Opracowanie oceny
Dwadzieścia dziewięć pozycji zostało opracowanych na podstawie zidentyfikowanych markerów. W sumie siedem pozycji zostało usuniętych z narzędzia po przeglądzie dokonanym przez wszystkich autorów; pięć pozycji zostało pominiętych, ponieważ były niezgodne z danymi przedstawionymi w atlasie, a dwie pozycje zostały połączone z innymi, podobnymi pozycjami (pozycje dotyczące akredytacji i monitoringu zostały połączone, podobnie jak pozycje oceniające wprowadzenie i integrację ustawodawstwa i polityki w zakresie zdrowia psychicznego). Jeden element dotyczący poziomu zatrudnienia („Poziom zatrudnienia jest odpowiedni”) uznano za zbyt subiektywny i dlatego zmieniono go, aby uzyskać liczbę specjalistów w zakresie zdrowia psychicznego (psychiatrów, psychologów, pielęgniarek psychiatrycznych i pracowników socjalnych) na 100 000 mieszkańców. Dostępność gminnych ośrodków zdrowia psychicznego/przychodni została podzielona na dwie odrębne pozycje (dostępność gminnych ośrodków zdrowia psychicznego i dostępność opieki ambulatoryjnej/przychodni). W celu poprawy przejrzystości zmieniono jedną pozycję i kilka wariantów odpowiedzi. Opcja odpowiedzi „nie wymieniono” została dodana do kilku pozycji, aby umożliwić rejestrowanie brakujących danych. W wyniku tego procesu narzędzie zostało zredukowane do 23 pozycji. Uwagi międzynarodowego panelu ekspertów koncentrowały się na potencjalnej subiektywności wynikającej z braku definicji operacyjnych oraz na obawach dotyczących możliwości uogólnienia narzędzia w krajach objętych badaniem. Potencjalnej subiektywności zaradzono poprzez doprecyzowanie tekstu czterech pozycji i opracowanie przewodnika zawierającego definicje operacyjne i opisy usług. Komentarze dotyczące ogólności narzędzia były spodziewane, ponieważ zawierało ono pytania, które niekoniecznie odzwierciedlały praktykę we wszystkich dziesięciu krajach. Jednak z uwagi na to, że żaden z elementów nie został skomentowany przez więcej niż dwóch członków panelu, nie pominięto ani nie uzupełniono narzędzia z tego powodu.
Ponieważ nie było jasne, które elementy, jeśli w ogóle, mogą być mniej lub bardziej ważne dla deinstytucjonalizacji, nie uznano za stosowne przypisywać im wagi. Wszystkie elementy otrzymały ocenę minimalną zero i maksymalną jeden, przy czym wyższy wynik wskazywał na większą deinstytucjonalizację. Pozycje z opcjami binarnymi zostały zakodowane jako 0 i 1; trzy opcje jako 0, 0,50 i 1; a cztery jako 0, 0,33, 0,67 i 1.
Sprawdzenie właściwości psychometrycznych
Siedem pozycji zostało usuniętych z narzędzia ze względu na wąski zakres odpowiedzi (zob. Tabela 1). Dziewięć pozycji zostało wykluczonych z powodu wysokiego poziomu brakujących danych, który wahał się od 30 do 90%. Dwie pozycje, dostępność środowiskowych centrów zdrowia psychicznego (Kappa = 0,32) oraz dostępność rehabilitacji zawodowej (Kappa = 0,33) zostały usunięte z oceny ze względu na niską wiarygodność test-retest. Wiarygodność pozostałych pięciu pozycji wahała się od umiarkowanej (Kappa = 0,46) do doskonałej zgodności (Kappa = 1,00). Spójność wewnętrzna MENDit była akceptowalna (α = 0,70, 95-procentowy przedział ufności 0,25, 0,92).
The final version of the MENDit consisted of five items which measure the availability of mental health care outside of mental hospitals (defined as traditional large asylums, not modern, small inpatient mental health units) and resources for the provision of mental health care (see Fig. 3). A country’s total deinstitutionalisation score was calculated as the sum of scores for each item (range = 0–5), with higher scores indicating a greater degree of deinstitutionalisation. Descriptive statistics for 30 European countries are presented in Table 2 and individual item scores in Table 3.
MENDit items
Analiza ważności konwergencyjnej MENDit wykazała statystycznie istotną różnicę pomiędzy kategoriami Mental Health Economics European Network za pomocą jednokierunkowej ANOVA (F(3 3)).way ANOVA (F(3,26) = 6.77, p = 0.002). Stwierdzono pozytywny związek między punktacją MENDit a postępami w procesie deinstytucjonalizacji. Czterdzieści cztery procent (ƞ2 = 0,44) zmian w punktacji MENDit wynikało z kategorii Mental Health Economics European Network. Porównania post-hoc za pomocą testu HSD Tukeya-Kramera wykazały, że średnia punktacja MENDit była znacząco wyższa w krajach, w których deinstytucjonalizacja jest na zaawansowanym poziomie (M = 3,73, SD = 0,74) w porównaniu z tymi, w których jeszcze się nie rozpoczęła (M = 1,83, SD = 1,65) i tymi, w których dopiero się rozpoczęła (M = 2,56, SD = 0,71, patrz Tabela 4). Natomiast średni wynik dla krajów w okresie przejściowym (M = 3,25, SD = 0,42) nie różnił się istotnie od pozostałych grup. Nie było też istotnej różnicy między średnimi wynikami MENDit dla krajów, które jeszcze nie rozpoczęły deinstytucjonalizacji, a tymi, które dopiero ją rozpoczęły.
Deinstytucjonalizacja psychiatrycznej opieki zdrowotnej w Europie
Postęp w kierunku deinstytucjonalizacji psychiatrycznej opieki zdrowotnej jest zróżnicowany w Europie – wyniki MENDit wahają się od 0.66 w Turcji do 4,67 w Wielkiej Brytanii (zob. Tabela 3). Dwadzieścia dwa (70%) kraje zgłosiły posiadanie specjalnego budżetu na zdrowie psychiczne. We wszystkich krajach z wyjątkiem Włoch i Islandii funkcjonują stacjonarne oddziały psychiatryczne. Trudno jednak stwierdzić, czy są to nowoczesne jednostki lecznictwa zamkniętego, czy też starsze, duże szpitale psychiatryczne. Sześćdziesiąt trzy procent (n = 19) krajów zgłosiło zapewnienie w pewnym stopniu środowiskowej opieki domowej. W 77% (n = 23) krajów istniał jasny program zapewniania opieki w zakresie zdrowia psychicznego w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej. W prawie dwóch trzecich krajów na 100 tys. mieszkańców przypada mniej niż 135 specjalistów w dziedzinie zdrowia psychicznego (średnia = 44 na 100 tys.).
Dyskusja
Pomimo rosnących lokalnych i krajowych wysiłków na rzecz deinstytucjonalizacji opieki psychiatrycznej, jej elementy składowe nie zostały powszechnie uzgodnione, przeprowadzono niewiele badań w celu wyjaśnienia aspektów najważniejszych dla sukcesu deinstytucjonalizacji, a wiele krajów nadal nie kontroluje usług w zakresie zdrowia psychicznego tak rygorystycznie jak usług w zakresie zdrowia fizycznego. Nie jest więc zaskoczeniem, że nie opracowano żadnego ilościowego miernika deinstytucjonalizacji. Opracowując MENDit, staraliśmy się wypełnić tę lukę. MENDit jest przejrzystym i wiarygodnym miernikiem deinstytucjonalizacji usług w zakresie zdrowia psychicznego na poziomie krajowym.
Wyniki MENDit odzwierciedlają znaczne zróżnicowanie w dostępie do usług w zakresie zdrowia psychicznego w Europie. Wiele krajów poczyniło postępy w zapewnianiu dostępu do opieki psychiatrycznej w ramach podstawowej opieki zdrowotnej oraz w zakresie opieki środowiskowej. Niemniej jednak, większa deinstytucjonalizacja opieki jest utrudniona przez znaczną zależność od stacjonarnych oddziałów psychiatrycznych, które zapewniają łóżka psychiatryczne oraz niewystarczającą liczbę specjalistów zdrowia psychicznego, aby zapewnić kompleksową opiekę środowiskową. Redukcja łóżek psychiatrycznych jest ważnym aspektem deinstytucjonalizacji. Priebe i współpracownicy twierdzą, że wzrost liczby łóżek psychiatrycznych poza szpitalami psychiatrycznymi (np. w domach pomocy społecznej i zakładach karnych) w całej Europie odzwierciedla „reinstytucjonalizację” osób z problemami psychicznymi. Jednak system, w którym nie ma łóżek psychiatrycznych, nie jest wystarczający, ponieważ zawsze znajdą się osoby, które wymagają ostrego lub długotrwałego leczenia w zależności od stopnia zaawansowania ich choroby. Prawdziwie zdeinstytucjonalizowany system to taki, który zapewnia najbardziej odpowiednie warunki (np. szpitalne, ambulatoryjne, szpitalne, środowiskowe) i stopień wsparcia w zależności od potrzeb użytkowników. Chociaż Priebe i współpracownicy uważają, że mieszkania wspierane są formą reinstytucjonalizacji, to w tym badaniu zapewnienie osobom z problemami psychicznymi specjalistycznych mieszkań wspieranych w społeczności lokalnej zostało uznane za wspólny wyznacznik zdeinstytucjonalizowanego systemu zdrowia psychicznego. Ponadto fakt, że liczba łóżek psychiatrycznych na jednego mieszkańca nie koreluje z całkowitą punktacją MENDit, podkreśla złożoność oceny deinstytucjonalizacji jedynie na podstawie liczby łóżek i przemawia za potrzebą bardziej kompleksowego narzędzia oceny.
Mocne strony i ograniczenia
Przy tworzeniu narzędzia do oceny złożonego procesu na poziomie krajowym, istnieje kilka kwestii, które ograniczają jego ważność. Po pierwsze, zawsze istnieje możliwość wystąpienia błędu potwierdzenia. Staraliśmy się zredukować to ryzyko, identyfikując kluczowe aspekty deinstytucjonalizacji poprzez triangulację krajowych standardów opieki, opinii ekspertów i rekomendacji WHO, przypisując równą wagę wszystkim pozycjom w końcowym pomiarze i używając jednego źródła informacji do oceny kraju.
MENDit został zaprojektowany tak, aby był kompatybilny z publicznie dostępnymi informacjami, Atlasem Zdrowia Psychicznego WHO 2005, ze względu na wyzwania związane z uzyskaniem tych danych od rządów. Atlas Zdrowia Psychicznego WHO 2005 został wykorzystany do zakończenia oceny pomimo dostępności zaktualizowanych wersji opublikowanych w 2011 i 2014 roku. Decyzja ta została podjęta z dwóch powodów. Po pierwsze, opracowanie i testowanie narzędzia rozpoczęło się zanim dostępne były zaktualizowane profile krajów. Po drugie, ponieważ konwergentna ważność była testowana przy użyciu danych Mental Health Economics European Network opublikowanych w 2009 roku, bardziej odpowiednie było użycie danych z 2005 roku do porównania. Zdajemy sobie sprawę, że wyniki MENDit mogą nie odzwierciedlać aktualnego stanu deinstytucjonalizacji.
Atlas Zdrowia Psychicznego jest najdokładniejszą i najbardziej kompletną informacją na temat krajowych usług w zakresie zdrowia psychicznego. Jednak różnice w spójności i szczegółowości raportów w poszczególnych krajach ograniczają wiarygodność tej miary. Kilka elementów, które mogłyby być uznane za ważne wyznaczniki deinstytucjonalizacji (np. zapewnienie placówek środowiskowych i szkoleń z zakresu zdrowia psychicznego dla personelu szpitali ogólnych), zostało wykluczonych z MENDit z powodu znacznych braków danych.
Brak szczegółów w opisie miejsc, w których znajdują się łóżka psychiatryczne, spowodował trudności w określeniu postępu w zamykaniu dużych, przestarzałych szpitali psychiatrycznych. W Atlasie zdrowia psychicznego podano liczbę łóżek znajdujących się w szpitalach psychiatrycznych, szpitalach ogólnych i innych placówkach, które obejmują „szpitale prywatne, wojskowe, szpitale dla specjalnych populacji i ośrodki rehabilitacji długoterminowej”, s. 32. Ponieważ w Atlasie zdrowia psychicznego nie dokonano żadnej klasyfikacji, trudno było określić, czy szpitale psychiatryczne obecne we wszystkich krajach były starszymi, tradycyjnymi szpitalami psychiatrycznymi, czy też nowoczesnymi, stacjonarnymi jednostkami zdrowia psychicznego z mniejszą liczbą łóżek, kładącymi większy nacisk na leczenie i powrót do zdrowia. W rezultacie wszystkie łóżka w szpitalach psychiatrycznych sklasyfikowano jako tradycyjne azyle psychiatryczne, a łóżka w innych placówkach jako nowoczesne, stacjonarne jednostki zdrowia psychicznego. Możliwe jest jednak, że łóżka w innych miejscach są bardziej podobne do starszych, tradycyjnych azyli lub że szpitale psychiatryczne odzwierciedlają nowoczesne jednostki zdrowia psychicznego, pomimo ich oznaczeń.
Rosnący niepokój związany ze wzrostem liczby sądowych ośrodków zdrowia psychicznego stanowi istotną barierę dla deinstytucjonalizacji. Chociaż krytycy deinstytucjonalizacji często podają ją jako przykład porażki, łóżka psychiatryczne nie zostały wymienione w standardach opieki w krajach, w których opracowano wytyczne MENDit lub WHO. Co więcej, dane te nie są wyszczególnione w Atlasie Zdrowia Psychicznego. Można wnioskować, że łóżka psychiatryczne należą do szpitali dla specjalnych populacji. Jednak w raporcie nie dokonano tego rozróżnienia. W niektórych krajach łóżka te mogą podlegać jurysdykcji systemu sądowniczego, a nie systemu opieki zdrowotnej, w związku z czym nie są uwzględnione w Atlasie zdrowia psychicznego. Niepewność co do raportowania łóżek psychiatrycznych w placówkach sądowych oraz cechy placówek, w których znajdują się łóżka psychiatryczne mogą znacząco wpływać na wyniki MENDit. W związku z tym, porównanie i interpretacja wyników MENDit musi być ostrożna.
Ponieważ MENDit został opracowany na podstawie danych z 10 krajów, nie było właściwe przeprowadzenie bardziej rygorystycznej oceny statystycznej jego struktury. Na przykład, analiza czynnikowa, powszechna metoda używana do oceny ważności czynnikowej środka oceny, który zawiera pozycje, które mogą być potencjalnie powiązane z więcej niż jednym konstruktem, jest sugerowana, gdy wielkość próby wynosi od pięciu do dziesięciu podmiotów (w tym przypadku krajów) na pozycję, z minimalną próbą co najmniej 100 . Krótki charakter instrumentu sprawił, że analiza czynnikowa stała się mniej istotna. Mimo że nasza próba jest niewielka, 10 krajów zostało wybranych tak, aby reprezentować różne poziomy deinstytucjonalizacji opieki psychiatrycznej.
Testy trafności zbieżnej na większej próbie 30 krajów wykazały zgodność między ocenami ekspertów ds. zdrowia psychicznego krajów na wczesnym (jeszcze nie rozpoczętym i właśnie rozpoczętym) i zaawansowanym etapie deinstytucjonalizacji. Jednak MENDit nie był w stanie odzwierciedlić wszystkich czterech kategorii Mental Health Economics Network. Nie jest jasne, na ile to stwierdzenie ogranicza wiarygodność narzędzia, ponieważ kategoryzacji krajów dokonali eksperci, nie dysponujący operacyjnymi definicjami poszczególnych kategorii. Dlatego też ważność ich kategoryzacji jest wątpliwa. Zdecydowaliśmy się na wykorzystanie tych danych do oceny ważności ze względu na brak innych porównywalnych pomiarów. Ponadto, z powodu małej liczby krajów włączonych do analizy, nie było wystarczającej mocy i ten znaczący wynik może nie odzwierciedlać prawdziwego poziomu zgodności pomiędzy wynikami MENDit i ocenami ekspertów. Przyszłe badania z udziałem większej liczby krajów są niezbędne do przeprowadzenia bardziej rygorystycznych testów psychometrycznych.
Wskazania dla badań, polityki i świadczenia usług
Badania ewaluujące poszczególne usługi środowiskowe i efekty zamknięcia stacjonarnych oddziałów psychiatrycznych wykazały, że istnieją znaczące korzyści z opieki środowiskowej dla wszystkich użytkowników, niezależnie od nasilenia objawów. Jednak deinstytucjonalizacja to nie tylko budowa obiektów, ale także stworzenie środowiska i etosu sprzyjającego autonomii i powrotowi do zdrowia użytkowników usług. Jest to proces całościowy, wymagający współpracy i integracji wielu interesariuszy, w tym użytkowników usług, pracowników służby zdrowia i opieki społecznej, decydentów i ustawodawców, i musi być oceniany na poziomie krajowym. MENDit umożliwia przeprowadzenie na szeroką skalę ewaluacji, która bada kliniczne, społeczne, ekonomiczne, satysfakcjonujące i jakościowe efekty deinstytucjonalizacji na poziomie krajowym. Ponadto MENDit może być wykorzystany na poziomie regionalnym w celu zidentyfikowania barier dla deinstytucjonalizacji, które mogą być usunięte poprzez lokalną politykę lub planowanie poprawy usług. Na przykład niski wynik MENDit może zwrócić uwagę decydentów na kwestię deinstytucjonalizacji, którzy z kolei włączą deinstytucjonalizację jako priorytet do polityki zdrowia psychicznego, co doprowadzi do włączenia celów i konkretnych działań do kolejnych planów i programów dotyczących zdrowia psychicznego. Mimo że poszczególne elementy mają jednakową wagę, ze względu na brak dowodów na to, jak ważne są wyznaczniki deinstytucjonalizacji, można je wykorzystać do wskazania konkretnych obszarów, w których można poprawić politykę i świadczenia, aby osiągnąć wspólny poziom odniesienia.
Przyszłe badania są potrzebne, aby lepiej zrozumieć, w jaki sposób zmiany w przepisach dotyczących zdrowia psychicznego wpływają na poziom deinstytucjonalizacji w całym kraju, a nie w jednej społeczności czy dzielnicy. Informacje te mogą być wykorzystane do określenia wagi poszczególnych elementów MENDit, przy czym najistotniejsze wyznaczniki deinstytucjonalizacji powinny mieć większą wagę. Dodatkowo, poprawa monitoringu, ewaluacji i raportowania usług w zakresie zdrowia psychicznego prawdopodobnie pozwoli na uwzględnienie kilku wykluczonych elementów, takich jak ciągłość opieki, obecność systemu audytu i szkolenia personelu szpitala ogólnego, które mogą być przydatne w różnicowaniu postępów w deinstytucjonalizacji. Przyszłe prace powinny również obejmować ocenę wrażliwości narzędzia na zmiany przy użyciu danych longitudinalnych. Jednakże, ponieważ deinstytucjonalizacja jest zazwyczaj powolnym procesem, może minąć kilka lat, zanim będzie można przeprowadzić taką ewaluację.
Rozwój MENDit zwrócił uwagę na kwestie jasności w definiowaniu miejsc, w których znajdują się łóżka psychiatryczne. Przyszłe dyskusje na temat świadczenia usług w zakresie zdrowia psychicznego muszą zająć się sposobem, w jaki opisywane są stacjonarne jednostki zdrowia psychicznego, aby lepiej odzwierciedlić ich środowisko i etos. Ponadto należy uznać powstanie zakładów psychiatrii sądowej po zamknięciu szpitali psychiatrycznych i omówić ich miejsce we współczesnym świadczeniu usług w zakresie zdrowia psychicznego. Wyniki tej dyskusji powinny zostać uwzględnione w definicjach operacyjnych używanych w Atlasie Zdrowia Psychicznego i innych raportach dotyczących systemów ochrony zdrowia psychicznego, aby lepiej ocenić postępy w deinstytucjonalizacji.
Poprawa jakości danych wymaga dalszej pracy nad kolejnymi wersjami MENDit. Mimo że przy tworzeniu MENDit korzystano wyłącznie z danych europejskich, jego właściwości psychometryczne nie dają podstaw do obaw o wykorzystanie go w innych krajach, w których deinstytucjonalizacja ma miejsce.