BLS jest czymś więcej niż podstawowym, jest fundamentalny dla dobrej opieki

By Erin Brennan, MD, MPH
EMS MEd Editor, Maia Dorsett, MD, PhD, FAEMS
Ostatnio na Twitterze jeden z naszych kolegów, Joshua Stilley, lekarz EMS, zatweetował następujące zdanie:

Jego opis sugeruje ważną zmianę w naszym leksykonie. Sposób, w jaki opisujemy rzeczy, przypisuje im wartość – a podstawowe sugeruje, że jest to łatwe do zrobienia i brzmi znacznie mniej atrakcyjnie niż „zaawansowane”. Istnieje jednak wiele dowodów sugerujących, że nie tylko opieka BLS ma fundamentalne znaczenie dla dobrych wyników, ale że niektóre aspekty „zaawansowanej” opieki mogą rozpraszać/odwracać uwagę od „podstaw”, które naprawdę robią różnicę dla pacjentów.

OPALS

800-funtowym gorylem literatury na ten temat jest studium Ontario Prehospital Advanced Life Support (OPALS), które jest lekturą obowiązkową dla każdego lekarza EMS lub profesjonalisty. Badanie OPALS było badaniem „przed i po”, w którym analizowano wyniki pacjentów przed i po wprowadzeniu zaawansowanego podtrzymywania życia w prowincji Ontario w Kanadzie. Badacze OPALS skupili się na trzech stanach: zatrzymaniu akcji serca, poważnym urazie i niewydolności oddechowej.

Zatrzymanie akcji serca

Badacze OPALS przyjęli do badania 5638 pacjentów: 1319 kolejnych pacjentów w 12-miesięcznej fazie szybkiej defibrylacji (podstawowe podtrzymywanie życia) i 4247 w fazie zaawansowanego podtrzymywania życia w ich badaniu. Ich główny wynik badania, wskaźnik przeżycia do czasu wypisu ze szpitala, nie uległ znaczącej poprawie po przejściu z fazy szybkiej defibrylacji do fazy zaawansowanego podtrzymywania życia (5,0% do 5,1%, P = 0,83). Zaobserwowali poprawę wskaźników ROSC (12,9% do 18,0%, P < 0,001) i przeżycia do przyjęcia do szpitala (10,9% do 14,6%, P <0,001), ale nie zwiększyli liczby osób, które przeżyły z dobrym wynikiem neurologicznym (kategoria sprawności mózgu 1) (78,3% vs 66,8%, P = 0,83) .

Mimo braku dowodów na skuteczność zaawansowanego podtrzymywania życia w zatrzymaniu krążenia poza szpitalem, faza I badania OPALS podkreśliła znaczenie innych elementów łańcucha przeżycia, w tym odstępów czasu reakcji EMS, resuscytacji krążeniowo-oddechowej prowadzonej przez osoby postronne, resuscytacji prowadzonej przez policję lub straż pożarną oraz wczesnej defibrylacji. Po optymalizacji defibrylacji BLS w społeczności Ontario zaobserwowano wzrost przeżywalności w OHCA z wcześniej opublikowanego poziomu 2,5% do 3,5% . Siła badania OPALS tkwi w dużej liczbie pacjentów włączonych do badania w różnych środowiskach. Chociaż żadnego z tych miejsc nie można uznać za wiejskie i zastosowanie tych wyników do populacji wiejskiej może nie przynieść takich samych rezultatów.

Wyniki badania OPALS są zgodne z wynikami obserwacyjnego badania kohortowego na próbie pacjentów Medicare, którzy doświadczyli OHCA, przeprowadzonego przez Sanghavi i wsp. w latach 2009-2011. Autorzy stwierdzili, że przeżycie do czasu wypisu ze szpitala było większe u osób leczonych metodą BLS (13,1% v 9,2%). Dziewięćdziesięciodniowe przeżycie (8,0% vs 5,4%) i funkcje neurologiczne wśród hospitalizowanych pacjentów (21,8% vs 44,8%) były również większe w grupie BLS.

Pytanie brzmi: dlaczego? Chociaż z pewnością istnieją czynniki zakłócające, które można wziąć pod uwagę, późniejsze prace nie wykazały żadnych lub minimalne korzyści dla „podstawowych” interwencji specyficznych dla ALS, takich jak epinefryna, leki przeciwarytmiczne lub intubacja dotchawicza w zatrzymaniu krążenia dla przeżycia neurologicznie nienaruszonego u dorosłych pacjentów, którzy doznali OHCA . Możliwe jest, że przy braku priorytetyzacji interwencji, „dostępność” takich interwencji ALS zakłóca najbardziej podstawowe elementy resuscytacji z zatrzymania krążenia poza szpitalem przez EMS – wczesną defibrylację i wysokiej jakości uciski.

Poważny uraz

Dane są przekonujące dla opieki BLS w zatrzymaniu krążenia, ale czy tak samo jest w przypadku poważnego urazu? W badaniu OPALS badano, czy opieka ALS (intubacja dotchawicza, dożylne podawanie płynów) poprawia przeżywalność do czasu wypisu ze szpitala u pacjentów z niedawnym urazem (mniej niż 8 godzin) i skalą ciężkości urazu większą niż 12. Nie stwierdzono istotnej różnicy w przeżywalności do wypisu ze szpitala pomiędzy opieką BLS i ALS (81,8% dla BLS i 81,1% dla ALS). W rzeczywistości, u osób z GCS <9 opieka ALS zwiększyła śmiertelność (60,1% v 51,2%).

Powodem tego może być opóźniony transport do szpitala, podczas gdy interwencje ALS są wykonywane na miejscu zdarzenia lub powikłania intubacji dotchawiczej. Metaanaliza przeprowadzona przez Liebermana i wsp. przed opublikowaniem badania OPALS dotyczącego urazów doprowadziła do tego samego wniosku – nie ma korzyści z interwencji ALS na miejscu zdarzenia u pacjentów z poważnymi urazami.

Autorzy postulują również, że opóźnienie ostatecznej opieki w celu przeprowadzenia interwencji ALS na miejscu zdarzenia jest podstawową przyczyną tych wyników. W nowszym badaniu przeprowadzonym przez Rappolda i wsp. oceniano przeżywalność pacjentów z urazami penetrującymi w środowisku miejskim, którzy byli transportowani przez ALS, BLS lub policję. Ich wyniki są zgodne z wcześniejszymi danymi. Stwierdzili oni, że ogólny skorygowany OR wskazywał na 2,51-krotne zwiększenie szansy zgonu w przypadku leczenia z użyciem ALS. Wyniki tych badań podkreślają, że ostateczna opieka nad ciężko rannymi pacjentami urazowymi jest najprawdopodobniej na sali operacyjnej, a nie na poboczu autostrady.

Dodatkowo, w miarę rozwoju naszej wiedzy na temat skutków permisywnego niedociśnienia u pacjentów urazowych, ustalenia wspierające opiekę BLS jako optymalną mają coraz więcej sensu.

Niewydolność oddechowa

Istnieją dowody potwierdzające znaczenie opieki BLS u ciężko rannych pacjentów urazowych i pacjentów, u których doszło do zatrzymania krążenia poza szpitalem, ale czy różnica między BLS a ALS jest prawdziwa w przypadku niewydolności oddechowej? W badaniu OPALS oceniano dodanie interwencji ALS do systemu podtrzymywania życia BLS i stwierdzono ogólny spadek wskaźnika zgonów o 1,9% punktów procentowych dla pacjentów przyjętych do szpitala.

Jednakże zgony na oddziale ratunkowym pozostały bez zmian. Co ciekawe, nawet w fazie ALS badania, załogi ALS odpowiedziały tylko na 56% wezwań, a interwencje ALS były rzadko używane nawet wtedy (intubacja dotchawicza 1,4%, podawanie leków dożylnych 15%). Odnotowano duży wzrost liczby leków stosowanych w celu łagodzenia objawów (15,7% do 59,4%) oraz wzrost oceny przez ratownika medycznego poprawy stanu pacjenta podczas transportu (24,5% do 45,8%). Wraz z dodaniem CPAP do zakresu praktyki BLS, zapotrzebowanie na opiekę na poziomie ALS dla pacjentów z ostrą niewydolnością oddechową może się zmieniać.

Metaanaliza przeprowadzona przez Williamsa i wsp. w 2013 roku połączyła dane z 5 badań reprezentujących nieco ponad 1000 pacjentów. Stwierdzili oni istotne zmniejszenie liczby intubacji (iloraz szans 0,31) i zgonów (iloraz szans 0,41) w grupie CPAP.

Poza OPALS

Zrozumiałe jest, że OPALS nie badał każdej diagnozy przedszpitalnej. Istnieją choroby wymagające czasu, w przypadku których poziom opieki ALS ma znaczenie dla wyniku pacjenta.

Zawał mięśnia sercowego

Umiejętność wykonania, interpretacji 12-odprowadzeniowego EKG, wstępnego rozpoznania i transportu do właściwego miejsca przeznaczenia może skrócić czas od drzwi do balonu, co skutkuje mniejszym rozmiarem zawału i zmniejszeniem zachorowalności i śmiertelności. Korzyści dla tych pacjentów wydają się wynikać z możliwości przekazania krytycznych wyników EKG do szpitala. Można to zrobić poprzez interpretację przez ratownika medycznego i raport radiowy lub wykonanie EKG przez BLS i przesłanie do szpitala w celu interpretacji przez lekarza.

Sepsa

Badanie przeprowadzone w hrabstwie King oceniało wpływ założenia cewnika dożylnego i resuscytacji płynami dożylnymi u pacjentów z ciężką sepsą i wykazało zmniejszenie śmiertelności szpitalnej w obu podgrupach pacjentów. Autorzy wysunęli hipotezę, że podobnie jak w zawale serca, korzyści dla pacjentów mogą być związane z wczesnym powiadomieniem szpitala i agresywnym, wczesnym postępowaniem z tymi pacjentami w ramach ED, a także z resuscytacją płynową prowadzoną w warunkach przedszpitalnych. Kolejne badania zidentyfikowały korzyści dla samej resuscytacji płynami u pacjentów septycznych, którzy prezentują się z początkowym niedociśnieniem .

Rozbity pacjent EMS

Najlepszym wynikiem z zatrzymania krążenia jest ten, któremu udało się zapobiec w pierwszej kolejności. W dążeniu do zmniejszenia częstości występowania zatrzymania krążenia na skutek kontaktu z EMS, ostatnie badania Pinchalk i wsp. z Pittsburg EMS przyjrzeli się pakietowi „zostań i graj” dla personelu EMS w celu ustabilizowania krytycznie chorych pacjentów medycznych, próbując zmniejszyć częstość występowania zatrzymania krążenia po kontakcie z EMS .

Badania te nie zostały jeszcze opublikowane, ale są ekscytujące. Dostawcy usług medycznych w tym miejskim systemie EMS byli zachęcani do pozostania na miejscu zdarzenia do momentu osiągnięcia celów opieki krytycznej. Cele te obejmują agresywne zarządzanie drogami oddechowymi i niewydolnością/niewydolnością oddechową, agresywne zarządzanie hipotensją i zarządzanie podstawowymi zaburzeniami rytmu serca.

Protokół ten podkreśla znaczenie opieki BLS początkowo w zarządzaniu drogami oddechowymi za pomocą BVM i OPA/NPA z zaawansowanym umieszczaniem dróg oddechowych po resuscytacji płynami i zarządzaniu dysrytmią. Po początkowych manewrach BLS dotyczących dróg oddechowych konieczna staje się opieka ALS z założeniem kroplówki/IO oraz rozpoznaniem i leczeniem dysrytmii, a także, w razie potrzeby, z włączeniem wazopresorów. Po wdrożeniu tego pakietu opieki krytycznej, Pittsburgh EMS odnotował spadek wskaźnika zatrzymania krążenia po kontakcie z EMS z 12,1% do 5,8% (p = 0,0251). Ten pakiet opieki jest obecnie częścią ogólnostanowych protokołów EMS w Pensylwanii.

Wskazówki dla pacjenta dotyczące opieki ALS vs. BLS

Standard opieki EMS ewoluował z czasem w kierunku opieki na poziomie ALS w wielu społecznościach na całym świecie. Aby uzasadnić koszty utrzymania tego poziomu opieki i umiejętności personelu medycznego, powinna nastąpić znaczna poprawa wyników ukierunkowanych na pacjenta, takich jak przeżycie w stanie neurologicznie nienaruszonym po zatrzymaniu krążenia poza szpitalem oraz zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności po poważnych urazach.

Wyniki kilku dużych badań kwestionują korzyści z interwencji ALS w sytuacji, gdy opieka BLS jest zoptymalizowana. Przegląd literatury sugeruje, że zrozumienie przez systemy EMS i świadczeniodawców, jakie interwencje prowadzą do optymalnych wyników, jest bardziej złożone niż tylko rozróżnienie między opieką BLS i ALS.

Niektórzy pacjenci odniosą korzyści z zaawansowanych interwencji, takich jak resuscytacja płynami i zarządzanie dysrytmią, podczas gdy inni wymagają szybkiego transportu do ostatecznej opieki w bloku operacyjnym. Chociaż kwestia tego, jaki poziom opieki jest najlepszy dla każdego pacjenta, jest daleka od rozstrzygnięcia, jasne jest, że przedszpitalna faza opieki nad wszystkimi pacjentami jest krytycznie ważna dla wyników.

Czytaj dalej: Czy ALS naprawdę ma znaczenie?

O autorze

Dr Brennan jest lekarzem medycyny ratunkowej i dyrektorem medycznym w DMC Sinai-Grace Hospital w Detroit. Pracuje jako wykładowca w EMS Fellowship na Wayne State University w Detroit.

1. Stiell, I. G., Nesbitt, L. P., Pickett, W., Munkley, D., Spaite, D. W., Banek, J., . . dla grupy badawczej OPALS. (2008). Badanie OPALS dotyczące poważnych urazów: Wpływ zaawansowanego podtrzymywania życia na przeżywalność i zachorowalność. CMAJ : Canadian Medical Association Journal = Journal De L’Association Medicale Canadienne, 178(9), 1141-1152.

2. Stiell, I. G., Spaite, D. W., Field, B., Nesbitt, L. P., Munkley, D., Maloney, J., . . . Grupa badawcza OPALS. (2007). Zaawansowane wspomaganie życia w pozaszpitalnej niewydolności oddechowej. The New England Journal of Medicine, 356(21), 2156-2164.

3. Stiell, I. G., Wells, G. A., Field, B., Spaite, D. W., Nesbitt, L. P., De Maio, V. J., . . . Lyver, M. (2004). Advanced cardiac life support in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med, 351(7), 647-656.

4. Stiell, I. G., Wells, G. A., Spaite, D. W., Lyver, M. B., Munkley, D. P., Field, B. J., . . . DeMaio, V. J. (1998). The ontario prehospital advanced life support (OPALS) study: Rationale and methodology for cardiac arrest patients. Annals of Emergency Medicine, 32(2), 180-190.

5. Stiell, I. G., Wells, G. A., Spaite, D. W., Nichol, G., O’Brien, B., Munkley, D. P., . . . Anderson, S. (1999). The ontario prehospital advanced life support (OPALS) study part II: Rationale and methodology for trauma and respiratory distress patients. Annals of Emergency Medicine, 34(2), 256-262.

6. Stiell, I. G., Wells, G. A., DeMaio, V. J., Spaite, D. W., Field, B. J., Munkley, D. P., . . . Ward, R. (1999). Modyfikowalne czynniki związane z poprawą przeżywalności w przypadku zatrzymania krążenia w wieloośrodkowym systemie podstawowego wsparcia życia/defibrylacji: OPALS study phase I results.

7. Sanghavi, P., Jena, A. B., Newhouse, J. P., & Zaslavsky, A. M. (2015). Outcomes after out-of-hospital cardiac arrest treated by basic vs advanced life support. JAMA Internal Medicine, 175(2), 196-204.

8. Perkins, G. D., Ji, C., Deakin, C. D., Quinn, T., Nolan, J. P., Scomparin, C., . . . PARAMEDIC2 Collaborators. (2018). A randomized trial of epinephrine in out-of-hospital cardiac arrest. The New England Journal of Medicine, 379(8), 711-721.

9. Kudenchuk, P. J., Brown, S. P., Daya, M., Morrison, L. J., Grunau, B. E., Rea, T., … & Larsen, J. (2014). Resuscitation Outcomes Consortium-Amiodarone, Lidocaine or Placebo Study (ROC-ALPS): Rationale and methodology behind an out-of-hospital cardiac arrest antiarrhythmic drug trial. American heart journal, 167(5), 653-659.

10. Benger, J. R., Kirby, K., Black, S., Brett, S. J., Clout, M., Lazaroo, M. J., … & Smartt, H. (2018). Wpływ strategii supraglottic airway device vs tracheal intubation during out-of-hospital cardiac arrest on functional outcome: the AIRWAYS-2 randomized clinical trial. Jama, 320(8), 779-791.

11. Wang, H. E., Schmicker, R. H., Daya, M. R., Stephens, S. W., Idris, A. H., Carlson, J. N., … & Puyana, J. C. J. (2018). Wpływ strategii początkowego zakładania rurki krtaniowej vs intubacji dotchawiczej na 72-godzinne przeżycie u dorosłych z pozaszpitalnym zatrzymaniem krążenia: a randomized clinical trial. Jama, 320(8), 769-778.

12. Liberman, M., Mulder, D., & Sampalis, J. (2000). Zaawansowane czy podstawowe podtrzymywanie życia w urazach: Meta-analiza i krytyczny przegląd literatury. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 49(4), 584-599.

13. Rappold, J. F., Hollenbach, K. A., Santora, T. A., Beadle, D., Dauer, E. D., Sjoholm, L. O., . . . Goldberg, A. J. (2015). The evil of good is better: Making the case for basic life support transport for penetrating trauma victims in an urban environment. The Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 79(3), 343-348.

14. Silbergleit, R., Satz, W., McNarnara, R. M., Lee, D. C., & Schoffstall, J. M. (1996). Effect of permissive hypotension in continuous uncontrolled intra-abdominal hemorrhage. Academic Emergency Medicine, 3(10), 922-926.

15. Wiles, M. D. (2017). Ciśnienie krwi w resuscytacji urazowej: „pop the clot” vs. „drain the brain”? Anestezjologia, 72(12), 1448-1455.

16. Williams, T. A., Finn, J., Perkins, G. D., & Jacobs, I. G. (2013). Przedszpitalne ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych w ostrej niewydolności oddechowej: A systematic review and meta-analysis. Prehospital Emergency Care, 17(2), 261-273.

17. Kobayashi, A., Misumida, N., Aoi, S., Steinberg, E., Kearney, K., Fox, J. T., et al. (2016). STEMI notification by EMS predicts shorter door-to-balloon time and smaller infarct size. The American Journal of Emergency Medicine, 34(8), 1610-1613.

18. Kontos, M. C., Gunderson, M. R., Zegre-Hemsey, J. K., Lange, D. C., French, W. J., Henry, T. D., . . . Garvey, J. L. (2020). Przedszpitalna aktywacja zasobów szpitala (PreAct) Zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI): A Standardowe podejście do aktywacji przedszpitalnej i kierowania do pracowni cewnikowania w przypadku STEMI zalecenia misji American Heart Association: Lifeline program. Journal of the American Heart Association, 9(2), e011963.

19. Shavadia, J. S., Roe, M. T., Chen, A. Y., Lucas, J., Fanaroff, A. C., Kochar, A., … & Bagai, A. (2018). Stowarzyszenie między laboratorium cewnikowania serca przed aktywacją i metrykami czasu reperfuzji a wynikami u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST poddawanych pierwotnej przezskórnej interwencji wieńcowej: A report from the ACTION registry. JACC: Cardiovascular Interventions, 11(18), 1837-1847.

20. Seymour, C.W., Cooke, C.R., Heckbert, S.R. et al. Prehospital intravenous access and fluid resuscitation in severe sepsis: an observational cohort study. Crit Care 18, 533 (2014).

21. Lane, D. J., Wunsch, H., Saskin, R., Cheskes, S., Lin, S., Morrison, L. J., & Scales, D. C. (2018). Stowarzyszenie między wczesnym podawaniem płynów dożylnych przez ratowników medycznych a późniejszą śmiertelnością wewnątrzszpitalną wśród pacjentów z sepsą. JAMA network open, 1(8), e185845-e185845.

22. Pinchalk, M., Palmer, A., Dlutowski, J., Mooney, J., Studebaker, A., Taxel, S., Reim Jr, J., Frank, P. (2019) Utility of a prehospital „crashing patient” care bundle in reducing the incidence of post EMS Contact cardiac arrest of critically ill medial patients.