Zależności neurologiczne
Ramię jest powiązane z kręgosłupem neurologicznie poprzez zależności czuciowe, ruchowe i współczulne. Każdy z tych związków jest szczegółowo omówiony w tej części i w pozostałych rozdziałach.
Rdzeń kręgowy jest otoczony oponami mózgowo-rdzeniowymi (opona twarda, pajęczynówka i błona maziowa), które na poziomie otworu wielkiego (foramen magnum) są bezpośrednio połączone z oponami pokrywającymi mózg (ryc. 5-8).35 5-8).35 Rdzeń kręgowy jest strukturą segmentową, na co wskazują połączenia 31 par (8 szyjnych, 12 piersiowych, 5 lędźwiowych, 5 krzyżowych i 1 ogoniastego) nerwów rdzeniowych.35 Nerw rdzeniowy szyjny, czyli nerw rdzeniowy mieszany, powstaje w wyniku zbiegania się korzeni nerwów rdzeniowych grzbietowych i brzusznych w pobliżu rozwidleń międzykręgowych (ryc. 5-8).35 Korzeń brzuszny składa się głównie z eferentnych (80% ruchowych, 20% czuciowych) włókien somatycznych, które przewodzą impulsy ruchowe do mięśni ochotniczych.35 Te włókna somatyczne, czyli aksony, wywodzą się z ciał komórek nerwowych znajdujących się w rogu brzusznym rdzenia kręgowego. Korzeń nerwowy grzbietowy jest całkowicie czuciowy i przekazuje impulsy aferentne ze źródeł somatycznych, trzewnych i naczyniowych z powrotem do rogu grzbietowego rdzenia kręgowego.35 Ciała komórkowe tych włókien aferentnych, czyli aksony, znajdują się w zwojach rdzeniowych korzenia grzbietowego.35 Zwoje korzeni grzbietowych są owalne i zwykle znajdują się między perforacją opony twardej przez korzeń grzbietowy a rozwidleniami międzykręgowymi (patrz ryc. 5-9).35 Pierwsze i drugie zwoje szyjne znajdują się natomiast na łukach kręgów, odpowiednio atlasu i osi.35 Stawy twarzowe szyjne znajdują się w bliskim sąsiedztwie korzeni nerwów grzbietowych.
Jak mieszany nerw rdzeniowy wychodzi z otworów międzykręgowych, natychmiast rozdziela się na kilka gałęzi nerwowych. Nerw oponowy wsteczny (sinuvertebralny) odgałęzia się od mieszanego nerwu rdzeniowego tuż po wyjściu z otworów międzykręgowych.22,35-37 Nerw oponowy wsteczny otrzymuje następnie wejście z szarych rami communicantes.22,35,37 Nerw ten, będący obecnie mieszaniną nerwów czuciowych i współczulnych, powraca z powrotem przez otwory międzykręgowe, aby unerwić oponę twardą, ściany naczyń krwionośnych, okostną, więzadła, stawy międzykręgowe i krążki międzykręgowe w brzuszno-bocznej części kanału kręgowego.22,23,35-37 Sporadycznie gałęzie nerwu oponowego wstecznego unerwiają oponę twardą grzbietową, okostną i więzadła.22,35,37
Po wyjściu z otworów międzykręgowych mieszany nerw rdzeniowy dzieli się na ramiona grzbietowe (tylne) i brzuszne (przednie) (ryc. 5-9).22,35 W pobliżu swojego początku każde ramię brzuszne otrzymuje ramię szare (ramus communicans) od odpowiedniego zwoju współczulnego.22,35 Gałąź grzbietowa nerwu rdzeniowego szyjnego dzieli się, z wyjątkiem pierwszej szyjnej, na gałęzie przyśrodkową i boczną, zaopatrujące mięśnie i skórę tylnej części szyi.22,35,36 Gałąź przyśrodkowa jest również rozprowadzana do torebek stawowych stawów twarzowych szyjnych, skąd przekazuje do rogów grzbietowych rdzenia kręgowego dośrodkowe sygnały z włókien mechanoreceptorów typu I, II i III oraz nocyceptorów typu IV.22,36,37
Receptory typu I występują najliczniej w torebkach stawowych stawów twarzowych szyjnych, barkowych i biodrowych.39 Rzeczywista liczba aktywnych receptorów typu I może zmniejszać się szybciej u pacjentów starszych lub tych, którzy doznali powtarzających się urazów, ze względu na powierzchowną lokalizację tych mechanoreceptorów w torebce stawowej. W jednym z badań wykazano większą gęstość mechanoreceptorów typu II niż typu I w kręgosłupie szyjnym.38 Uczestników badania (n = 3) było jednak niewielu i albo już nie żyli, albo doznali urazowych uszkodzeń kręgosłupa szyjnego przed rozpoczęciem badania.38 Receptory typu I wyzwalają impulsy przez okres do 1 minuty (wolno adaptujące się) po stymulacji i są aktywowane przez deformację w początkowym lub końcowym zakresie napięcia torebki.23 Receptory typu I wywołują toniczny efekt odruchowy na mięśnie szyi i kończyn, czucie posturalne (niskoprogowe) i kinestetyczne oraz hamowanie bólu.23,38-40
Receptory typu II, zlokalizowane głęboko w torebce stawowej, wystrzeliwują impuls przez pół sekundy (szybko adaptują się) po stymulacji i są aktywowane przez deformację w początkowym lub środkowym zakresie napięcia torebki stawowej.23 Receptory te występują najliczniej w stawach skokowych i stopie, nadgarstku i dłoni oraz stawach skroniowo-żuchwowych.39 Receptory typu II są odpowiedzialne za dynamiczne (fazowe) działanie odruchowe na mięśnie tułowia i kończyn.23,38-40 Dostarczają one również informacji o przyspieszeniu i opóźnieniu stawu (niski próg).39 Mechanoreceptory typu II mogą być również aktywowane w celu hamowania bólu.
Receptory typu III są również mechanoreceptorami dynamicznymi. W obrębie torebek stawowych stawów kolanowych kręgosłupa szyjnego, receptory te znajdują się w miejscu połączenia pomiędzy gęstą torebką włóknistą a luźną tkanką podsynową areolarną.38 Mechanoreceptory te mogą znajdować się również w więzadłach i ścięgnach.38,39 Mają one wysoki próg aktywacji i bardzo wolno się adaptują.38,39 Mechanoreceptory typu III mają najmniejszą gęstość w torebkach stawowych stawów kolanowych kręgosłupa szyjnego w porównaniu z mechanoreceptorami typu I i II.38
Receptory typu IV są odpowiedzialne za przekazywanie impulsów, które ostatecznie docierają do wyższych ośrodków mózgu i są odbierane jako bodźce bólowe.39 Te nocyceptory mogą być aktywowane przez uraz lub stymulację chemiczną (mediatory stanu zapalnego).23 Dodatkowo, trzy obudowane mechanoreceptory (typ I do III) mogą wytwarzać bodźce bólowe w odpowiedzi na nadmierny ruch stawu.39
Ramiona brzuszne szyjne zaopatrują przednią i boczną część szyi.22,35 Trzecia szyjna ramię brzuszne pojawia się pomiędzy mięśniem longus capitis a mięśniem scalenus medius.22,35 Brzuszne ramiona nerwów rdzeniowych szyjnych od czwartego do ósmego wyłaniają się pomiędzy mięśniem scalenus anterior a scalenus medius.22,35
Górne cztery szyjne ramiona brzuszne tworzą splot szyjny. Cztery dolne, w tym pierwsza ramię piersiowe brzuszne, tworzą splot ramienny (ryc. 5-10).22,41 Splot szyjny zaopatruje niektóre mięśnie karkowe, przeponę oraz obszary skóry głowy, szyi i klatki piersiowej.22,41 Utworzenie splotu ramiennego pozwala na rearanżację eferentnych i aferentnych włókien somatycznych i autonomicznych tak, że są one przekierowywane przez różne pnie, podziały i sznury do najbardziej odpowiednich kanałów (gałęzi końcowych) w celu dystrybucji do mięśni, skóry, naczyń i gruczołów w kończynach górnych.22,41
Nerw łopatkowy grzbietowy (C5) wyrasta z najwyższego korzenia splotu ramiennego (patrz ryc. 5-10).22,41 Przebija on mięsień skalenus medius w drodze do zaopatrzenia mięśnia dźwigacza łopatki oraz mięśni romboidalnych większych i mniejszych.22,41 Nerw nadłopatkowy (C5 i C6) wywodzi się z pnia górnego splotu ramiennego.22,41 Zaopatruje mięśnie nadgrzebieniowy i podłopatkowy, stawy ramienno-łopatkowe i ramienno-obojczykowe oraz naczynia nadłopatkowe.22,41 Nerw pachowy (C5 i C6) wywodzi się z pnia tylnego splotu ramiennego.22,41 Zaopatruje staw ramienno-łopatkowy oraz mięśnie deltoidalny i teres minor.22,41 Nerw podłopatkowy górny (C5 i C6) wychodzi z rdzenia tylnego i unerwia mięsień podłopatkowy.2,22 Nerw podłopatkowy środkowy, inaczej nerw piersiowo-grzbietowy (C7 i C8), wychodzi z rdzenia tylnego i unerwia mięsień latissimus dorsi.2,22 Nerw podłopatkowy dolny (C5 i C6) również wychodzi z rdzenia tylnego w sąsiedztwie nerwu podłopatkowego górnego i nerwów piersiowo-grzbietowych. Nerw podłopatkowy dolny unerwia mięśnie podłopatkowy i piersiowy większy (teres major).2,22