Abstract
Objective. Opracowanie i przetestowanie modelu oceny ryzyka (risk-scoring) w celu przewidywania raka endometrium wśród objawowych kobiet po menopauzie zagrożonych złośliwością wewnątrzmaciczną. Metody. Badaliśmy prospektywnie 624 kobiety po menopauzie z krwawieniem z pochwy i grubością endometrium > 4 mm poddane histeroskopii diagnostycznej. Porównano charakterystykę pacjentek oraz ocenę endometrium u kobiet z rakiem endometrium lub bez niego. Następnie przetestowano model oceny ryzyka, uwzględniający najlepsze predyktory raka endometrium. Przeprowadzono analizę jedno- i wielowariantową oraz analizę krzywej ROC. Przeprowadzono również wewnętrzną walidację metodą split-sampling. Wyniki. Najlepszymi czynnikami predykcyjnymi raka endometrium były nawracające krwawienia z pochwy (iloraz szans ), obecność nadciśnienia tętniczego, grubość endometrium > 8 mm oraz wiek > 65 lat. Zmienne te zostały wykorzystane do stworzenia modelu punktacji ryzyka (RHEA risk-model) dla przewidywania złośliwości wewnątrzmacicznej, z obszarem pod krzywą 0,878 (95% CI 0,842 do 0,908; ). Przy najlepszej wartości odcięcia (score ≥ 4) czułość i swoistość wynosiły odpowiednio 87,5% i 80,1%. Wnioski. Wśród objawowych kobiet po menopauzie z grubością endometrium > 4 mm, model oceny ryzyka obejmujący charakterystykę pacjentki i grubość endometrium wykazał umiarkowaną dokładność diagnostyczną w różnicowaniu kobiet z lub bez raka endometrium. Na podstawie tego modelu opracowano algorytm decyzyjny do postępowania w takiej populacji.
1. Wstęp
Wiadomo, że około 90-95% kobiet po menopauzie z rakiem endometrium zgłasza krwawienia z pochwy, podczas gdy około 10% objawowych kobiet po menopauzie ujawnia wewnątrzmaciczną chorobę nowotworową. Krwawienie z pochwy po menopauzie jest więc objawem, którego nie należy lekceważyć. W związku z tym dobra praktyka kliniczna przewiduje, jako pierwszy krok diagnostyczny, przezpochwowe badanie ultrasonograficzne w celu odróżnienia kobiet o wysokim lub niskim ryzyku złośliwości.
Zwykle grubość endometrium ≤ 4 mm jest wartością odcięcia, dla której należy przyjąć postępowanie zachowawcze. W tym ostatnim przypadku prawdopodobieństwo wystąpienia raka endometrium po badaniu spada z 10% do 0,8%. I odwrotnie, wśród objawowych kobiet po menopauzie z grubością endometrium > 4 mm, istnieje zwiększone ryzyko raka. W tych przypadkach konieczne są dalsze badania i zwykle należy wykonać pobranie próbki endometrium lub histeroskopię w warunkach ambulatoryjnych. Jednakże, około 80-90% tych badań nie ujawni nowotworu w populacji uważanej za zagrożoną złośliwością. Ta pozorna „niestosowność” jest uzasadniona faktem, że naszym celem jest przeoczenie jak najmniejszej liczby kobiet z rakiem.
Mimo pamiętania o tym ważnym celu, zastanawiamy się, czy istnieją zmienne kliniczne, które mogą poprawić skuteczność diagnostyczną naszych procedur. Przeprowadzono kilka badań uwzględniających charakterystykę pacjentki lub cechy sonograficzne w celu sprawdzenia ich przydatności klinicznej. Niektórzy autorzy włączali do badania wszystkie kobiety po menopauzie z krwawieniami z pochwy, podczas gdy inni włączali do badania tylko objawowe kobiety po menopauzie z grubością endometrium, u których istnieje ryzyko złośliwości wewnątrzmacicznej. Większość z tych badań wykazała dobre wyniki z poprawą skuteczności diagnostycznej w wykrywaniu raka endometrium. Jednakże, jak dotąd, modele te nie zostały jeszcze poddane walidacji zewnętrznej, dla której grubość endometrium pozostaje najważniejszą cechą ocenianą w tych przypadkach. Jest prawdopodobne, że ocena grubości endometrium, wraz z dalszymi czynnikami predykcyjnymi, mogłaby zapewnić lepsze wyniki w przewidywaniu złośliwości wewnątrzmacicznej wśród kobiet z grupy wysokiego ryzyka.
W związku z tym celem niniejszego badania było stworzenie i przetestowanie modelu oceny ryzyka, obejmującego ocenę endometrium i charakterystykę pacjentki, wśród objawowych kobiet po menopauzie z grubością endometrium > 4 mm, a ponadto opracowanie algorytmu decyzyjnego dla postępowania w takiej populacji.
2. Materiały i metody
W niniejszym prospektywnym badaniu obserwacyjnym wzięły udział 624 objawowe kobiety po menopauzie z grubością endometrium > 4 mm poddane diagnostycznej histeroskopii. Obecne badanie zostało przeprowadzone w Cesare Magati Hospital, Division of Obstetrics and Gynecology, Scandiano, i University Hospital, Institute of Obstetrics and Gynecology, Modena, Włochy, od marca 2008 r. do listopada 2013 r. Nasza Institutional Review Board zatwierdziła to badanie, a każda kobieta wyraziła świadomą zgodę.
Każda kobieta po menopauzie z krwawieniem z pochwy została poddana przezpochwowemu badaniu ultrasonograficznemu. Badanie to wykonywano przy użyciu głowicy dopochwowej o częstotliwości 5-9 MHz i mierzono grubość endometrium w płaszczyźnie strzałkowej w najgrubszej części warstwy przednio-tylnej. Ponadto oceniano echogeniczność endometrium i definiowano ją zgodnie z warunkami IETA (jednolita lub niejednolita) .
W oparciu o nasz protokół, który sugeruje dalszą ocenę we wszystkich przypadkach z grubością endometrium > 4 mm, zrekrutowaliśmy tylko te kobiety, które następnie poddano histeroskopii diagnostycznej. Wykluczyliśmy wszystkie objawowe kobiety po menopauzie z krwawieniem z pochwy spowodowanym chorobą szyjki macicy, pochwy lub sromu, jak również wszystkie krwawienia z pochwy spowodowane hormonalną terapią zastępczą (HRT). I odwrotnie, do badania włączono wszystkie kobiety po menopauzie stosujące HRT z nieplanowanym krwawieniem z pochwy. Stan pomenopauzalny definiowano jako brak miesiączki przez co najmniej 12 miesięcy po 40. roku życia, przy czym wykluczano wszelkie patologiczne stany amenorrhea.
Wszystkie kwalifikujące się kobiety, po wykonaniu przezpochwowego badania ultrasonograficznego, wypełniały kwestionariusz wywiadu medycznego zawierający: wiek; wiek menarche; wiek menopauzy; czas od menopauzy; wskaźnik masy ciała (BMI = waga (kg)/wysokość2 (m2)); parytet; obecność nadciśnienia lub cukrzycy; HRT, stosowanie antykoagulantów lub tamoksyfenu; historię raka piersi; nawracające krwawienia z pochwy lub pojedynczy epizod; grubość endometrium; oraz echogeniczność. Na podstawie poprzednich badań, nawracające krwawienie z pochwy zostało zdefiniowane jako każde krwawienie, które trwało siedem lub więcej dni, lub dwa lub więcej oddzielnych epizodów krwawienia z pochwy w ciągu ostatniego roku .
Wszystkie objawowe kobiety po menopauzie z grubością endometrium > 4 mm zostały poddane diagnostycznej ambulatoryjnej histeroskopii w waginoskopii z roztworem soli fizjologicznej jako medium dystensji i wąskimi średnicami instrumentalnymi. To ostatnie badanie było wykonywane przez doświadczonego histeroskopistę, który był zaślepiony na wyniki badania ultrasonograficznego. U każdej kobiety pobrano próbkę endometrium, którą uznaliśmy za standard odniesienia. W oparciu o nasze wcześniejsze badania, pobranie endometrium metodą Vabra było wykonywane u kobiet bez zmian wewnątrzmacicznych; biopsja celowana wraz z biopsją losową każdej ściany macicy była wykonywana u kobiet z podejrzeniem zmiany przednowotworowej lub złośliwej; u kobiet z polipami lub mięśniakami wykonywano resekcję zmiany wewnątrzmacicznej; wszystkie kobiety z atypowym przerostem endometrium (atypical endometrial hyperplasia – AEH), jak również wszystkie kobiety z wewnątrzmacicznym nowotworem złośliwym poddano histerektomii, która stanowiła nasz standard referencyjny jako ostateczny wynik badania histologicznego.
Test Kołmogorowa-Smirnowa został użyty jako test normalności rozkładu. Nieparametryczny test Manna-Whitneya został zastosowany do porównania zmiennych ciągłych o rozkładzie innym niż normalny. Zmienne kategoryczne oceniano za pomocą analizy χ2 lub dokładnego testu Fishera, gdy było to właściwe. Zmienne, które wykazały istotne różnice w analizie jednoczynnikowej (), były zmiennymi predykcyjnymi dla analizy regresji logistycznej krokowej, obejmującej zarówno selekcję w przód, jak i wstecz. W celu stworzenia parsymonicznego modelu, użyliśmy wartości wejścia i wyjścia 0,05/0,05. Następnie, aby przetestować dobroć dopasowania modelu regresji logistycznej, przeprowadzono test Hosmera-Lemeshowa, biorąc pod uwagę fakt, że duża wartość Chi-kwadrat (z małą wartością < 0.05) wskazuje na słabe dopasowanie.
W celu przezwyciężenia pewnych ograniczeń metody krokowej, takich jak wybór zmiennych, niepewność co do zmiennych i nadmierne dopasowanie, oraz w oparciu o naszą wielkość próby (624 kobiety), przeprowadziliśmy wewnętrzną walidację metodą split-sampling. Podzieliliśmy naszą kohortę na dwie części, starając się utrzymać tę samą liczbę raków endometrium w dwóch połówkach naszej próby, i opracowaliśmy model na jednej połowie (próba treningowa) i przetestowaliśmy go na drugiej (próba walidacyjna). Oceniliśmy, czy regresja krokowa próbki treningowej wytworzyła ten sam podzbiór predyktorów wytworzonych przez model regresji dla pełnego zbioru danych. Następnie porównaliśmy współczynnik determinacji () pomiędzy próbą treningową i walidacyjną ( dla 50% próby treningowej- dla 50% próby walidacyjnej). Jeśli skurcz wynosił 2% (0,02) lub mniej, walidacja została uznana za udaną. Jeśli tak, uzyskaliśmy ostateczny model predykcyjny z pełnej próby derywacyjnej. Współczynnik determinacji próbki szkoleniowej i walidacyjnej uzyskano za pomocą analizy regresji wielokrotnej.
Analiza krzywej ROC (ang. Receiver operating characteristic) została wykorzystana do określenia optymalnej wartości odcięcia predykcyjnych zmiennych ciągłych związanych z rakiem endometrium. W zależności od ilorazu szans predykcyjnych każdej zmiennej uzyskanej w analizie wieloczynnikowej, przypisano wynik dla każdego istotnego czynnika predykcyjnego. Następnie przeprowadzono analizę krzywej ROC, identyfikując wynik jako badaną zmienną. Dla każdego wyniku podano czułość, swoistość, dodatnią wartość predykcyjną (PPV), ujemną wartość predykcyjną (NPV), dodatni współczynnik prawdopodobieństwa (LR+) i ujemny współczynnik prawdopodobieństwa (LR-). Po uznaniu prewalencji choroby (wszystkie przypadki raka endometrium) za prawdopodobieństwo wystąpienia raka endometrium w badaniu pretest, użyto współczynnika prawdopodobieństwa do obliczenia prawdopodobieństwa posttest z prawdopodobieństwa choroby w badaniu pretest: posttest odds = pretest odds × likelihood ratio. Zależność między szansami a prawdopodobieństwem jest następująca: szanse = i = szanse/(). Używając tych równań, mogliśmy obliczyć posttestowe prawdopodobieństwo choroby z pretestowego prawdopodobieństwa choroby .
Analizy statystyczne zostały wykonane za pomocą MedCalc (MedCalc Software, Mariakerke, Belgia). Wartość mniejsza niż 0,05 była uważana za statystycznie istotną.
3. Wyniki
Włączyliśmy 648 objawowych kobiet po menopauzie z grubością endometrium > 4 mm skierowanych na histeroskopię diagnostyczną. 24 kobiety zostały wykluczone z tego prospektywnego badania, ponieważ zwężenie kanału szyjki macicy uniemożliwiło wykonanie histeroskopii ambulatoryjnej z powodu nieznośnego bólu. Tak więc do analizy statystycznej włączono 624 uczestniczki.
Badanie histologiczne wykazało obecność 157 (25,2%) kobiet z atrofią endometrium, 275 (44,1%) przypadków polipów endometrialnych, 58 (9,3%) kobiet z mięśniakami podśluzówkowymi, 62 (9.9%) przypadków hiperplazji endometrium (15 przypadków hiperplazji złożonej z atypią, 9 przypadków hiperplazji prostej z atypią, 22 przypadki hiperplazji złożonej bez atypii i 16 przypadków hiperplazji prostej bez atypii) oraz 72 kobiety (11.
Charakterystyka pacjentek nie wykazała istotnych różnic w odniesieniu do wieku w momencie menarche, wieku w momencie menopauzy, BMI, ciąży, cukrzycy, stosowania tamoksyfenu i antykoagulantów oraz raka piersi w wywiadzie (Tabela 1). Odwrotnie, istotne różnice występowały w odniesieniu do wieku (), czasu od menopauzy (), stosowania HRT (), nawracających krwawień z pochwy (), obecności nadciśnienia tętniczego (), echogeniczności endometrium () i grubości endometrium () (tab. 1).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| The values are expressed by median and interquartile range. Using Mann-Whitney test; using Chi-square analysis; using Fisher’s exact test; BMI: body mass index; HRT: hormone replacement therapy. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
The seven variables that showed significant difference in univariate analysis were included in multivariate analysis (age, time since menopause, HRT use, recurrent vaginal bleeding, presence of hypertension, endometrial echogenicity, and endometrial thickness). Then, stepwise logistic regression analysis showed the significant predictive variables associated with endometrial cancer (acronym, RHEA): R for recurrent vaginal bleeding (, confidence interval 1.32–6.66, ); H for the presence of hypertension (, confidence interval 1.10–4.50, ); E for endometrial thickness (, confidence interval 1.18–1.45, , criterion > 8 mm); and A for age (, confidence interval 1.07–1.15, , criterion > 65 years) (Table 2). To test the goodness of fit for the logistic regression model, the Hosmer-Lemeshow test was performed and showed a value of 0.218.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Using stepwise regression analysis. CI: confidence intervals. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A split-sampling internal validation was performed. The same predictors of the full dataset (recurrent vaginal bleeding, age, endometrial thickness, and hypertension) were produced after the stepwise regression of the training sample. Następnie przeprowadzono analizę regresji wielokrotnej w celu uzyskania współczynnika determinacji () dla próby treningowej i walidacyjnej. Kurczenie się między próbą szkoleniową a walidacyjną () wynosiło 0,017 (≤2%), a walidacja została uznana za udaną. Oparliśmy naszą interpretację na modelu, który obejmował wszystkie przypadki.
Zgodnie ze współczynnikiem szans predykcyjnych każdej zmiennej uzyskanej w analizie wieloczynnikowej, przypisano wynik dla każdego istotnego czynnika predykcyjnego: wiek > 65 lat = 1; nawracające krwawienia z pochwy = 3; obecność nadciśnienia tętniczego = 2; grubość endometrium > 8 mm = 1. Następnie zbudowaliśmy krzywą ROC związaną z naszym modelem oceny ryzyka. Obszar pod krzywą (AUC) wynosił 0,878 (95% przedział ufności 0. 842 do 0,908; ) (ryc. 1). Dla każdego wyniku podano czułość, swoistość, PPV, NPV, LR+ i LR- (Tabela 3). At the best cut-off value (score ≥ 4), sensitivity and specificity were 87.5% and 80.1%, respectively; the PPV and NPV were 36.5% and 98.0%, respectively; LR+ was 4.41 (with a pretest probability of 11.5% and posttest probability of 35.1%); and LR− was 0.16 (with a pretest probability of 11.5% and posttest probability of 1.9%) (Table 3).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| PPV = positive predictive value; NPV = negative predictive value; LR+ = positive likelihood ratio; LR− = negative likelihood ratio. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ROC curve associated with the risk-scoring model. The area under the curve was 0.878 (95% CI to 0.908; ).
4. Dyskusja
Zgodnie z dokładnością systemów diagnostycznych , w niniejszym badaniu wykazano, że model risk-scoring, obejmujący nawracające krwawienia z pochwy, grubość endometrium > 8 mm, obecność nadciśnienia tętniczego, i wiek > 65 lat, zwany RHEA, zapewniał umiarkowaną dokładność diagnostyczną w przewidywaniu wewnątrzmacicznych nowotworów złośliwych wśród objawowych kobiet po menopauzie zagrożonych rakiem endometrium. Przy wyniku odcięcia ≥ 4, uzyskaliśmy posttestowe prawdopodobieństwo 1,9%, jako odsetek przeoczonych nowotworów i posttestowe prawdopodobieństwo 35,1%, jako odsetek posiadania nowotworu, z pretestowego prawdopodobieństwa 11,5%.
Mocne i słabe strony badania. Przeprowadziliśmy prospektywną ocenę naszych kobiet, co pozwoliło nam na standaryzację każdego rodzaju badania, dzięki czemu uzyskaliśmy bardziej wiarygodne dane. Ponadto, wszystkie nasze kobiety miały ostateczną diagnozę histologiczną z optymalnym standardem odniesienia. Z drugiej strony, prawdą jest, że niektóre charakterystyki pacjentek zostały zebrane retrospektywnie, za pomocą pytań klinicznych zadawanych naszym kobietom na temat zdarzeń z przeszłości (np. nawracające krwawienia z pochwy).
Wybraliśmy objawowe kobiety po menopauzie z grubością endometrium > 4 mm, ponieważ kobiety z mniejszą grubością endometrium mają bardzo niską częstość występowania raka i zazwyczaj nie wykonują dalszych badań w naszych ośrodkach. Tak więc, aby nie włączać do naszej próby kobiet bez rozpoznania histologicznego jako standardu odniesienia, wybraliśmy tylko kobiety poddane następnie histeroskopii.
W poprzednim badaniu, obejmującym objawowe kobiety po menopauzie, Bruchim i wsp. wykazali, że grubość endometrium 5-9 mm ujawniła raka tylko w 10% przypadków. W przypadku grubości endometrium > 9 mm, odsetek raka sięgał 18%. Wyniki te są zgodne z najlepszą wartością odcięcia naszego modelu predykcyjnego, w którym grubość endometrium ≥ 9 mm była jednym z predyktorów związanych z rakiem endometrium.
W bardzo interesującym badaniu Opolskiene i wsp. porównali różne modele predykcji raka endometrium wśród kobiet po menopauzie z krwawieniami z pochwy i grubością endometrium ≥ 4,5 mm . Doszli oni do wniosku, że dodanie do charakterystyki pacjentki informacji o grubości endometrium i power Doppler znacznie zwiększyło skuteczność diagnostyczną modeli predykcyjnych. W odniesieniu do tego ostatniego badania, jeśli weźmiemy pod uwagę tylko ich model predykcyjny obejmujący grubość endometrium i zmienne kliniczne, możemy zauważyć, że AUC ich modelu było podobne do AUC naszego modelu risk-scoring (0,82 i 0,87, odpowiednio). Również Opmeer i wsp. wykazali, że biorąc pod uwagę charakterystykę pacjentek (wiek, czas od menopauzy, BMI, cukrzyca) oraz grubość endometrium, adekwatność wykonywanych przez nich zabiegów uległa znaczącej poprawie. W tym ostatnim przypadku AUC ich modelu osiągnęło wartość 0,90 .
Wcześniejsze badanie pokazało model oceny ryzyka (Norwich DEFAB) dla raka endometrium uwzględniający charakterystykę pacjentki i grubość endometrium . Autorzy uwzględnili bardzo dużą wielkość próby (3047 kobiet po menopauzie), rekrutując wszystkie objawowe kobiety po menopauzie z założeniem, że wszystkie kobiety z grubością endometrium < 5 mm nie miały raka wewnątrzmacicznego. Pomimo obecności kilku różnic w porównaniu z naszym badaniem, takich jak badana populacja, wielkość próby i częstość występowania choroby, istnieje wiele podobieństw między ich wynikami a naszymi. W tym względzie również ich najlepszym czynnikiem predykcyjnym dla raka endometrium było nawracające krwawienie z pochwy (), któremu przypisano ocenę 4. Najlepsza wartość odcięcia dotycząca wieku kobiet była podobna do naszej, z wyższym ryzykiem raka dla kobiet powyżej 64 roku życia (wynik = 1). Dla obu modeli grubość endometrium była dobrym predyktorem złośliwości wewnątrzmacicznej, ale przy różnych wartościach odcięcia (≥14 mm versus ≥9 mm, odpowiednio). Natomiast w naszej analizie jednoczynnikowej cukrzyca i BMI, które były istotnymi czynnikami predykcyjnymi złośliwości wewnątrzmacicznej w badaniu Burbosa, nie wykazały statystycznej różnicy pomiędzy kobietami z rakiem endometrium i bez niego. Podobne wyniki wykazali Opolskie i wsp. w swoim badaniu, gdzie nie stwierdzono różnicy pod względem BMI i cukrzycy w analizie jednoczynnikowej pomiędzy kobietami z rakiem i bez raka. Odwrotnie, jak donoszą inni autorzy na ten sam temat, nasze wyniki wykazały jako dobry predyktor złośliwości wewnątrzmacicznej obecność nadciśnienia tętniczego, któremu przypisano wynik 2.
W oparciu o swój model i wyniki, Burbos i wsp. zaproponowali, jako dyskryminacyjny punkt odcięcia, wynik ≥3, który wykazał LR+ równy 1,64 i LR- równy 0,36. W oparciu o tę wartość autorzy zaproponowali pomocny algorytm z kilkoma opcjami postępowania dla objawowych kobiet po menopauzie.
Nasz model oceny ryzyka, przy najlepszym punkcie odcięcia (≥4), wykazał dobre LR- (0,16) z prawdopodobieństwem posttestowym dla raka endometrium wynoszącym 1,9%. Biorąc pod uwagę fakt, że naszym pierwszym celem powinno być zmniejszenie liczby przeoczonych nowotworów, ta wartość punktowa miała dobrą wydajność diagnostyczną dla tego celu. Wynik ≥ 4 oznacza, że co najmniej jedna kobieta ma grubość endometrium ≥ 9 mm i nawracające krwawienia z pochwy. W takim przypadku zalecamy wykonanie histeroskopii ambulatoryjnej lub sonohisterografii, ponieważ posttestowe prawdopodobieństwo raka wynosiło 35,1% (). To ostatnie ustalenie, ze statystycznego punktu widzenia, pokazało, że nasz model zmniejszył również liczbę wyników fałszywie dodatnich, biorąc pod uwagę prawdopodobieństwo raka endometrium wynoszące 11,5%. Kwestia ta jest znacznie bardziej kontrowersyjna, gdy wynik jest niższy niż 4. Jak wspomniano wcześniej, prawdopodobieństwo posiadania raka było niskie, ale obecne (1,9%) i zgodnie z algorytmem zaproponowanym przez Burbos i wsp. zaproponowaliśmy kilka opcji postępowania (Ryc. 2). Jeśli grubość endometrium wynosi 5-8 mm, bez obecności nawracających krwawień z pochwy (najsilniejszy predyktor raka endometrium), należy wykonać ambulatoryjne pobranie próbki endometrium, a jeśli wynik jest negatywny, nie należy przeprowadzać dalszej oceny. Jeśli grubość endometrium wynosi > 8 mm, należy wykonać ambulatoryjne pobranie próbki endometrium, a jeśli wynik będzie negatywny, można zaproponować ścisłą obserwację z dalszym badaniem ultrasonograficznym lub pobraniem próbki endometrium; można również wykonać ambulatoryjną histeroskopię lub sonohisterografię. Takie samo postępowanie powinno być przyjęte u kobiet z grubością endometrium 5-8 mm i nawracającymi krwawieniami z pochwy.
Karta przepływu przedstawiająca algorytm decyzyjny postępowania u objawowych kobiet po menopauzie z grubością endometrium > 4 mm.
Takie podejście kliniczne umożliwia ocenę ryzyka koncentrującą się na bardziej kompleksowej ocenie klinicznej, a nie tylko na ocenie endometrium. W związku z tym, na przykład, kobieta z nadciśnieniem tętniczym w wieku 70 lat z nawracającymi krwawieniami z pochwy i grubością endometrium wynoszącą 4 mm powinna wykonać histeroskopię diagnostyczną, ponieważ pomimo grubości endometrium byłaby bardziej narażona na ryzyko wewnątrzmacicznego nowotworu złośliwego.
5. Wnioski
Dodając niektóre cechy pacjentki do grubości endometrium, zbudowaliśmy model oceny ryzyka (RHEA risk-model) o umiarkowanej dokładności diagnostycznej w wykrywaniu wewnątrzmacicznych nowotworów złośliwych wśród objawowych kobiet po menopauzie z grubością endometrium > 4 mm.
Chcemy jednak podkreślić, że w chwili obecnej nasze wyniki nie nadają się do uogólnienia i konieczne są dalsze badania o walidacji zewnętrznej.
Konflikt interesów
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów w związku z publikacją niniejszej pracy.