Różnicowanie częstoskurczów z szerokimi zespołami QRS stanowi wyzwanie diagnostyczne dla wielu lekarzy, mimo wielu opublikowanych algorytmów i podejść.1 Diagnostyka różnicowa obejmuje częstoskurcz nadkomorowy przewodzony przez drogi dodatkowe, częstoskurcz nadkomorowy z zaburzeniami przewodzenia, antydromowy przedsionkowo-komorowy częstoskurcz nawrotny, częstoskurcz nadkomorowy z poszerzeniem zespołu QRS spowodowanym lekami lub zaburzeniami elektrolitowymi, częstoskurcz komorowy (VT) lub artefakty elektrokardiograficzne. Prawidłowe rozpoznanie jest bardzo ważne, ponieważ ma istotne znaczenie prognostyczne i terapeutyczne. W tym artykule omówimy czynniki przemawiające za rozpoznaniem VT, a także niektóre algorytmy przydatne w ocenie regularnych częstoskurczów z szerokim zespołem QRS.
Wygląd
Dość powszechne jest błędne przekonanie, że pacjenci z częstoskurczami komorowymi są prawie zawsze niestabilni hemodynamicznie.2 Ciśnienie tętnicze u pacjenta nie może być wiarygodnym wskaźnikiem w różnicowaniu pochodzenia arytmii. W niewielkim badaniu przeprowadzonym przez Garratta i wsp. zauważono, że klinicznie wykrywalna zmienność pierwszego dźwięku serca i badanie szyjnego ciśnienia żylnego są przydatne do rozpoznania komorowego pochodzenia arytmii.3
Podłoże
Ocena historii choroby pacjenta może przemawiać za zwiększonym prawdopodobieństwem arytmii pochodzącej z komory. Częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS u pacjenta w wieku powyżej 35 lat jest bardziej prawdopodobny jako częstoskurcz komorowy.4 Znany wywiad w kierunku choroby wieńcowej, przebytego zawału serca lub kardiomiopatii czyni częstoskurcz komorowy prawdopodobnym rozpoznaniem. Wywiad w kierunku choroby niedokrwiennej serca lub zastoinowej niewydolności serca w 90% wskazuje na komorowe pochodzenie arytmii.4 Pacjenci z kardiomiopatią przerostową obturacyjną są podatni na wystąpienie VT.5 Znany wywiad w kierunku arytmogennej dysplazji prawej komory lub polimorficznego częstoskurczu komorowego katelaminergicznego również powinien wskazywać na komorowe pochodzenie częstoskurczu.
Tetralogia Fallota jest częstą wrodzoną zmianą siniczą.6 Pacjenci zarówno z nienaprawioną, jak i naprawioną wadą są zagrożeni wystąpieniem częstoskurczu komorowego.7,8 Pacjenci z dystrofią mięśniową Duchenne’a, dystrofią mięśniową Beckera, dystrofią miotoniczną, ataksją Friedreicha i dystrofią mięśniową Emery’ego-Dreifussa w wywiadzie są w grupie zwiększonego ryzyka rozwoju kardiomiopatii.9 Dlatego u tych pacjentów z częstoskurczami szeroko złożonymi należy rozważyć rozpoznanie częstoskurczu komorowego.
Występowanie zarówno zespołu krótkiego, jak i długiego QT w wywiadzie również uprawdopodabnia komorowe pochodzenie częstoskurczu.10-12 Jednak u pacjentów z zespołem krótkiego QT i zespołem Brugadów częściej występuje migotanie komór niż częstoskurcz komorowy. Choroby naciekowe serca, takie jak amyloidoza serca lub sarkoidoza, również mogą predysponować pacjentów do komorowych zaburzeń rytmu.13,14 Co ciekawe, częstość występowania VT jest również duża u pacjentów z chorobą Chagasa.15
Powinno się dokładnie przeanalizować stosowane leki. Leki antyarytmiczne Vaughama Williamsa klasy I i III, wiele leków wydłużających odstęp QT oraz digoksyna w stężeniach toksycznych mogą powodować VT.
Elektrokardiogram
Dokładny przegląd elektrokardiogramu (EKG) może dostarczyć wskazówek dotyczących pochodzenia częstoskurczu z szerokimi zespołami QRS. Obecność dysocjacji przedsionkowo-komorowej zdecydowanie przemawia za rozpoznaniem częstoskurczu komorowego. Można ją jednak obserwować również w częstoskurczu z łącza przedsionkowo-komorowego przy braku przewodzenia wstecznego.16 Mimo że pobudzenia wychwytujące i fuzyjne nie są często obserwowane, ich obecność sugeruje VT.
Porównanie z wyjściowym EKG jest ważną częścią tego procesu. Zmiana morfologii lub osi zespołu QRS o więcej niż 40°, a także oś QRS od -90° do -180° sugeruje komorowe pochodzenie arytmii.17,18 Całkowicie dodatni zespół QRS w odprowadzeniu augmented ventor left (aVR) również przemawia za rozpoznaniem VT.17 Kiedy rytm zatokowy z szerokim zespołem QRS staje się wąski przy częstoskurczu, wskazuje to na VT.19 Morfologia częstoskurczu podobna do morfologii przedwczesnych skurczów komorowych widocznych w poprzednich EKG zwiększa prawdopodobieństwo komorowego pochodzenia arytmii.
Jednym z podejść do interpretacji częstoskurczów z szerokimi zespołami QRS jest ich podział na morfologię bloku prawej odnogi pęczka Hisa (zespół QRS przeważnie dodatni w odprowadzeniu V1) i morfologię bloku lewej odnogi pęczka Hisa (zespół QRS przeważnie ujemny w odprowadzeniu V1).20
Tachykardie złożone o morfologii bloku prawej odnogi pęczka Hisa są bardziej prawdopodobne jako pochodzenia komorowego w przypadku występowania następujących kryteriów:
- czas trwania zespołu QRS powyżej 140 ms;
- obecność dodatniej zgodności w odprowadzeniach przedsercowych;
- przednia oś zespołu QRS;
- obecność kompleksu qR, R lub RS albo kompleksu RSR’, w którym R jest wyższy niż R’, a S przechodzi przez linię podstawową w V1; oraz
- stosunek R do S większy niż jeden w V6.4,20-22
Tachykardie o morfologii bloku lewej odnogi pęczka Hisa są bardziej prawdopodobne jako VT, jeśli mają następujące cechy:
- czas trwania zespołu QRS powyżej 160 ms;
- obecność ujemnej zgodności w odprowadzeniach przedsercowych;
- obecność kompleksu rS w V1; oraz
- większość ujemnego kompleksu QS w V6.4,20-22
Oprócz tych kryteriów za komorowym pochodzeniem arytmii przemawia obecność załamka R o czasie trwania powyżej 30 ms, karbowanie załamka S w dół lub czas od początku zespołu QRS do nadiru załamka S w odprowadzeniach V1 lub V2 większy niż 60 ms oraz jakikolwiek załamek Q w odprowadzeniu V6.23 Protokół różnicowania regularnego częstoskurczu z szerokimi zespołami QRS został opublikowany przez Brugadę i wsp.24. Składał się on z czterech kryteriów diagnostycznych:
- nieobecność zespołu RS we wszystkich odprowadzeniach przedsercowych;
- odstęp między załamkami R i S większy niż 100 ms w którymkolwiek z odprowadzeń przedsercowych;
- obecność dysocjacji przedsionkowo-komorowej; oraz
- obecność morfologicznych kryteriów VT w odprowadzeniach V1-2 i V6.
Występowanie któregokolwiek z tych kryteriów przemawia za rozpoznaniem VT. Kryteria morfologiczne bloku prawej odnogi pęczka Hisa dla odprowadzenia V1 to: obecność jednofazowej fali R, morfologia QR lub RS; dla odprowadzenia V6: większa fala S niż R lub obecność zespołów QS lub QR. Dla morfologii bloku lewej odnogi pęczka Hisa kryteria obejmują: dla odprowadzeń V1-2: obecność załamka R o czasie trwania powyżej 30 ms, karbowanie załamka S w dół lub czas od początku zespołu QRS do nadiru załamka S powyżej 70 ms; dla odprowadzenia V6: obecność kompleksu QR lub RS. W ostatecznej ocenie do rozpoznania VT konieczne jest spełnienie co najmniej jednego kryterium zarówno w odprowadzeniach V1-2, jak i V6. Mimo że jest to doskonały protokół, o czułości 88-92% i swoistości 44-73% dla VT, wymaga on pamiętania o wielu kryteriach morfologicznych.25,26
W większości protokołów jako domyślne rozpoznanie częstoskurczu z szerokimi zespołami QRS stosuje się częstoskurcz nadkomorowy. Dopiero obecność określonych kryteriów EKG pozwala na rozpoznanie arytmii jako VT. W odróżnieniu od poprzednich protokołów, w badaniu Griffitha i wsp. jako rozpoznanie domyślne zastosowano VT.27 Jedynie obecność typowych kryteriów odnogi pęczka Hisa pozwalała przypisać arytmii pochodzenie nadkomorowe. Bardzo dobrą trafność diagnostyczną wykazał bayesowski algorytm diagnostyczny, w którym przypisano różne współczynniki podobieństwa różnych kryteriów EKG z historycznie opublikowanych protokołów, zastosowany przez Lau i wsp.28 Protokół ten nie uwzględniał jednak pewnych istotnych cech, takich jak dysocjacja przedsionkowo-komorowa, ponieważ nie można było ich stwierdzić we wszystkich przypadkach. Co ciekawe, nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy w czułości i swoistości między podejściem Brugadów, Griffitha i algorytmem Bayesa.25
W 2007 roku Vereckei i wsp. zaproponowali algorytm różnicowania monomorficznych częstoskurczów z szerokimi zespołami QRS.26 Składał się on z czterech kroków. Jeśli pacjent spełnia kryteria na którymkolwiek z etapów, wówczas stawia się rozpoznanie VT, w przeciwnym razie przechodzi się do kolejnego etapu. Te cztery kryteria to:
- obecność dysocjacji przedsionkowo-komorowej;
- obecność początkowej fali R w odprowadzeniu aVR;
- morfologia zespołu QRS różna od bloku odnogi pęczka Hisa lub bloku powięzi; oraz
- suma algebraiczna napięcia pierwszych 40 ms podzielona przez ostatnie 40 ms jest mniejsza lub równa jeden.
Algorytm ten ma lepszą czułość i swoistość niż kryteria Brugadów, wynoszące odpowiednio 95,7% i 95,7%.26 Ostatnio Vereckei i wsp. wprowadzili nowy protokół wykorzystujący wyłącznie odprowadzenie aVR do różnicowania częstoskurczów z szerokimi zespołami QRS.29 Składa się on z czterech etapów:
- obecność początkowej fali R;
- obecność początkowej fali q lub r o > czasie trwania 40 ms;
- obecność wcięcia na kończynie zstępującej o ujemnym początku i przeważająco ujemnym zespole QRS; oraz
- stosunek sumy zmian napięcia początkowych do końcowych 40 ms zespołu QRS mniejszy lub równy jeden.
Podobnie jak w poprzednim algorytmie, tylko jedno z czterech kryteriów musi być obecne. Czułość i swoistość tego protokołu wynoszą odpowiednio 96,5 i 95,7%, co jest zbliżone do poprzedniego algorytmu opublikowanego przez tę grupę.29
Aby wzmocnić materiał, chcielibyśmy zaproponować dwa EKG do wglądu (patrz ryc. 1 i 2). Tabela 1 zawiera podsumowanie protokołów Brugady i Vereckei. Wszystkie trzy algorytmy powinny być brane pod uwagę podczas przeglądania przykładowych elektrokardiogramów.
Wnioski
Różnicowanie częstoskurczów z szerokimi zespołami QRS pozostaje wyzwaniem diagnostycznym (patrz Tabela 2). Postawienie prawidłowego rozpoznania ma istotne implikacje terapeutyczne i prognostyczne. Istnieje wiele podejść i protokołów, z których każdy ma swoje wady i zalety. Żaden protokół nie jest w 100% dokładny. W tym artykule spróbujemy podsumować metody, które uważamy za optymalne w ocenie pacjentów z częstoskurczami z szerokimi zespołami QRS. Z naszej perspektywy ostatni protokół Verekei i wsp. jest jednym z najłatwiejszych do zastosowania, a jednocześnie charakteryzuje się dobrą czułością i swoistością. Zalecamy zatem następujące podejście: ocena „substratu” arytmii, następnie ocena EKG pod kątem pobudzeń fuzyjnych, pobudzeń wychwytujących i dysocjacji przedsionkowo-komorowej. Następnie należy zwrócić szczególną uwagę na potencjalną zmianę szerokości i osi zespołu QRS w porównaniu z zespołem QRS w wyjściowym EKG. Zalecamy stosowanie protokołu, który jest najbardziej znany i wygodny w użyciu oraz uzupełnianie go o kroki z innych protokołów w celu zwiększenia dokładności rozpoznania. Jednak w razie wątpliwości należy traktować arytmię tak, jakby to był częstoskurcz komorowy, ponieważ około 80% częstoskurczów z szerokimi zespołami QRS jest pochodzenia komorowego.30,31