małe masy w lewej piersi. Badanie histopatologiczne wykazało, że guz był negatywny pod względem receptorów estrogenowych, progesteronowych i receptora ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu typu 2, atypowe komórki z jajowatymi jądrami, co doprowadziło do rozpoznania potrójnie negatywnego inwazyjnego raka przewodowego (ryc. 1a). Biopsja punkcyjna skóry wykazała masywne komórki nowotworowe w limfatach skórnych. Chora otrzymała 4 kursy chemioterapii FEC100 (fluorouracil 500 mg/m2, epirubicyna 100 mg/m2, cyklofosfamid 500 mg/m2 q3w), a następnie 4 kursy chemioterapii docetakselem (75 mg/m2 q3w). Po chemioterapii neoadjuwantowej u chorej wykonano mastektomię i wycięcie pachy. Zarówno z powodu resekcji żywych węzłów chłonnych, jak i masywnych pozostałości nowotworu w układzie chłonnym (ryc. 1b), po mastektomii zastosowano radioterapię na ścianę klatki piersiowej i węzły chłonne nadobojczykowe, a następnie adiuwantową terapię kapecytabiną (2400 mg/dobę przez 3 tygodnie, 1 tydzień przerwy).
Rys. 1.
Badanie patologiczne. a W badaniu histologicznym przed chemioterapią neoadjuwantową stwierdzono inwazyjnego raka przewodowego. HE. ×100. b Badanie histologiczne wykazało masywne pozostałości nowotworu w drogach chłonnych otoczone wyraźnym włóknieniem spowodowanym chemioterapią neoadiuwantową. HE. ×200.
Kolejna prosta TK, wykonana 12 miesięcy po operacji, nie wykazała nieprawidłowości w płucach i wątrobie. Pięć miesięcy później, nadal w trakcie leczenia kapecytabiną, pacjentka nagle skarżyła się na ból brzucha. W badaniu ultrasonograficznym stwierdzono masy w wątrobie. Wzmocniona TK wykazała małe masy z wzmocnieniem pierścieniowym i słabymi plamami w przedniej i górnej części wątroby (ryc. 2).
Fig. 2.
Tomografia komputerowa. Wzmocniona TK wykazała małe guzki (strzałki) z wzmocnieniem pierścieniowym, sugerujące przerzutowe guzy wątroby.
MRI z użyciem kwasu gadoksetynowego wykazał bardzo małe masy z hipointensywnością we wczesnej fazie (ryc. 3a, b) oraz hiperintensywne i wyraźnie odgraniczone małe zmiany w sekcjach 4 i 8 wątroby z rozproszonymi i mieszanymi hiper- i nieco hipointensywnymi plamami w przedniej i górnej części wątroby w fazie wątrobowo-żółciowej (ryc. 3c, d). Przypuszczalny obszar dotknięty chorobą był oceniany jako szerszy na obrazach fazy wątrobowo-żółciowej za pomocą MRI wzmocnionego kwasem gadoksynowym niż na wzmocnionych obrazach CT i na obrazach wczesnej fazy za pomocą MRI wzmocnionego kwasem gadoksynowym. Mimo że nie wykonaliśmy biopsji zmian w wątrobie, oceniliśmy je jako przerzuty raka piersi. Ze względu na jednoczesną znaczną dysfunkcję wątroby na początku bólu brzucha, pacjentka otrzymała najlepszą opiekę wspomagającą bez dalszej chemioterapii i zmarła w ciągu 4 miesięcy.
Rys. 3.
MRI wątroby wzmocnione kwasem gadoksynowym. Rezonans magnetyczny wzmocniony kwasem gadoksycynowym wykazał hipointensywne masy (białe strzałki) we wczesnej fazie (a, b) i dobrze odgraniczone hiperintensywne masy (żółte strzałki) z przypuszczalnym rozproszonym przenikaniem limfy do wątroby (odgraniczone trójkątami) w fazie wątrobowo-żółciowej (c, d).
Dyskusja
Wszystkie nowotwory złośliwe mają jakąś etiologię i do wzrostu potrzebują angiogenezy, co sugeruje wzmocnienie przez środki kontrastowe zarówno w TK, jak i w MRI. W diagnostyce raka piersi MRI z użyciem gadolinowego środka kontrastowego wykazuje zwykle silne wzmocnienie we wczesnej fazie i szybkie zmniejszanie się w kolejnych fazach. Stopień wzmocnienia zależy od unaczynienia guza i jego otoczenia. W rzeczywistości wzmocniona CT w naszym przypadku wykazała guzy wątroby z pierścieniowym wzmocnieniem, wyraźnie sugerując przerzutowe guzy wątroby.
Kwas gadoksyetowy, podobnie jak zewnątrzkomórkowe środki kontrastowe na bazie gadolinu, ma właściwości uwypuklające naczynia we wczesnej fazie, ale pozostaje w hepatocytach w fazie wątrobowo-żółciowej, pokazując wyłącznie przerzutowe guzy wątroby jako masy hipointensywne. W naszym przypadku bardzo małe guzy w przekrojach 4 i 8 wykazywały hiperintensywne masy z mieszanym hiper- i nieco hipointensywnym zabarwieniem miąższu wątroby. Hiperintensywny obszar w obrazach fazy wątrobowej w MRI wzmocnionym kwasem gadoksynowym sugeruje obecność komórek Kupffera, co sugeruje co najmniej współistnienie przerzutowych komórek nowotworowych i prawidłowych hepatocytów. Ponadto oceniliśmy, że obrazy fazy wątrobowej w rezonansie magnetycznym wzmocnionym kwasem gadoksynowym wyraźnie wskazywały, że szeroki obszar przedniej i górnej części wątroby jest dotknięty komórkami nowotworowymi, co dobrze tłumaczyło wyraźną dysfunkcję wątroby w tym przypadku.
Rak piersi zazwyczaj rozprzestrzenia się do wątroby hematogennie, prowadząc do licznych i rozległych przerzutów. Ze względu na brak badania histologicznego zmian w wątrobie, możemy jedynie spekulować, że komórki raka piersi przerzuciły się w tym przypadku do wątroby nie hematogennie, ale limfogennie, z następujących powodów. Wiadomo, że rak piersi może rozprzestrzeniać się do wątroby drogą limfatyczną, towarzyszącą odgałęzieniom naczyń nadbrzusza górnego i więzadła krzyżowego. Droga ta wlewa się zwykle do przedniej i górnej części wątroby, co bezsprzecznie odpowiada zmianom w wątrobie w naszym przypadku. Ponadto, jeśli komórki raka piersi rozprzestrzeniały się hematogennie do wątroby w tym przypadku, nie powinno być prawdopodobne, że komórki raka piersi szeroko przerzuciły się tylko do obszaru tuż wokół mocowania więzadła falciform do wątroby i spowodowały wyraźną dysfunkcję wątroby bez tworzenia dużych i licznych mas.
Zapalny rak piersi charakteryzuje się rumieniem skóry sutka bez wyczuwalnych mas w piersi. W omawianym przypadku brakowało rumienia skóry sutka, ale wystąpił obrzęk skóry lewej piersi, masywne przerzuty do pachowych węzłów chłonnych i bardzo małe nowotwory w lewej piersi. Ta silna przepuszczalność limfatyczna spowodowała przypuszczalnie rozsiew limfatyczny do wątroby. Zwykła tomografia komputerowa wykonana zaledwie 5 miesięcy przed wystąpieniem bólu brzucha nie wykazała żadnych nieprawidłowości. Nawet gdyby w tym przypadku zastosowano pozytonową tomografię emisyjną/wzmocnioną tomografię komputerową, to sądząc po wynikach wzmocnionej tomografii w momencie wystąpienia bólu brzucha, pozytonowa tomografia emisyjna/CT mogłaby również nie wykryć przerzutów do wątroby ze względu na przypuszczalnie rzadkie rozmieszczenie komórek nowotworowych w wątrobie. Dlatego MRI wątroby wzmocnione kwasem gadoksynowym powinno być włączone do schematu obserwacji pooperacyjnej raka piersi z wysoką przepuszczalnością naczyń limfatycznych.
Podsumowując, przedstawiliśmy nasze doświadczenie z domniemanymi przerzutami do wątroby raka piersi, wykazując niezwykle rzadkie hiperintensywne guzy wątroby w fazie wątrobowo-żółciowej w badaniu MRI wzmocnionym kwasem gadoksynowym.
Oświadczenie etyczne
Przedstawiliśmy ten przypadek zgodnie z Deklaracją Helsińską. Uzyskano pisemną świadomą zgodę rodziny zmarłego pacjenta na publikację danych klinicznych.
Oświadczenie o konflikcie interesów
Autorzy nie mają konfliktu interesów do zgłoszenia.
Źródła finansowania
Nie otrzymano żadnych funduszy.
Wkład autorów
T.Y. przyczynił się do opracowania raportu i zebrał dane. S.O. przygotował manuskrypt, a M.H. i S.M. dokonali jego korekty. Wszyscy autorzy przeczytali i zatwierdzili ostateczną wersję manuskryptu.
- Habbema JD, van Oortmarssen GJ, van Putten DJ, Lubbe JT, van der Maas PJ. Age-specific reduction in breast cancer mortality by screening: an analysis of the results of the Health Insurance Plan of Greater New York study. J Natl Cancer Inst. 1986;77(2):317-20.
- Nyström L, Andersson I, Bjurstam N, Frisell J, Nordenskjöld B, Rutqvist LE. Long-term effects of mammography screening: updated overview of the Swedish randomised trials. Lancet. 2002;359(9310):909–19.
Źródła zewnętrzne
- Crossref (DOI)
- Robert NJ, Diéras V, Glaspy J, Brufsky AM, Bondarenko I, Lipatov ON, et al. RIBBON-1: randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo, badanie III fazy chemioterapii z lub bez bevacizumabu w leczeniu pierwszej linii receptora ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu 2 ujemnego, lokalnie nawracającego lub przerzutowego raka piersi. J Clin Oncol. 2011;29(10):1252-60.
Źródła zewnętrzne
- Crossref (DOI)
- Niikura N, Shimomura A, Fukatsu Y, Sawaki M, Ogiya R, Yasojima H, et al. Durable complete response in HER2-positive breast cancer: a multicenter retrospective analysis. Breast Cancer Res Treat. 2018;167:81-7.
External Resources
- Crossref (DOI)
- Duncan JK, Ma N, Vreugdenburg TD, Cameron AL, Maddern G. Gadoxetic acid-enhanced MRI for the characterization of hepatocellular carcinoma: a systematic review and meta-analysis. J Magn Reson Imaging. 2017;45(1):281–90.
External Resources
- Crossref (DOI)
- Lee S, Kim SH, Lee JE, Sinn DH, Park CK. Preoperative gadoxetic acid-enhanced MRI for predicting microvascular invasion in patients with single hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 2017;67(3):526–34.
External Resources
- Crossref (DOI)
- Schuhmann-Giampieri G, Schmitt-Willich H, Press WR, Negishi C, Weinmann HJ, Speck U. Preclinical evaluation of Gd-EOB-DTPA as a contrast agent in MR imaging of the hepatobiliary system. Radiology. 1992;183(1):59–64.
External Resources
- Crossref (DOI)
- Masuda N, Lee SJ, Ohtani S, Im YH, Lee ES, Yokota I, et al. Adjuvant capecitabine for breast cancer after preoperative chemotherapy. N Engl J Med. 2017;376(22):2147–59.
External Resources
- Crossref (DOI)
- Shimofusa R, Ueda T, Kishimoto T, Nakajima M, Yoshikawa M, Kondo F, et al. Magnetic resonance imaging of hepatocellular carcinoma: a pictorial review of novel insights into pathophysiological features revealed by magnetic resonance imaging. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2010;17(5):583–9.
External Resources
- Crossref (DOI)
- Haagensen CD. Anatomy of the mammary glands. In: Haagensen CD, editor. Diseases of the breast. 3rd ed. Philadelphia:WB Saunders Co; 1986. pp. 1–46.
- Fouad TM, Barrera AMG, Reuben JM, Lucci A, Woodward WA, Stauder MC, et al. Inflammatory breast cancer: a proposed conceptual shift in the UICC-AJCC TNM staging system. Lancet Oncol. 2017;18(4):e228-32.
Zasoby zewnętrzne
- Crossref (DOI)
Kontakty z autorami
Szczegóły artykułu / publikacji
Licencja otwartego dostępu / Dawkowanie leku / Zastrzeżenie
Ten artykuł jest objęty licencją Creative Commons Uznanie autorstwa.NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Wykorzystanie i dystrybucja do celów komercyjnych wymaga pisemnej zgody. Dawkowanie leków: Autorzy i wydawca dołożyli wszelkich starań, aby wybór leków i ich dawkowanie przedstawione w niniejszym tekście były zgodne z aktualnymi zaleceniami i praktyką w chwili publikacji. Jednak ze względu na trwające badania, zmiany w przepisach rządowych oraz stały dopływ informacji dotyczących terapii lekowej i reakcji na leki, zaleca się czytelnikowi sprawdzenie ulotki dołączonej do opakowania każdego leku pod kątem zmian we wskazaniach i dawkowaniu oraz dodatkowych ostrzeżeń i środków ostrożności. Jest to szczególnie ważne, gdy zalecany środek jest lekiem nowym i/lub rzadko stosowanym. Disclaimer: Stwierdzenia, opinie i dane zawarte w tej publikacji są wyłącznie opiniami poszczególnych autorów i współpracowników, a nie wydawców i redaktora(ów). Pojawienie się reklam i/lub odniesień do produktów w publikacji nie stanowi gwarancji, poparcia lub aprobaty dla reklamowanych produktów lub usług ani ich skuteczności, jakości lub bezpieczeństwa. Wydawca i redaktor(y) zrzekają się odpowiedzialności za jakiekolwiek obrażenia osób lub mienia wynikające z jakichkolwiek pomysłów, metod, instrukcji lub produktów, o których mowa w treści lub reklamach.