Definicja/Wprowadzenie
Blokada nerwowo-mięśniowa jest często stosowana w anestezji w celu ułatwienia intubacji dotchawiczej, optymalizacji warunków chirurgicznych i wspomagania wentylacji mechanicznej u pacjentów ze zmniejszoną podatnością płuc. Środki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe (NMBA) występują w dwóch postaciach: depolaryzujące środki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe (np. sukcynylocholina) i niedepolaryzujące środki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe (np. rokuronium, wekuronium, atrakurium, cisatrakurium, miwakurium). Klasa środków NMBA stosowanych do uzyskania blokady nerwowo-mięśniowej musi być starannie dobrana w oparciu o czynniki związane z pacjentem, rodzaj wykonywanej procedury i wskazania kliniczne.
Depolaryzujące blokery nerwowo-mięśniowe: Sukcynylocholina jest depolaryzującym środkiem do blokady nerwowo-mięśniowej z wyboru. Jest ona szeroko stosowana ze względu na szybki początek i krótki czas działania, co czyni ją idealną do indukcji szybkich sekwencji. Jej mechanizm działania polega na wiązaniu się z postsynaptycznymi receptorami cholinergicznymi na płytce motorycznej, co powoduje szybką depolaryzację, powięź i porażenie wiotkie. Zazwyczaj porażenie następuje po około 1 minucie od podania i trwa około 7-12 minut. Sukcynylocholina jest metabolizowana przez pseudocholinesterazę osoczową. Jeśli u pacjenta występuje niedobór pseudocholinesterazy, może to prowadzić do przedłużonej blokady nerwowo-mięśniowej, która może wymagać pooperacyjnej wentylacji mechanicznej.
Niedepolaryzujące blokery nerwowo-mięśniowe: Niedepolaryzujące blokery nerwowo-mięśniowe można podzielić na dwie klasy w oparciu o ich strukturę chemiczną: steroidowe (np. rokuronium, wekuronium, pankuronium) lub benzylochinolinowe (np. miwakurium, atrakurium, cisatrakurium). Niedepolaryzujące blokery nerwowo-mięśniowe to kompetycyjni antagoniści acetylocholiny (ACh), którzy wiążą się bezpośrednio z receptorami nikotynowymi na błonie postsynaptycznej, blokując w ten sposób wiązanie ACh, co uniemożliwia depolaryzację płytki motorycznej. Prowadzi to do porażenia mięśni.
Monitorowanie blokady nerwowo-mięśniowej: Stymulacja typu „pociąg czterech” (TOF) jest najczęstszą metodą wykorzystywaną do monitorowania stopnia blokady nerwowo-mięśniowej. Składa się ona z czterech kolejnych bodźców o częstotliwości 2 Hz na wybraną grupę mięśniową, a odpowiednia liczba wywołanych drgawek, znana również jako Train-of-four count (TOFC), dostarcza informacji na temat powrotu pacjenta do zdrowia po blokadzie nerwowo-mięśniowej.
-
TOFC równe 1 = >95% zablokowanych receptorów
-
TOFC równe 2 = 85-90% zablokowanych receptorów
-
TOFC równe 3 = 80-.85% zablokowanych receptorów
-
TOFC równe 4 = 70-75% zablokowanych receptorów
Współczynnik Train-of-Four (TOFR) jest określany przez podzielenie amplitudy czwartego skurczu do amplitudy pierwszego skurczu. Jeśli TOFR wynosi <0,9, wskazuje to na pozostałą blokadę nerwowo-mięśniową i wymaga zastosowania środka odwracającego. Odwrócenie blokady nerwowo-mięśniowej jest powszechnie osiągane za pomocą neostygminy, antycholinesterazy i glikopyrrolatu. Jednakże sugammadeks może być również użyty jako środek odwracający, jeśli zastosowano steroidowy NMBA.
.