Ból tylnej części kolana

Opis/definicja

Ból tylnej części kolana jest częstą skargą pacjentów. Ból kolana jest bardziej powszechny w przednim, przyśrodkowym i bocznym aspekcie kolana niż w tylnym aspekcie kolana. Rozpoznania różnicowe bólu tylnej części kolana obejmują patologię kości, struktur mięśniowo-ścięgnistych, więzadeł i/lub kaletek maziowych. Mniej powszechne są uszkodzenia neurologiczne i naczyniowe. Również guzy, takie jak guz początkujący, który zawiera zarówno kość jak i chrząstkę i zwykle występuje w pobliżu końca kości długiej (osteochondroma) lub guzy kostne. Tkliwość przy palpacji ścięgien lub mięśni w tylnej części kolana może wskazywać na uraz mięśnia lub ścięgna. Ból lub obrzęk w okolicy podkolanowej sugeruje obecność wysięku lub torbieli. Dokładne zrozumienie anatomii kolana, badania fizykalnego oraz diagnostyki różnicowej jest niezbędne do prawidłowej oceny i leczenia bólu tylnej części kolana.

Anatomia istotna z klinicznego punktu widzenia

Anatomia kolana jest istotna podczas oceny bólu tylnej części kolana. Wokół kolana znajduje się skomplikowana sieć mięśni, więzadeł oraz innych tkanek miękkich, które przyczyniają się do budowy i wsparcia stawu. W skład tej sieci wchodzą zarówno pasywne jak i aktywne stabilizatory. Przykłady pasywnych stabilizatorów obejmują więzadło poboczne przyśrodkowe (MCL), więzadło poboczne boczne (LCL), więzadło krzyżowe przednie (ACL) oraz więzadło krzyżowe tylne (PCL), natomiast przykłady aktywnych stabilizatorów obejmują ścięgna, mechanizmy prostowników oraz mięsień podkolanowy. Mięsień brzuchaty łydki oraz kompleks mięśni przywodzicieli to dwa zestawy mięśni ważne dla anatomii tylnej części kolana. Grupa mięśni podudzia składa się z przyśrodkowo położonych mięśni Semimembranosus i Semitendinosus oraz bocznie położonego Biceps femoris. Podczas oceny bólu w tylnej części kolana należy również zwrócić uwagę na anatomię dołu podkolanowego. W skład dołu podkolanowego wchodzą również nerwy (skórny udowy tylny, obojczykowy wspólny i piszczelowy), struktury naczyniowe (żyła odpiszczelowa mała, tętnica podkolanowa i żyła podkolanowa), kaletki podkolanowe, węzły chłonne oraz tkanka tłuszczowa. Torebki stawowe kolana to wyściełane mazią torebki, które zmniejszają tarcie poruszających się struktur. Ból i obrzęk torebki stawowej jest spowodowany stanem zapalnym, zewnętrznym naciskiem lub nadmiernym użyciem.

Ścięgno Semimembranosus jest częścią tylno-przyśrodkowej torebki stawowej, która jest ważna w kontrolowaniu niestabilności rotacyjnej przednio-przyśrodkowej. (Razem ze ścięgnami pes anserinus stanowi wzmocnienie przyśrodkowe i tylno-przyśrodkowe). Istnieje U-kształtna kaletka, która otacza dystalne ścięgno SM, oddzielając je od przyśrodkowej plateau kości piszczelowej, więzadła pobocznego przyśrodkowego (piszczelowego) (MCL) i ścięgna semitendinosus (struktur otaczających).

Etiologia

Istnieje duża różnorodność potencjalnych przyczyn bólu tylnej części kolana.

Urazy ścięgien i kompleksów mięśniowych

Urazy ścięgien związane są z powtarzającymi się obciążeniami mechanicznymi, które powodują zmiany zwyrodnieniowe. Ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia, mięśnia brzuchatego łydki oraz ścięgno mięśnia podkolanowego są typowymi przyczynami bólu w tylnej części kolana.

Ścięgna podudzia są często kontuzjowane w sportach wymagających sprintu. Ścięgno mięśnia półbłoniastego zazwyczaj objawia się bólem zlokalizowanym w tylno-przyśrodkowej części kolana z tkliwością przy palpacji poniżej stawu. Niektóre z możliwych czynników ryzyka kontuzji ścięgna podkolanowego obejmują mechanikę ciała, elastyczność, równowagę, siłę ścięgna podkolanowego, niewłaściwą rozgrzewkę, zmęczenie, specyficzne czynności, technikę biegu oraz czynniki psychospołeczne.

Powierzchniowa lokalizacja mięśnia brzuchatego łydki oraz jego działanie w obrębie kolana i stawu skokowego sprawiają, że jest on podatny na urazy. Ból w mięśniu brzuchatym pojawia się podczas zgięcia kolana z oporem oraz podczas unoszenia łydki.

Mięsień podkolanowy może być również istotnym źródłem bólu tylnej części kolana. Uszkodzeniu może ulec zarówno część mięśniowa jak i ścięgnista mięśnia podkolanowego. Urazy mięśnia podkolanowego mogą przyczyniać się do powstawania uszkodzeń innych struktur kompleksu tylno-bocznego oraz więzadeł kolana. Uważa się, że mechanizm urazu może być spowodowany bezpośrednim rozciągnięciem lub nadmierną eksploatacją w celu utrzymania stabilności tylno-bocznej. Guha i wsp. sugerują, że stabilne kolano z bólem po stronie tylno-bocznej i martwicą w badaniu wskazuje na zerwanie ścięgna mięśnia podkolanowego.

Uszkodzenie nerwów

Uszkodzenie nerwu okoruchowego wspólnego jest obserwowane przy tylno-bocznym uszkodzeniu kolana.

Uszkodzenie więzadeł

Uszkodzenia kompleksu tylno-bocznego mogą być obserwowane wraz z uszkodzeniem więzadeł (PCL), co prowadzi do powstania bólu.

Uszkodzenie łąkotek

Rozerwanie łąkotki przyśrodkowej może powodować uczucie „łapania” w kolanie i rzadko objawia się bólem tylnej części kolana. Rozdarcie tylnej części łąkotki może również powodować ból z tyłu kolana, szczególnie podczas prostowania kolana, zwłaszcza po dłuższym siedzeniu lub kucaniu, ponieważ rozdarta część łąkotki może utknąć w stawie.

Uszkodzenie kości

Ból kości rzadko może powodować ból tylnej części kolana.

Patologie kości obejmują chorobę zwyrodnieniową kości, złamania kości piszczelowej oraz guzy kości. Guzy kości są rzadką przyczyną bólu, która może być trudna do zdiagnozowania. Poza guzami kości kolana, niektóre inne nowotwory mogą również powodować ból kolana. Do guzów tych należą: osteochondroma, osteosarcoma, chondroblastoma, endochondroma, chondromatoza maziówkowa oraz pigmentowe zapalenie błony maziowej stawu kolanowego. Ostatnio opisano naczyniakowatego hamartoma jako przyczynę bólu w tylnej części kolana. Ten naczyniakomięsak znajdował się w pojedynczym węźle chłonnym podkolanowym, który powodował ból tylnej części kolana.

Torbiele podkolanowe i uszkodzenia kaletek maziowych

Uszkodzenia kaletek maziowych są zazwyczaj wynikiem powtarzających się ruchów i wywołują ból i tkliwość. Zmiany torbielowate kolana mogą być spowodowane przez różne jednostki chorobowe, od łagodnych etiologii do powikłań zapalenia stawów, infekcji i nowotworów złośliwych. Klasyczną zmianą torbielowatą powodującą ból w tylnej części kolana jest torbiel Bakera (lub poplitelitowa). Torbiel Bakera spowodowana jest albo przepukliną błony maziowej przez torebkę tylną albo wydostaniem się płynu przez anatomiczną kaletkę obok mięśnia półbłoniastego lub brzuchatego. Płyn przesącza się do kaletki podkolanowej, znajdującej się w tylnej części kolana, powodując jej obrzęk. W dotyku często przypomina ona zgniecioną pomarańczę. Torbiel Bakera zazwyczaj powoduje ból za kolanem podczas zginania kolana, ponieważ kaletka zostaje zgnieciona.

Inne urazy neurologiczne i naczyniowe

Zalicza się do nich zespół uwięźnięcia tętnicy podkolanowej, tętniaki i zakrzepicę żył głębokich (DVT).

Piśmiennictwo dotyczące neurologicznych przyczyn bólu tylnej powierzchni stawu kolanowego jest minimalne, ponieważ istnieje niewiele opisów przypadków, randomizowanych badań kontrolnych lub metaanaliz omawiających neurologiczne przyczyny bólu tylnej powierzchni stawu kolanowego. Niemniej jednak, ból pochodzenia polekowego został wskazany jako przyczyna bólu tylnej powierzchni kolana. Zarówno staw rzepkowo-udowy jak i kręgosłup lędźwiowy mogą być przyczyną bólu w tylnej części kolana. Ból może być również spowodowany uwięźnięciem nerwów w dole podkolanowym.

Prezentacja kliniczna/Charakterystyka

Semimembranosus tendinopathy (SMT)
Jest to rzadka przyczyna przewlekłego tylno-przyśrodkowego bólu kolana, która częściej występuje u starszych pacjentów. Może być niedostatecznie diagnozowana lub nieodpowiednio leczona z powodu braku zrozumienia tego schorzenia. Jednak postawiona w porę diagnoza może prowadzić do skutecznego leczenia.
Chociaż tendinopatia może wystąpić w każdym ze ścięgien mięśnia szyjnego, najczęściej dotyczy ścięgna mięśnia półbłoniastego. Może ona występować jako zjawisko pierwotne u sportowców uprawiających dyscypliny wytrzymałościowe lub jako stan wtórny, wynikający z nadużycia, kompensujący pierwotną nieprawidłowość kolana, taką jak zaburzenia patellofemoral. MT objawia się zwykle jako bolesny ból zlokalizowany w tylno-przyśrodkowej części kolana z tkliwością przy palpacji poniżej stawu. W ostrej postaci ból jest silny, ale objawy nasilają się przy wykonywaniu czynności wymagających znacznej aktywacji ścięgna, takich jak bieganie, jazda na rowerze, chodzenie po schodach, wspinaczka lub nagłe, głębokie zgięcie kolana.
– Nadwyrężenie ścięgna udowego (HSS)
Charakterystyka nadwyrężenia ścięgna udowego.
Główne objawy to nagły ostry ból podczas aktywności sportowej, może być również opisany jako wrażenie rozdzierania, a także napięcie, osłabienie i upośledzenie zakresu ruchu.

Procedury diagnostyczne

Zarządzanie / interwencje

Zarządzanie terapią medyczną
SMT
– Zastrzyk(i) 3 mL 2% lidokainy i 10 mg triamcynolonu w miejscu wkłucia może być skuteczny w łagodzeniu objawów.
– Chirurgia w celu zmiany trasy i ponownego połączenia ścięgna jest rzadko potrzebna, ale może być skuteczna.

Postępowanie w ramach terapii fizycznej

– ¬SMT (Poziom dowodów: 5)
W ponad 90% przypadków stan ten ulega wyleczeniu bez dalszej interwencji.

1. Początkowe leczenie zachowawcze obejmuje względny odpoczynek, lód, leki przeciwbólowe, krótki kurs NLPZ oraz fizykoterapię, która obejmuje ćwiczenia wzmacniające i rozciągające mięśnie szyjne.

2. SMT może być korzystne dla prawidłowego dopasowania obuwia, aby zapobiec nadmiernej pronacji lub przyśrodkowemu uniesieniu pięty u pacjentów z koślawością. Prawidłowe dopasowanie butów to stabilne buty do biegania oraz buty z technologią motion control, które zapewniają dodatkowe wsparcie zapobiegające ekstremalnemu przetaczaniu się kostki do wewnątrz. Noszenie takich butów jest jeszcze ważniejsze, gdy masz nadwagę. Główne cechy stabilizujące to słupek środkowy, pięta i plastikowy trzon pod łukiem. (Poziom dowodów:5)

E.g.: Nike Zoom Structure Triax 15

Naciągnięcie ścięgna podkolanowego – metoda RICE: odpoczynek, lód, kompresja i uniesienie w celu przyspieszenia powrotu do zdrowia. Po ostrych fazach można zastosować ciepło, takie jak gorące okłady, jacuzzi lub ogrzewanie przed ćwiczeniami rozciągającymi. Wszystkie działania powinny być poprzedzone leczeniem lodem, aby zmniejszyć stan zapalny i dyskomfort.

Faza pierwsza (poziom dowodów:5): sportowiec rozpoczyna bezbolesne, submaksymalne wzmacnianie izometryczne pod wieloma kątami.

– Ćwiczenie: Sportowiec wykonuje zestaw skurczów izometrycznych przy 30°, 60° i 90° zgięcia kolana, umieszczając kontuzjowaną kończynę na kończynie przeciwnej i kurcząc nadwyrężone ścięgno szyjne. W tym czasie nie należy rozciągać ścięgna do bolesnego zakresu, ale należy utrzymać dostępny ROM biodra i kolana. Ruch jest również dobry dla wyrównania włókien i zwiększenia siły bocznego zrostu włókien, który chroni uszkodzone włókna przed rozdzieleniem kikuta. Celem tego etapu jest normalizacja chodu oraz uzyskanie siły zgięcia stawu kolanowego na poziomie powyżej 50% nieuszkodzonej długości podczas manualnej próby mięśniowej w zgięciu kolana pod kątem 90 stopni.

-Izometryczne zgięcie kolana w pozycji siedzącej. Należy zauważyć, że to ćwiczenie będzie wykonywane pod wieloma kątami.

– Druga faza (poziom dowodów:5): Sportowiec stopniowo odzyskuje siłę w całym ROM i poprawia kontrolę nerwowo-mięśniową bioder i miednicy w przygotowaniu do ruchów specyficznych dla sportu. Na tym etapie należy unikać wydłużania zakresu końcowego, jeśli jest to bolesne.

Ćwiczenia: Trening ekscentryczny można osiągnąć za pomocą dynamometru izokinetycznego, jeśli jest dostępny i wykonując ćwiczenia takie jak martwy ciąg na prostych nogach, wiatraki na jednej nodze i nordyckie ćwiczenie na ścięgna udowe.

(ekscentryczne) Wiatraki na jednej nodze

Pacjent stoi z nieuszkodzoną nogą na krześle lub stałej powierzchni i sięga w dół w płaszczyźnie ukośnej, utrzymując wyprostowaną nogę i zachowując lordozę lędźwiową.
Można je wykonywać bez obciążników (na początku) i postępować, stosując obciążniki ręczne lub kettlebells, jak pokazano na rysunku.

Ćwiczenie nordyckie na ścięgna udowe

Klinicysta trzymając stopy pacjenta, w wysokim przyklęku, wykonuje ćwiczenie nordyckie na ścięgna udowe. Pacjent powoli opada do przodu utrzymując neutralną postawę bioder do momentu, kiedy nie jest w stanie dłużej kontrolować opadania, a następnie odpycha się kończynami górnymi z powrotem do pozycji wyjściowej.

Ćwiczenie Nordic hamstrings można wykonać z asystą elastyczną, co oznacza, że można zastąpić pomocnika/klinicystę asystą elastyczną przymocowaną do ściany.”

Po zakończeniu tej fazy, sportowiec powinien mieć pełną siłę podczas ręcznego testu mięśniowego (5/5) lub mieścić się w granicach 20% nieuszkodzonej nogi w zakresie od zera do 90° podczas pomiaru za pomocą dynamometru ręcznego lub izokinetycznego w celu przejścia do następnej fazy. Zawodnik powinien również być w stanie biegać do przodu i do tyłu bez bólu z umiarkowaną prędkością w tym momencie.

– Trzecia faza (poziom dowodów:5): Skupia się na ruchach funkcjonalnych i wzmacnianiu ekscentrycznym w stanie wydłużonym. Można rozpocząć trening plyometryczny i specyficzny dla sportu, jak również zaawansowane ćwiczenia równowagi. Alternatywny trening ekscentryczny w stanie wydłużonym może być również realizowany bez użycia dynamometru poprzez utrzymywanie uda na klatce piersiowej, przy jednoczesnym stawianiu oporu siłom zewnętrznym za pomocą oporu elastycznego, np. taśmy Thera-Band, linki lub oporu ręcznego.

Trening ekscentryczny w stanie wydłużonym na urządzeniu Biodex.

Przy użyciu urządzenia Biodex można tak zmodyfikować urządzenie, że pacjent znajduje się w zgięciu biodra, a następnie biernie rozciąga i zgina kolano do końcowego zakresu ruchu. Pacjent stawia opór ruchowi biernemu podczas wyprostu kolana.

Trening ekscentryczny na kolumnie kablowej w stanie wydłużonym.

Ćwiczenie to można wykonać w ten sposób, że pacjent leży na wznak, przyciągając kolano do klatki piersiowej i zaczepiając je o kolumnę kablową lub elastyczny opór. Następnie pacjent używa ramion do przyciągnięcia kolana do zgięcia, a następnie powoli stawia ekscentryczny opór kablowi lub elastycznej taśmie, która przyciąga kolano do wyprostu. At the completion of this stage, the athlete should have full strength throughout the range of motion and should be able to confidently perform all sport-related tasks without limitation.

Differential Diagnosis

Posterior knee pain can be caused by a number of conditions:

• Semimembranosus tendinopathy
• Biceps femoris tendinopathy
• Hamstrings strain
• Calf strain
• M. popliteus strain
• M. popliteus tendinitis
• Posterior cruciate ligament injury
• PLC: Posterolateral corner/ posterior complex
• Knee Bursitis
• Common peroneal nerve injury
• Baker Bursitis
• popliteal artery entrapment syndrome, aneurysms
• Deep venous thrombosis (DVT)

Posterior knee pain can also be referred pain, such as from ☃☃intra-articular hip pathology, lumbar facet arthropathy, sacroiliac joint dysfunction, and sacral radiculopathy. Or it can be caused by peripheral neurological injury and entrapment of nerves in the popliteal fossa.