A Closer Look At Tendon Lengthening In Patients With Ankle Equinus

Jak chirurdzy mogą wybrać najbardziej efektywną procedurę wydłużania ścięgien u pacjentów z koślawością stawu skokowego? Autorzy przedstawiają szczegółowy przewodnik po różnych permutacjach procedur wydłużania ścięgna Achillesa i recesji mięśnia brzuchatego łydki, przytaczając zalety i wady każdej z technik.

Równanie stawu skokowego jest związane z wieloma różnymi schorzeniami stopy i stawu skokowego, a leczenie chirurgiczne jest często stosowane w połączeniu z innymi metodami leczenia.

Lekarze historycznie stosowali test Silfverskiolda w celu rozróżnienia między równaniem mięśnia brzuchatego łydki a połączonym równaniem mięśnia brzuchatego łydki i podeszwy, co ma wpływ na wybór procedury.1 Dodatni wynik testu Silfverskiolda wskazuje na równanie stawu skokowego, które jest obecne przy wyproście kolana, ale zanika przy jego zgięciu, co wskazuje na równanie mięśnia brzuchatego łydki. Połączone zrównanie mięśnia brzuchatego łydki i podeszwy nie ulega poprawie przy zgięciu kolana. Dodatkowe objawy kliniczne równania stawu skokowego obejmują genu recurvatum, zgięcie stawu biodrowego, hiperlordozę lędźwiową i przeciążenie przodostopia.

DiGiovanni i współpracownicy zdefiniowali równanie jako zgięcie grzbietowe stawu skokowego o mniej niż 5 stopni przy wyprostowanym kolanie w przypadku równania brzuchatego i zgięcie grzbietowe o mniej niż 10 stopni przy zgiętym kolanie w przypadku równania brzuchatego i podeszwowego.2 Te jasne definicje doprowadziły do spójności wśród klinicystów w zakresie oceny i diagnozowania równania. Jednak wytyczne dotyczące wyboru procedury chirurgicznej nie są tak dobrze zdefiniowane.

Wskazania do chirurgicznego wydłużenia stawu skokowego u pacjentów z równouprawnieniem stawu skokowego obejmują równouprawnienie z lub bez towarzyszących zaburzeń kończyn dolnych, które nie reagują na leczenie zachowawcze.3 Chirurdzy zazwyczaj korygują równanie stawu skokowego za pomocą dodatkowej procedury, co ma wpływ na ułożenie pacjenta i stan ambulatoryjny po zabiegu.

Początkowo chirurg musi podjąć decyzję pomiędzy wydłużeniem ścięgna Achillesa a recesją mięśnia brzuchatego.3 Chirurdzy mogą wykonać wydłużenie ścięgna Achillesa za pomocą otwartego wydłużenia „Z”, minimalnie inwazyjnego potrójnego podejścia hemi-sekcyjnego lub przezskórnej całkowitej tenotomii. Jeśli chodzi o recesję żołądka, do wyboru jest pięć metod: proksymalna recesja żołądka (Silfverskiold), głęboka recesja żołądka (Baumann), dystalna recesja żołądka (Strayer), endoskopowa recesja żołądka i powierzchowna recesja żołądka (Baker).

Wybór procedury poza wydłużeniem ścięgna Achillesa i recesją żołądka jest często oparty bardziej na znajomości kilku ulubionych technik niż na ustalonych wytycznych dotyczących pacjenta. Uważamy, że istnieje możliwość podejścia do wyboru procedury w oparciu o czynniki specyficzne dla danego pacjenta i planowane procedury dodatkowe.

Procedure Selection Considerations For Gastrocnemius Recession

Nasz skoncentrowany na pacjencie protokół wyboru procedury w przypadku równania stawu skokowego opiera się na wielu czynnikach, w tym wieku pacjenta, pożądanym poziomie aktywności, podstawowych warunkach medycznych, takich jak neuropatia lub zaburzenia nerwowo-mięśniowe, procedurach dodatkowych i profilu ryzyka różnych technik chirurgicznych. Takie podejście pozwala na zindywidualizowanie wyboru procedury w celu optymalizacji czasu operacyjnego związanego z pozycjonowaniem pacjenta, uniknięcia nadmiernego wydłużenia ścięgna, zminimalizowania widoczności blizny i zminimalizowania ryzyka wystąpienia działań niepożądanych, takich jak zapalenie nerwu strzałkowego.

Przedstawiamy poniższe scenariusze, aby zwrócić uwagę na aspekty związane z wyborem procedury w kategoriach wydłużenia ścięgna Achillesa i recesji mięśnia brzuchatego. Przyznajemy, że zawsze istnieje więcej niż jedna prawidłowa procedura dla danego pacjenta, a takie podejście ma na celu zwiększenie świadomości czynników, które warto rozważyć.

Key Insights On Intramuscular Aponeurotic Recession

Procedura Baumanna, po raz pierwszy opisana przez Baumanna i Kocha, jest bardzo wygodna do wykonania u pacjentów w pozycji leżącej na wznak, z 3 do 5 cm nacięciem w środkowej części brzuśca mięśnia brzuchatego łydki.4 Naturalna rotacja zewnętrzna nogi zapewnia dobrą widoczność podczas wykonywania zabiegów w pozycji leżącej na plecach, takich jak rekonstrukcja płaskostopia.5 Przyśrodkowe nacięcie zapewnia mniej widoczną bliznę wysoko po wewnętrznej stronie łydki, co może być preferowane przez pacjentów, którzy chcą uniknąć widocznej blizny z tyłu łydki (patrz zdjęcie 1).

Przyśrodkowa lokalizacja zabiegu sprawia, że jest to prawdziwe wydłużenie tylko mięśnia brzuchatego łydki, które jest mniej agresywne.4,5 To konserwatywne wydłużenie może być niewystarczające w niektórych schorzeniach, ale korzyści z zabiegu obejmują optymalne zachowanie masy i siły mięśniowej, co jest ważne dla dzieci i pacjentów uprawiających sport.5 Ryzyko uszkodzenia nerwu strzałkowego jest niewielkie ze względu na duże nacięcie przyśrodkowe i głęboką dyssekcję międzymięśniową, ale istnieje pewne ryzyko uszkodzenia nerwu odpiszczelowego ze względu na tę lokalizację.5 Pacjenci tolerują natychmiastowe noszenie ciężaru ciała po zabiegu, ponieważ recesja brzuchatego mięśnia aponeurotycznego wiąże się z minimalnym ryzykiem nadmiernego wydłużenia.

Idealny dobór pacjentów do tej procedury obejmuje: sportowców z uporczywym zapaleniem ścięgna Achillesa, zapaleniem powięzi podeszwowej lub bólem śródstopia związanym z równaniem mięśnia brzuchatego łydki; pacjentów poddawanych operacji płaskostopia dziecięcego; oraz dorosłych z dysfunkcją ścięgna piszczelowego tylnego, którzy mają łagodne równaniem lub są zaniepokojeni wyglądem/widocznością blizny.

Zalety. Procedura Baumanna jest prawdziwym wydłużeniem mięśnia brzuchatego z niskim prawdopodobieństwem nadmiernego wydłużenia. Jest przyjazny dla nerwu strzałkowego, zachowuje definicję mięśnia łydki i pozostawia mniej widoczną bliznę przyśrodkową.

Konsekwencje. Szeroki obszar mięśnia stanowi wyzwanie dla pełnego dostępu od przyśrodkowego do bocznego, a znalezienie właściwego miejsca nacięcia jest ważne dla ekspozycji. Procedura Baumanna jest mniej agresywną metodą wydłużania.

Co powinieneś wiedzieć o dystalnej recesji żołądka

Dystalna recesja żołądka Strayera jest dla wielu chirurgów „koniem roboczym” operacji równania, ponieważ jest bardzo korzystna dla operacji w pozycji leżącej, zapewnia odpowiednie wydłużenie i jest stosunkowo przyjazna dla nerwu strzałkowego pod warunkiem, że ekspozycja chirurgiczna jest głęboka do poziomu peritenonu.6 Możliwe jest wykonanie wydłużenia tylko mięśnia brzuchatego łydki Strayera, ale tylko wtedy, gdy ekspozycja jest powyżej ścięgna łącznotkankowego tuż poniżej brzuśca mięśnia brzuchatego łydki.6

Zdjęcie 2 przedstawia przykład umiejscowienia nacięcia i wizualizacji śródoperacyjnej. Natychmiastowe noszenie ciężaru ciała w butach po złamaniu poniżej kolana jest ogólnie tolerowane i często pożądane w zależności od procedur dodatkowych.

Doskonałymi kandydatami do recesji żołądka Strayera są pacjenci poddawani wielu zabiegom wymagającym pozycji leżącej, takim jak rekonstrukcja płaskostopia lub całkowita wymiana stawu skokowego.6,7 Zaletą dystalnej recesji żołądka w porównaniu z wydłużeniem ścięgna Achillesa w połączeniu z całkowitą wymianą stawu skokowego jest to, że procedura Strayera pozwala na wczesne noszenie ciężaru ciała po zagojeniu się przedniego nacięcia stawu skokowego.7

Zalety. Dystalna recesja mięśnia brzuchatego jest szybką procedurą dla pacjentów w pozycji leżącej na wznak. Pozwala na izolowane wydłużenie mięśnia brzuchatego lub mięśnia brzuchatego i podeszwowego, w zależności od poziomu i głębokości cięcia, i jest przyjazny dla nerwu strzałkowego. Pozostawia mniej widoczną bliznę niż procedura Bakera.

Konsekwencje. Ważne jest, aby utrzymać wczesne rozciąganie wydłużonej tkanki, aby uniknąć nawrotu equinus, ponieważ leżący u podstawy mięsień podeszwowy ma tendencję do ściągania obu końców do siebie.

Pearls For Performing The Endoscopic Gastroc Recession

Ułożenie pacjenta, wskazania, stopień wydłużenia i powrót do zdrowia w przypadku endoskopowej recesji żołądka są podobne do techniki Strayera, a wybór procedury w dużej mierze zależy od preferencji chirurga. Profil ryzyka związanego z uszkodzeniem otaczających tkanek zależy od techniki i doświadczenia chirurga. Lepsza widoczność przez zakres może potencjalnie ułatwić mniej powikłań nerwowych lub mniejsze krwawienie, chociaż procedura jest zależna od technologii, co może zwiększyć czas, koszty i frustrację. Podejście endoskopowe tworzy małe blizny przyśrodkowe i boczne.8

Zalety. Technika endoskopowa zapewnia dobrą wizualizację pomimo małego nacięcia (nacięć) i umożliwia całkowite uwolnienie od przyśrodkowej do bocznej strony.

Kons. Ustawienie może wydłużyć czas operacji i zwiększyć jej koszt, a wielu chirurgów preferuje bezpośrednią wizualizację.

Przewodnik po powierzchownym wgłobieniu żołądka

Zazwyczaj wykonuje się procedurę języka i rowka, opisaną po raz pierwszy jako modyfikacja procedury Vulpiusa, z pacjentem w pozycji leżącej, co stwarza dodatkowe obciążenie w przypadku wielu procedur rekonstrukcyjnych.

Środkowe tylne nacięcie tworzy również bardziej widoczną bliznę. Chirurg uzyskuje całkowite wydłużenie mięśnia brzuchatego łydki i częściowe mięśnia podeszwowego dzięki przeprowadzeniu zabiegu poniżej połączonych ścięgien. Centralne nacięcie pozwala na bezpośrednią wizualizację i retrakcję nerwu strzałkowego, ale nawet dobrze chroniony nerw może stać się problematyczny z powodu tkanki bliznowatej. Zdjęcie 3 ilustruje przedoperacyjne planowanie nacięcia w odniesieniu do lokalizacji nerwu strzałkowego, jak również orientację cięcia proksymalnego i dystalnego. Natychmiastowe zniesienie ciężaru ciała jest możliwe, ale mniej konieczne niż w przypadku wydłużenia metodą Strayera lub endoskopowej recesji żołądka, ponieważ szwy skutecznie zapobiegają zarówno nadmiernemu wydłużeniu, jak i retrakcji ścięgna.

Jest to idealna procedura dla izolowanego wydłużenia, jak ambulatoryjna recesja żołądka w przypadku owrzodzenia głowy kości śródstopia lub połączonych procedur pronujących, takich jak połączona plantar fasciotomia i recesja żołądka.

Zalety. Otwarta procedura pozwala na bezpośrednią naprawę szwami, co pozwala uniknąć zarówno nadmiernego wydłużenia, jak i retrakcji ścięgna. Zapewnia również bezpośrednią wizualizację nerwu strzałkowego.

Konsekwencje. Zabieg gastroskopii powierzchownej jest trudniejszy do wykonania u pacjenta znajdującego się w pozycji leżącej. Operacja pozostawia widoczną tylną bliznę i mogą wystąpić problemy z nerwami z powodu głębokiej tkanki bliznowatej.

Wskazania do wyboru procedury wydłużania stawu skokowego

Procedury wydłużania stawu skokowego pozwalają na bardziej agresywną korekcję kompleksowych przykurczów mięśni brzuchatego i podeszwowego.11 Jest to pożądane u pacjentów z pewnymi schorzeniami, w tym z artropatią Charcota, częściową amputacją stopy z nawracającymi owrzodzeniami przodostopia, chodzących na palcach przez całe życie oraz u pacjentów z przykurczem spastycznym spowodowanym schorzeniami nerwowo-mięśniowymi, takimi jak wypadki naczyniowo-mózgowe, porażenie mózgowe i urazowe urazy mózgu.

Pacjenci z tymi schorzeniami często wymagają pooperacyjnego usztywnienia, co powoduje mniejsze obawy związane z osłabieniem lub nadmiernym wydłużeniem w porównaniu z elektywną recesją żołądka u młodych i/lub aktywnych pacjentów. Celem wielu pacjentów poddawanych wydłużaniu ścięgna Achillesa jest uzyskanie 90-stopniowej plantigrade stopy, która po zabiegu jest usztywniona.

Jakie są zalety i wady otwartego wydłużania ścięgna Achillesa?

Otwarte wydłużanie ścięgna Achillesa pozwala na kontrolowane wydłużanie, ponieważ chirurg jest w stanie zaszyć ścięgno na pożądanej długości (patrz zdjęcie 6). Główną wadą tego zabiegu jest możliwość złego gojenia się rany i niewielkie trudności związane z operacją w pozycji leżącej. Idealne jest ułożenie na brzuchu, ale chirurdzy często wykonują zabieg na leżąco z asystentem przytrzymującym nogę w celu jej odsłonięcia. Ryzyko uszkodzenia nerwu strzałkowego jest niskie z uwagi na dystalną naturę nacięcia.

Jest to idealna procedura dla pacjenta chodzącego na palcach przez całe życie lub z innym typem umiarkowanie-ciężkiego koślawości stawu skokowego z lub bez przykurczu spastycznego. Otwarta ekspozycja pozwala na wykonanie kapsulotomii tylnej stawu skokowego, jeśli jest to konieczne.

Zalety. Otwarta procedura oferuje kontrolowane wydłużenie, bardziej agresywne wydłużenie w porównaniu do recesji żołądkowej w ciężkich stanach oraz dostęp do tylnego stawu skokowego, jeśli konieczna jest kapsulotomia.

Konsekwencje. Istnieje możliwość nadmiernego wydłużenia lub problemów z gojeniem się skóry, jak również możliwe zerwanie ścięgna.

Jak wykonać minimalnie inwazyjne potrójne półsekcyjne wydłużenie ścięgna Achillesa

Minimalnie inwazyjne potrójne półsekcyjne wydłużenie ścięgna Achillesa (inaczej znane jako procedura Hoke’a) jest łatwe do wykonania z trzema nacięciami u pacjenta w pozycji leżącej na wznak (patrz zdjęcie 9).9-11 Wielokrotne małe poprzeczne nacięcia mają większy potencjał gojenia w porównaniu z otwartym wydłużaniem ścięgna Achillesa. Nacięcia poprzeczne są idealne dla pacjentów, którzy mają słabą jakość skóry z powodu wieku, obrzęków, chorób naczyń obwodowych, neuropatii lub przewlekłego przykurczu. Strefa wydłużenia jest prawdziwym wydłużeniem tendo-Achillesa, ponieważ znajduje się poniżej poziomu mięśnia podeszwowego. Istnieje małe prawdopodobieństwo uszkodzenia nerwu strzałkowego, ale możliwe jest nadmierne wydłużenie z powodu braku kontroli nad ostateczną długością ścięgna.10 Idealny dobór pacjentów uwzględnia spastyczne stany nerwowo-mięśniowe, w których ścięgno jest w stanie znaleźć odpowiednią długość po założeniu ortezy w pozycji neutralnej.11

Minimalnie inwazyjne wydłużanie jest mniej inwazyjne z chirurgicznego punktu widzenia, ale bardziej agresywne z punktu widzenia wydłużania. Powszechnie stosujemy tę metodę u pacjentów, u których chcemy uzyskać bardziej agresywne wydłużenie, a nadmierne wydłużenie jest mniejszym problemem.

Zalety. Procedura ta ułatwia lepsze gojenie się skóry u pacjentów z obrzękami i/lub chorobami naczyń obwodowych. Procedura może być wykonywana w gabinecie u pacjentów z zaawansowaną neuropatią i zapewnia natychmiastowe bezpieczne przenoszenie ciężaru ciała u osób z equinus spastycznym.

Konsekwencje. Istnieje możliwość nadmiernego wydłużenia i chodu piętowego, jak również możliwego zerwania ścięgna.

Co powinieneś wiedzieć o przezskórnej tenotomii Achillesa

Tenotomia Achillesa jest w zasadzie przezskórnym uwolnieniem całego ścięgna Achillesa, które wykonuje się z pacjentem w pozycji leżącej na wznak. Wskazania są nieliczne i obejmują głównie pacjentów z ciężkim equinusem, którzy wymagają stałego, sztywnego ortotyzowania stawu skokowo-stopowego, pacjentów z nawracającym equinusem lub pacjentów ze stopą koślawą po seryjnym odlewaniu.12

Celem operacji u pacjentów z tymi przewlekłymi schorzeniami jest usztywnienie kończyny poprzez umożliwienie prostego ustawienia stawu skokowego w przypadku nerwowo-mięśniowego przykurczu spastycznego i artropatii Charcota. Tkanki miękkie są często upośledzone w tej populacji pacjentów, a zaawansowana neuropatia może pozwolić na operację w warunkach biurowych.

Zalety. Istnieje małe prawdopodobieństwo nawrotu equinus. Metoda przezskórna zapewnia minimalistyczne podejście u słabych pacjentów.

Konsekwencje. U pacjentów może dojść do rozwoju chodu łydkowego bez stosowania ortez.

Wnioski

Możemy postrzegać wybór procedury spośród tych różnych technik leczenia koślawości stawu skokowego jako szansę lub wyzwanie. Chociaż wszystkie metody mogą być skuteczne, brakuje wytycznych, które pomogłyby chirurgowi w wyborze idealnej procedury w oparciu o indywidualne potrzeby operacyjne pacjenta. Większość literatury dotyczącej wyboru procedury leczenia equinus to dowody na poziomie 3 lub 4.13

Ten artykuł podkreśla mnogość czynników, które przyczyniają się do idealnego wyboru zabiegu, w tym ułożenie do procedur dodatkowych (na brzuchu lub na boku), miejsce nacięcia/widoczność blizny, stan noszenia ciężaru ciała po zabiegu, bliskość nerwu strzałkowego, profil efektów ubocznych i pożądany stopień wydłużenia. Nasze podejście polega na uwzględnieniu wszystkich tych czynników wraz z indywidualnymi wskazaniami pacjenta w celu optymalnego wyboru procedury.

Dr Boffeli jest certyfikowanym chirurgiem stopy i stawu skokowego praktykującym w HealthPartners Specialty Center w St. Paul, Minn. i Tria Orthopedics w Woodbury, Minn. Jest członkiem American College of Foot and Ankle Surgeons oraz dyrektorem programu chirurgii stopy i stawu skokowego w Regions Hospital/HealthPartners Institute for Education and Research.

Dr Luer jest rezydentem drugiego roku w programie chirurgii stopy i stawu skokowego w Regions Hospital/HealthPartners Institute for Education and Research.

1. Barouk P, Barouk L. Clinical diagnosis of gastrocnemius tightness. Foot Ankle Clin. 2014;19(9);659-667.
2. DiGiovanni CW, Kuo R, Tejwani N, et al. Isolated gastrocnemius tightness. J Bone Joint Surg Am. 2002;84A(6):962-970.
3. Deheer PA. Equinus i techniki wydłużania. Clin Podiatr Med Surg. 2017;34(2):207-227.
4. Baumann JU, Koch HG. Ventrale aponeurotische verlangerung des musculus gastrocnemius. Oper Orthop Traumatol. 1989;1:254-258.
5. Rong K, Ge W, Li X, Xu X, Mid-term results of intramuscular lengthening of gastrocnemius and/or soleus to correct equinus deformity in flatfoot. Foot Ankle Int. 2015;36(10):1223-8.
6. Pinney SJ, Sangeorzan BJ, Hansen ST. Surgical anatomy of the gastrocnemius recession (Strayer procedure). Foot Ankle Int. 2004;25(4):247-50.
7. Roukis TS, Simonson DC. Management of osseous and soft-tissue ankle equinus during total ankle replacement. Clin Podiatr Med Surg. 2015;32(4):543-550.
8. Harris RC 3rd, Strannigan KL, Piraino J. Comparison of the complication incidence in open versus endoscopic gastrocnemius recession: a retrospective medical record review. J Foot Ankle Surg. 2018;57(4):747-752.
9. Hoke M. An operation for the correction of extremely relaxed flat feet. J Bone Joint Surg Am. 1939;13:773–83.
10. Lee WC, Ko HS. Achilles tendon lengthening by triple hemisection in adult. Foot Ankle Int. 2005;26(12):1017-20.
11. Boffeli TJ, Collier RC. Minimally invasive soft tissue release of foot and ankle contracture secondary to stroke. J Foot Ankle Surg. 2014;53(3):369-375.
12. Greenhagen RM, Johnson AR, Bevilacqua NJ. Gastrocnemius recession or tendo-Achilles lengthening for equinus deformity in the diabetic foot? Clin Podiatr Med Surg. 2012;29(3):413-24.
13. Cychosz CC, Phisitkul P, Belatti DA, Glazebrook MA, DiGiovanni CW. Gastrocnemius recession for foot and ankle conditions in adults: Evidence-based recommendations. Foot Ankle Surg. 2015;21(2):77-85.