Choroba Gorhama jest niedziedzicznym, postępującym zaburzeniem osteolitycznym, które zwykle dotyczy kości z następową malformacją naczyń limfatycznych. Choroba Gorhama może być jedno- lub wielostawowa, jednak zajęcie wielośrodowiskowe jest rzadkie. Najczęściej zajęte miejsca to żuchwa (15%), łopatka (10%), żebra (12%), kość ramienna (8%), miednica (10%), kość udowa (11%) i rzadziej czaszka. Objawy kliniczne różnią się w zależności od miejsca zajęcia kości i obecności objawów ogólnoustrojowych. Według naszej wiedzy w literaturze opisano mniej niż 30 przypadków choroby Gorhama z zajęciem czaszki, w tym niniejszy opis przypadku.
Tabela 1 Opublikowane opisy przypadków choroby Gorhama z zajęciem czaszki.
Patogeneza
Patogeneza choroby Gorhama pozostaje słabo poznana, a w literaturze odnotowano wiele możliwych przyczyn. Podczas gdy Radhakrishnan i Rockson sugerowali, że choroba Gorhama jest chorobą zaburzonej limfangiogenezy, Aviv i współpracownicy zasugerowali, że może ona występować niezależnie od rozsianej limfangiomatozy, reprezentując tym samym dwie odmiany rzadkiej etiologii choroby. Aspekty patofizjologiczne dotyczące obecności lub braku osteoklastów w patologicznej tkance, a także efekty hiperemii i zmiany lokalnego pH stymulującego enzymy hydrolityczne pozostają kontrowersyjne .
Podczas gdy Gorham i Stout pierwotnie sugerowali, że „osteoklastoza” nie jest konieczną cechą, Foult i współpracownicy wskazali, że osteoliza wystąpiła wtórnie do angiomatozy, a Spieth i współpracownicy wykazali wyraźny związek między aktywnością osteoklastów a chorobą Gorhama. Potwierdza to dodatkowo praca Möllera i współpracowników, którzy opisali u swoich pacjentów dużą liczbę wielojądrzastych osteoklastów z nadaktywną funkcją resorpcyjną.
Aby określić obecność markerów naczyń krwionośnych i limfatycznych na komórkach śródbłonka patologicznych proliferujących naczyń w chorobie Gorhama, Hagendorn i współpracownicy wybarwili próbki na specyficzne markery, takie jak marker panendotelialny CD 31 (platelet endothelial cell adhesion molecule), receptor hialuronianu-1 (LYVE-1) i receptor VEGF (VEGFR)-3. Ponad 90% komórek śródbłonka wykazywało ekspresję CD-31 i stwierdzono również dodatnie barwienie dla LYVE-1, co sugeruje, że proliferujące naczynia związane z limfangiomatozą Gorhama składają się głównie ze śródbłonka limfatycznego.
Diagnostyka
Diagnostyka kliniczna
Zgłaszane objawy kliniczne choroby Gorhama są dość zmienne i w dużej mierze zależą od miejsca i rozległości zajęcia. Prezentacja może być ograniczona do objawów miejscowych, takich jak ból i obrzęk dotkniętej kończyny, zanik tkanek miękkich i osłabienie dotkniętej kończyny lub złamania patologiczne. Jednakże, często zgłaszano również udział ogólnoustrojowy, taki jak powikłania oddechowe lub neurologiczne .
Objawy neurologiczne choroby Gorhama są bardzo zróżnicowane. Zajęcie czaszki może prowadzić do postępującego bólu głowy, migren, nudności, wymiotów, zapalenia ucha środkowego lub nawracających epizodów zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wtórnych do przewlekłego wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego. Ponadto, u niektórych pacjentów z zajęciem kości skroniowej może wystąpić pełność małżowin usznych, szumy uszne, utrata słuchu lub głuchota. Zajęcie kręgosłupa prowadzące do patologicznych złamań, deformacji kręgosłupa i/lub paraplegii zostało również zgłoszone .
Diagnoza radiologiczna
Rentgenogramy czaszki mogą początkowo wykazywać ogniska promieniste, które mogą następnie rozszerzyć się do stopniowego rozpuszczania i zaniku części kości kośćca. Osteoliza może rozszerzyć się na sąsiednią kość i przekroczyć staw międzykostny. Kotecha i współpracownicy podkreślają zalety stosowania ilościowej tomografii komputerowej w ocenie kości u pacjentów z chorobą Gorhama. Oprócz innych korzyści, pozwala ona ocenić stadium choroby i wspomaga procesy decyzyjne w momencie rozpoczynania określonego schematu leczenia, umożliwiając również monitorowanie indywidualnej odpowiedzi pacjenta na daną terapię.
Oprócz tomografii komputerowej, w wizualizacji siatkowatego wzoru typowego dla naczyniowego komponentu zmiany pomagają obrazy MRI T1 z kontrastem, pozbawione cienkich warstw tłuszczu.
Scyntygrafia Tc-99 jest odpowiednia do śledzenia przebiegu aktywności choroby, ponieważ może wykazać zwiększony wychwyt radiofarmaceutyków w początkowych aktywnych stadiach choroby, a następnie wykazać obszary zmniejszonego wychwytu odpowiadające zmniejszonemu obszarowi kości w późniejszych stadiach choroby lub w odpowiedzi na leczenie. Torg i współpracownicy sklasyfikowali postęp choroby Gorhama na podstawie kryteriów radiograficznych pozwalających na wyróżnienie czterech następujących po sobie stadiów:
-
Wstępne stadium, w którym obecne są ogniska radiolukcyjne przypominające osteoporozę plamistą.
-
Drugie stadium, w którym nasila się deformacja kości wraz z postępującą utratą masy kostnej.
-
Trzecie stadium, w którym warstwa korowa jest zaburzona przez inwazję śródbłonka do sąsiadujących tkanek miękkich lub stawów
-
Ostatnie stadium charakteryzujące się pewnym obkurczeniem końców kości objętych chorobą.
Diagnoza różnicowa i postępowanie
Diagnozę stawia się na podstawie połączenia podejrzanych danych klinicznych i radiologicznych oraz wyraźnych cech histopatologicznych w połączeniu z wykluczeniem innych dziedzicznych, urazowych, metabolicznych, nowotworowych, endokrynologicznych, zakaźnych i zapalnych źródeł osteolizy.
Mimo, że inne schorzenia osteolityczne czaszki (takie jak szpiczak mnogi, przerzuty osteolityczne, młodzieńcza choroba Pageta, ziarniniak eozynofilowy i guz brunatny) mogą wykazywać podobne wyniki badań obrazowych, wyniki badań TK, MRI i Tc-99 w połączeniu z długim bezobjawowym przebiegiem klinicznym ułatwiają różnicowanie z chorobą Gorhama. Identyfikacja obszarów wyraźnej proliferacji naczyniowej lub limfatycznej we wczesnych stadiach choroby lub transformacji do tkanki włóknistej w późnych stadiach choroby może być osiągnięta przez obfite biopsje dotkniętej kości i jest niezbędna do jednoznacznego rozpoznania choroby Gorhama.
W tym celu Heffez i współpracownicy opublikowali opis przypadku, w którym zaproponowali specyficzne kryteria odróżniające chorobę Gorhama od innych chorób niszczenia kości, które obejmują:
-
Positive biopsy with the presence of angiomatous tissue
-
Absence of cellular atypia
-
Minimal or no osteoblastic response or dystrophic calcifications
-
Evidence of local bone progressive osseous resorption
-
Non-expansile, non-ulcerative lesions
-
Absence of visceral involvement
-
Osteolytic radiographic pattern
-
Negative hereditary, metabolic, neoplastic, immunologic, or infectious etiology.
The differential diagnosis should further include, but is not limited to: Paget’s disease, metastases, angiosarcoma, essential osteolysis and progressive parietal bone thinning. The latter is an age-related benign process not associated with metabolic or endocrine abnormalities and is usually seen on imaging as an incidental finding . W przeciwieństwie do choroby Gorhama, postępujące ścieńczenie zewnętrznej części sklepienia jest główną cechą ścieńczenia dwubarwnego, występującego w czaszkach dziecięcych, chociaż zostało to również opisane u dorosłych. Diagnostyka różnicowa u dzieci powinna obejmować: włókniakomięsaka młodzieńczego, fibromatozę młodzieńczą i chondromyxoid fibroma w zespole Hajdu-Cheneya, który jest rzadkim nowotworem fibroblastycznym z predylekcją do skóry głowy niemowląt.
Zarządzanie
Obecne metody leczenia są jedynie eksperymentalne, ponieważ żadna pojedyncza metoda nie okazała się skuteczna w zatrzymaniu przebiegu choroby ze względu na jej nieprzewidywalność. Odnotowano spontaniczne zatrzymanie lub regenerację zniszczonej kości bez leczenia, chociaż proces chorobowy wymaga na ogół wielokrotnych prób leczenia. Może to być szczególnie istotne w przypadkach zajęcia ważnych dla życia narządów, takich jak rdzeń kręgowy lub płuca, z których te ostatnie mogą prowadzić nawet do wysięków opłucnowych lub odmy opłucnowej. Jednak postępujące zajęcie ważnych dla życia struktur w niektórych przypadkach może być śmiertelne, co skutkuje ogólną śmiertelnością wynoszącą około 13,3%. Rokowanie w chorobie Gorhama jest w innych przypadkach uważane za dobre, gdy choroba jest ograniczona do kończyn lub kości miednicy.
Zarządzanie chirurgiczne
Interwencja chirurgiczna została zasugerowana jako metoda z wyboru i obejmuje resekcję zmiany i ewentualne ponowne przeszczepienie przy użyciu różnych konstrukcji. Jednakże w zaawansowanych stadiach choroby, procedury chirurgiczne mogą być ograniczone przez kwestie techniczne, takie jak brak substancji kostnej do umocowania autologicznego lub alloplastycznego materiału lub przez zakres zaangażowania systemowego. Prefabrykowany implant zastosowany w naszym przypadku pozwala na uzyskanie lepszego efektu kosmetycznego, zapewniając dokładnie naturalny kontur czaszki, w porównaniu z konwencjonalnym użyciem siatki i cementu kostnego, przy doskonałej satysfakcji pacjenta. Mimo, że zaprojektowanie odpowiedniego kształtu przeszczepu czaszki może zająć więcej czasu przed operacją, to wykonanie kraniektomii i rekonstrukcji w tej samej sesji z zastosowaniem prefabrykowanego implantu czaszki, który precyzyjnie zastąpi ubytek po wycięciu patologicznej kości, może zaoszczędzić wiele czasu w trakcie zabiegu śródoperacyjnego. Ponieważ nie ma potrzeby przygotowywania cementu i formowania alloprzeszczepu, minimalizuje to czas śródoperacyjny. Implant użyty w naszym przypadku został uformowany z polimetakrylanu metylu (PMMA), który jest znany z odpowiedniej odporności na uderzenia, podobnej do rodzimej kości czaszki, z mniejszym ryzykiem resorpcji kości w porównaniu do autologicznych płatów kostnych. Co więcej, prefabrykowane PMMA pozwala chirurgowi uniknąć fazy przygotowania cementu, z jego późniejszą reakcją egzotermiczną, która musi być złagodzona przez chłodzenie i nawadnianie, aby zminimalizować ryzyko urazu termicznego struktur leżących u podłoża, takich jak opona twarda i/lub mózg.
Ograniczeniem tej techniki może być wysoki koszt tak szczegółowego planowania przedoperacyjnego przy użyciu tomografii komputerowej o stopniowanej gęstości z rekonstrukcją 3D, jak również zaprojektowanie implantu specyficznego dla pacjenta. Poza tym jest to metoda wysoce elektywna, ponieważ czas oczekiwania sprawia, że nie nadaje się do nagłych przypadków neurochirurgicznych (np. złożonych złamań czaszki wgłębionych).
Przy planowaniu operacji u pacjentów z chorobą Gorhama należy wziąć pod uwagę pewne środki ostrożności, ponieważ mogą one wpłynąć na postępowanie chirurgiczne i strategie. Indukcja znieczulenia musi być przeprowadzona ostrożnie, ponieważ pacjenci z zajęciem kości szczęki lub żuchwy mogą mieć utrudnioną intubację dotchawiczą, która może być szczególnie trudna w wieku dziecięcym. Ochrona kręgosłupa jest również ważna podczas indukcji i pozycjonowania. Ponadto opisywano pooperacyjne problemy z wentylacją, podkreślając, że ekstubacja musi być starannie zaplanowana i może wiązać się z długotrwałym prowadzeniem intensywnej terapii, ponieważ chylothorax jest możliwym powikłaniem zagrażającym życiu, które może wystąpić nawet po operacji.
Metody rekonstrukcji z użyciem protez wydają się być skuteczne pomimo potencjalnych przeszkód, ponieważ Woodward i współpracownicy, Kulenkampff i współpracownicy oraz Paley i współpracownicy donoszą, że progresja sąsiadującej choroby doprowadziła do niepowodzenia rekonstrukcji.
Postępowanie zachowawcze
W oparciu o doświadczenie Vinee i współpracowników, leczenie medyczne z użyciem hormonów w połączeniu z solami wapnia i samymi witaminami wydaje się być nieskuteczne. Inne opcje leczenia obejmują postępowanie farmakologiczne i próbowano stosować bisfosfoniany, ze względu na ich działanie antyosteoklastyczne i antyangiogenne. Lehmann i współpracownicy opisali przypadek choroby Gorhama, która była skutecznie leczona bisfosfonianami przez okres 17 lat. Hammer i współpracownicy opisali przypadek monoterapii bisfosfonianami (30 mg dożylnie/3 miesiące), która pozwoliła na opanowanie dolegliwości w dwuletnim okresie obserwacji. O skutecznym postępowaniu zachowawczym donosili również Avelar i współpracownicy, których pacjentka otrzymywała comiesięczne dożylne wlewy bisfosfonianu (w dawce 4 mg) oprócz codziennego podawania wapnia (500 mg) i witaminy D (400 UI) przez okres jednego roku, wykazując utrzymanie objętości kości i objawową poprawę dolegliwości bólowych.
Interferon może być również przydatny ze względu na jego działanie antyangiogenne i jego zastosowanie zostało opisane przez Dupond i współpracowników, którzy skutecznie leczyli pacjenta w oparciu o dawkę 7,5 do 15 milionów IU 3x/tydzień przez 5 lat. Jest to jednak sprzeczne z wynikami Deveci i współpracowników, którzy opisali przypadek chorej, która zmarła po 4 miesiącach od rozpoznania, po leczeniu interferonem alfa-2b i bisfosfonianami.
W prezentowanym przez nas przypadku chora nie wymagała adiuwantowej radioterapii ani uzupełniającego leczenia medycznego wpływającego na przebudowę kości, ponieważ choroba była ograniczona tylko do jednego miejsca, które leczono przez wycięcie. Girn i wsp. opisali postępowanie u 2-letniej dziewczynki z zajęciem podstawy czaszki i kręgosłupa szyjnego z zastosowaniem radioterapii i terapii pamidronianem, jednak schemat ten zakończył się niepowodzeniem w zatrzymaniu procesu chorobowego, a następnie niepowodzeniem zabiegu operacyjnego zapewniającego stabilizację. Z kolei Heyd i wsp. wykazali, że radioterapia z dodatkiem dożylnej terapii kwasem zoledronowym może zapobiec progresji choroby w 77% do 80% przypadków przy zastosowaniu dawek całkowitych od 30 do 45 Gy. Podobne wyniki zostały przedstawione w opisach przypadków przez innych autorów (Bruch-Gerharz i wsp. , Johnstun i wsp. , Browne i wsp. oraz Dunbar i wsp. ), którzy doszli do wniosku, że radioterapia w umiarkowanych dawkach (40-45 Gy przy dawce 1,8-2 Gy na frakcję) jest skuteczna. Ze względu na zwiększone ryzyko wtórnych nowotworów wywołanych promieniowaniem oraz poważną toksyczność opóźnioną, zaleca się rozważne stosowanie radioterapii, szczególnie u młodych dorosłych i dzieci.