by Christina Y. Weng, MD, MBA on February 7, 2021.
Round hole of retina without detachment ICD-10 H33.32 (non-billable); pęknięcia siatkówki bez odwarstwienia ICD-10 H33.3 (billable)
Choroba
Zanikowy otwór siatkówki jest pęknięciem siatkówki niezwiązanym z trakcją szklistkowo-siatkówkową.
Etiologia i czynniki ryzyka
Idiopatyczny zanikowy otwór siatkówki jest najczęstszą postacią. Nie ma ogólnie przyjętych czynników ryzyka dla tego stanu, ale zmiany są wymieniane częściej u młodszych, krótkowzrocznych pacjentów. Szacuje się, że około 5% populacji ogólnej ma otwory zanikowe. Otwory zanikowe często występują w obwodowej (skroniowej lub górnej) siatkówce. Wydaje się, że nie ma predylekcji płci.
Patologia ogólna
Dziury zanikowe siatkówki to pełnej grubości pęknięcia siatkówki często występujące w siatkówce obwodowej. Są one wynikiem zmian zanikowych/rozrzedzenia w obrębie siatkówki czuciowej, które nie jest wywołane zrostami szklistymi. Często zmiany te występują w połączeniu ze zwyrodnieniem siatkówki. Częstość występowania tej asocjacji sięga 43%.
Patofizjologia
Dołki siatkówki są wynikiem przewlekłego zaniku siatkówki czuciowej. Zmiany te często przybierają okrągły lub owalny kształt. Postuluje się, że patogeneza tych zmian wynika z zanikowej chorioretinopatii barwnikowej, która wiąże się ze stwardnieniem naczyń siatkówki i zaburzeniami w obrębie leżącej nad nią ciała szklistego. W wyniku odcięcia dopływu krwi do siatkówki dochodzi do obumierania tkanki siatkówki w połączeniu z degeneracją otaczającej ją ciała szklistego. Ta patologia uniemożliwia trakcję ciała szklistego do leżącej pod nim siatkówki czuciowej.
Pierwotne zapobieganie
Nie istnieją żadne środki zapobiegające rozwojowi zanikowych otworów siatkówki.
Diagnostyka
Jest to rozpoznanie kliniczne oparte na wywiadzie i badaniu klinicznym, w tym badaniu w lampie szczelinowej i badaniu dna oka.
Historia
Pacjenci z zanikowymi otworami siatkówki zazwyczaj zgłaszają się na rutynowe badania okulistyczne. Ten typ zmian jest zazwyczaj przypadkowym znaleziskiem. Niektórzy pacjenci mogą zgłaszać się ze skargą na fotopsje (migające światła) lub inne zaburzenia widzenia, jeśli są one związane z objawowym tylnym odłączeniem ciała szklistego.
Badanie fizykalne
Badanie w lampie błyskowej ze szczególnym uwzględnieniem obwodowego dna oka jest ważne w ocenie tego zaburzenia. Pośrednie badanie okulistyczne z depresją twardówki może być wymagane do identyfikacji otworów siatkówki przylegających do ora serrata.
Należy zachować ostrożność podczas badania pacjentów krótkowzrocznych i pacjentów ze zwyrodnieniem siatkówki ze względu na zwiększoną częstość występowania w tych populacjach.
Objawy
Dziury siatkówki są pełnej grubości przerwami w siatkówce czuciowej. Mogą być otoczone pigmentacją, szczególnie jeśli są przewlekłe i osadzone w obrębie plamy zwyrodnienia siatkówki. Jak wspomniano wcześniej, przyjmują one okrągły lub owalny kształt i nie mają „metki”, która jest widoczna w klasycznym rozdarciu podkowiastym. Zmianom tym może towarzyszyć płyn podsiatkówkowy. Płyn podsiatkówkowy, jeśli jest obecny, może obejmować do 360 stopni od brzegu zmiany i powoli rozprzestrzeniać się pod otaczającą siatkówkę, powodując objawowe lub bezobjawowe odwarstwienie siatkówki.
Symptomy
Dołki zanikowe są bezobjawowe u większości pacjentów. Jeśli są związane z odwarstwieniem siatkówki, pacjenci mogą doświadczać objawów wzrokowych, takich jak fotopsje, łzawienie lub utrata pola widzenia.
Diagnoza kliniczna
Diagnoza zanikowego otworu siatkówki jest diagnozą kliniczną. Nie ma obecnie badań pozwalających na rozpoznanie lub sklasyfikowanie tego typu patologii siatkówki. Aby odróżnić tę zmianę od operowanego otworu siatkówki, klinicysta musi szukać izolowanego odwarstwienia siatkówki czuciowej przylegającej do leżącej nad nią ciała szklistego, bez trakcji do brzegów otworu siatkówki. Brak trakcji witreoretinalnej, okrągły/owalny kształt i wolny płat siatkówki również pomogą w odróżnieniu tej zmiany od podkowiastego przedarcia siatkówki.
Procedury diagnostyczne
Zmartwiałe otwory siatkówki są diagnozowane podczas rutynowego badania klinicznego. W zależności od tego, jak daleko w siatkówce obwodowej znajdują się zmiany, klinicysta ma możliwość zastosowania oftalmoskopii bezpośredniej lub pośredniej. Oftalmoskopia bezpośrednia wykorzystuje do badania lampę szczelinową i wybór soczewki bezkontaktowej 78 lub 90 dioptrii (dostępne są różne inne podobne soczewki) lub soczewki Goldmanna z potrójnym lustrem. Soczewki 78 i 90 dioptrii dają obraz siatkówki, który jest najlepszy do oglądania tylnego bieguna i środkowego obwodu dna oka. Doświadczony lekarz może często manipulować lampą szczelinową i kierować pacjentem, co pozwala na dobry widok peryferyjnego dna oka. Potrójna soczewka lustrzana Goldmanna została zaprojektowana specjalnie po to, aby umożliwić szerszy widok dna oka, obejmujący tylny biegun i sięgający aż do ora serrata i ciała rzęskowego. Inne szerokokątne soczewki kontaktowe mogą być również stosowane.
Widefield funduscopic photography (e.g., Optos) can be beneficial in documenting atrophic retinal holes.
Badania laboratoryjne
Żadne badania laboratoryjne nie są wskazane w przypadkach zanikowych otworów siatkówki.
Diagnoza różnicowa
Wygląd kliniczny zanikowych otworów siatkówki jest bardzo charakterystyczny. Mimo to istnieje kilka możliwych rozpoznań, które powinny być brane pod uwagę. Należą do nich: podkowiaste rozdarcie siatkówki, zwyrodnienie siatkówki, zwyrodnienie siatkówki, zwyrodnienie ślimakowate oraz retinoschisis. Czasami okrągły obszar normalnej siatkówki, otoczony bielmem bez ucisku, może wyglądać jak otwór w siatkówce w badaniu klinicznym.
Ogólne leczenie
Nie ma obowiązkowej terapii dla tego schorzenia w ogóle. Zgodnie z Preferowanymi Wzorcami Praktyki ustalonymi przez Amerykańską Akademię Okulistyki, leczenie rzadko jest zalecane w przypadku zanikowych otworów siatkówki. Niektóre badania sugerują, że profilaktyczna laseropeksja może być rozważana dla oczu z otworami siatkówki, gdy występują aktywne objawy, gdy towarzyszy im płyn podsiatkówkowy lub gdy odwarstwienie siatkówki istnieje już w innym oku pacjenta.
Leczenie medyczne
Nie ma obecnie wymaganej terapii medycznej dla tego schorzenia.
Postępowanie medyczne
Patrz wyżej. Należy dokładnie omówić z tymi pacjentami środki ostrożności związane z powrotem i odwarstwieniem siatkówki, zwłaszcza że u wielu z nich współistnieją krótkowzroczność i zwyrodnienie siatkówki, które zwiększają ryzyko odwarstwienia siatkówki.
Chirurgia
Procedury chirurgiczne (laserpexy) są rzadko zalecane w tym stanie. Patrz wyżej.
Jednakże, jeżeli udokumentowano progresję płynu podsiatkówkowego wokół otworu, większość specjalistów w dziedzinie siatkówki zaleci laser barykadowy.
Gdy otwory zanikowe są główną przyczyną odwarstwienia plamki/zagrożenia plamki u młodych, fakijnych pacjentów bez obecnego tylnego odwarstwienia ciała szklistego, zamiast witrektomii może być preferowane wyszczepienie twardówki.
Operacja (wyłuszczenie lub witrektomia) powinna być również rozważana w przypadku odwarstwienia siatkówki zbliżającego się do arkady, chociaż delimitacja laserowa może być również opcją.
Prognoza
Prognoza dla zanikowych otworów siatkówki jest dobra. Istnieje niskie ryzyko odwarstwienia siatkówki u pacjentów z otworami okrągłymi, a częstość występowania otworów zanikowych w populacji ogólnej jest również niska.
- Kanski, Jack. Okulistyka kliniczna 5 wydanie. Butterworth-Heinemann; 2003:359-371
- Preferowane wzorce postępowania: Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration. AAO 2008
- Byer N. Subclinical Retinal Detachment Resulting from Asymptomatic Retinal Breaks. Ophthalmology 2001; 108:1499-1504
- Gonzales C,Gupta A, Schwartz S,et al.The fellow eye of patients with phakic rhegmatogenous retinal detachment from atrophic holes of lattice degeneration without posterior vitreous detachment. Br J Ophthalmol 2004 88: 1400-1402
- Michaelson I. Role of a Distinctive Choroido-retinal Lesion in the Pathogenesis of Retinal Hole: A Clinical and Pathological Report. Br J Ophthalmol 1956 40: 527-535
- Sigelman J. Vitreous Base Classification of Retinal Tears: Clinical Application. Surv Ophthalmol 25:59-74, 1980
.