Contact lens wearer presents with eye pain and decreased vision

Issue: January 25, 2018

ADD TOPIC TO EMAIL ALERTS

Receive an email when new articles are posted on

Please provide your email address to receive an email when new articles are posted on .

Subscribe

ADDED TO EMAIL ALERTS

You’ve successfully added to your alerts. Otrzymasz wiadomość e-mail, gdy nowa zawartość zostanie opublikowana.
Click Here to Manage Email Alerts

You’ve successfully added to your alerts. You will receive an email when new content is published.
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio

Nie byliśmy w stanie przetworzyć Twojego żądania. Prosimy spróbować ponownie później. Jeśli nadal masz ten problem, prosimy o kontakt z [email protected].
Back to Healio

Pięćdziesięcioletnia kobieta zgłosiła się do New England Eye Center z trwającym 2 tygodnie bólem, nieostrym widzeniem i światłowstrętem w prawym oku po spaniu w soczewkach kontaktowych. Początkowo widziała się z zewnętrznym optometrystą, który zdiagnozował wrzód rogówki i przepisał godzinną ofloksacynę, jak również krople tobramycyny i deksametazonu cztery razy dziennie. Kilka dni później zgłosiła się do okulisty zewnętrznego, który zmienił terapię na moksyfloksacynę podawaną co godzinę oraz trimetoprim/polimyksynę B co 2 godziny, a także tobramycynę i deksametazon cztery razy dziennie. Początkowo zauważyła poprawę objawów, ale następnie jej ból się nasilił, a widzenie pogorszyło, w związku z czym została skierowana do NEEC.

Ocena

Podczas oceny w NEEC pacjentka skarżyła się na ból w prawym oku i pogorszenie widzenia. Oczny i ogólnoustrojowy przegląd systemów był poza tym negatywny. Jej historia oczna była godna uwagi ze względu na używanie tygodniowych soczewek kontaktowych, które nosiła przez 15 godzin dziennie. Miała dobre nawyki noszenia soczewek kontaktowych, zazwyczaj zdejmowała je na noc i czyściła w płynie do soczewek na bazie nadtlenku wodoru. Unikała dostania się wody z kranu do oczu i nigdy nie używała jej do czyszczenia soczewek. Nie miała żadnych ogólnoustrojowych schorzeń ani wcześniejszych operacji i nie przyjmowała żadnych leków.

Badanie

Źródło: Sarah Adelson, MD, and Michael B. Raizman, MD

Nie skorygowana ostrość wzroku wynosiła 20/400 w prawym oku i poprawiła się do 20/200 z pinholem. Skorygowana ostrość wzroku w lewym oku wynosiła 20/25 (wartość wyjściowa). Źrenice były okrągłe, symetryczne i reaktywne, bez defektu aferentnej źrenicy. Ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosiło 16 mm Hg i 15 mm Hg odpowiednio w prawym i lewym oku. Konfrontacyjne pola widzenia, ruchy pozagałkowe i przydatki oczne były w granicach normy obustronnie.

Spojówka prawego oka była rozproszona. W centralnej części rogówki znajdowała się podwyższona biała blaszka o wymiarach 2,5 mm × 2,5 mm z leżącym na niej ubytkiem nabłonka, otaczającym pierzastym naciekiem i leżącymi pod nim głębokimi fałdami zrębu (rysunek 1). Nie było defektów transiluminacji tęczówki. Komora przednia była spokojna, bez hipopyon. Reszta pełnego badania okulistycznego, w tym badanie dna oka, była prawidłowa.

Jakie jest Twoje rozpoznanie?

Zobacz odpowiedź na następnej stronie.

Naciek stromalny rogówki

Diagnostyka różnicowa nacieku stromalnego rogówki z ubytkiem nabłonka u osoby noszącej soczewki kontaktowe obejmuje etiologię infekcyjną (grzybicze, bakteryjne, Acanthamoeba lub opryszczkowe zapalenie rogówki), jak również reakcje zapalne (jałowy naciek spowodowany niedotlenieniem, reakcja na roztwór soczewki lub gronkowcowe owrzodzenie brzeżne), jałowe ścieńczenie lub stopienie rogówki (zwykle wtórne do układowej choroby autoimmunologicznej), zatrzymane ciało obce lub rdzawy pierścień, owrzodzenie neurotroficzne lub nadużywanie środków znieczulających miejscowo.

W przypadku noszenia soczewek kontaktowych na noc, etiologia infekcyjna jest najważniejsza w diagnostyce różnicowej. Organizmy bakteryjne są najczęstszą przyczyną infekcyjnego zapalenia rogówki, a najczęstszymi gatunkami są Staphylococcus, Streptococcus i Moraxella. Moraxella ma tendencję do wywoływania zapalenia rogówki u pacjentów z obniżoną odpornością oraz u osób z istniejącymi wcześniej zaburzeniami powierzchni oka. U osób noszących soczewki kontaktowe ważnym czynnikiem jest Pseudomonas. Zakażenie pierwotniakiem Acanthamoeba jest kolejną ważną przyczyną infekcyjnego zapalenia rogówki, którą należy rozpoznać u użytkowników soczewek kontaktowych, zwłaszcza u tych, którzy nie przestrzegają zasad higieny, ponieważ może ono mieć katastrofalne skutki, jeśli nie zostanie wcześnie wykryte. Grzybicze zapalenie rogówki jest najczęstszą przyczyną zapalenia rogówki po urazie rogówki substancją roślinną i objawia się naciekiem z „pierzastą” obwódką. Atypowe prątki są również związane z urazami z ciałami roślinnymi, jak również z operacjami rogówki.

Postępowanie i leczenie

Wykonano posiewy z rogówki w kierunku grzybów, bakterii i Acanthamoeba. W oczekiwaniu na wyniki hodowli, u pacjenta wykonano mikroskopię konfokalną in vivo (IVCM), która ujawniła rozległe nitkowate strzępki, umiarkowany stan zapalny, jak również zmniejszoną gęstość nerwów (Rycina 2). Wynik ten uznano za zgodny z rozpoznaniem grzybiczego zapalenia rogówki i rozpoczęto podawanie doustnie worykonazolu w dawce 200 mg dziennie oraz miejscowo worykonazolu 1% co godzinę przez całą dobę. W ramach profilaktyki przeciw nadkażeniom bakteryjnym kontynuowano podawanie moksyfloksacyny cztery razy dziennie. Wszystkie leki zawierające steroidy zostały odstawione, a pacjentowi zalecono rezygnację z soczewek kontaktowych do czasu całkowitego ustąpienia infekcji.

Pacjent był poddawany ścisłej obserwacji, co drugi dzień, i przechodził regularne zabiegi chirurgiczne w celu usunięcia martwiczej tkanki i zwiększenia penetracji leków. Na początku pacjent został przestawiony z miejscowo stosowanego worykonazolu na natamycynę 5% w celu lepszego pokrycia hyfusów grzybiczych. W ciągu następnych 2 tygodni nastąpiło znaczne zmniejszenie wielkości i gęstości nacieku oraz blaszkowatego osadu. W posiewach rogówki ostatecznie wyhodowano Streptococcus viridans group i Staphylococcus coagulase-negative, jednak uznano, że są to zanieczyszczenia, ponieważ wyniki konfokalne sugerowały infekcję grzybiczą, a stan pacjenta poprawiał się pod wpływem terapii przeciwgrzybiczej. Po 4 tygodniach leczenia, powtórne IVCM ujawniło zmniejszoną, ale utrzymującą się liczbę hyfusów grzybiczych z komórkami zapalnymi w głębszym zrębie (Rycina 3). Leczenie było kontynuowane. W 5. tygodniu IVCM wykazało całkowitą eradykację elementów grzybiczych, a leczenie powoli zmniejszano (Rycina 4).

Dyskusja

Grzybicze zapalenie rogówki jest zakażeniem rogówki wywołanym przez którykolwiek z patologicznych grzybów zdolnych do inwazji na rogówkę. Stanowi to od 5% do 10% infekcji rogówki w Stanach Zjednoczonych. Grzyby te obejmują, lecz nie ograniczają się do Candida spp., Aspergillus spp., Fusarium spp., Cladosporium spp., Curvularia i Rhizopus. Rodzaj grzybów różni się w zależności od położenia geograficznego. Grzyby nitkowate, takie jak Fusarium lub Aspergillus, występują częściej w cieplejszym klimacie. Uraz oka jest głównym czynnikiem ryzyka dla tego typu infekcji. W chłodniejszym klimacie, np. na północy Stanów Zjednoczonych, częściej występuje Candida, ale zazwyczaj u osób przewlekle chorych lub z obniżoną odpornością. Jednakże, niedawny wybuch Fusarium keratitisassociated with contact lens solution wykazał infekcje grzybicze również u gospodarzy bez zaburzeń immunologicznych w klimacie północnym.

Pacjenci z grzybiczym zapaleniem rogówki mogą zgłaszać się z pogorszeniem widzenia, bólem, światłowstrętem, zaczerwienieniem, łzawieniem, uczuciem ciała obcego i wydzieliną. Czynniki ryzyka wystąpienia grzybiczego zapalenia rogówki obejmują uraz, choroby powierzchni oka, stosowanie soczewek kontaktowych i miejscowe stosowanie steroidów. U tych pacjentów występuje mniej objawów zapalnych w porównaniu z bakteryjnym zapaleniem rogówki, w tym brak wydzieliny lub iniekcji.

Filamentarne grzybicze zapalenie rogówki ma inny wygląd w badaniu w lampie szczelinowej niż zapalenie rogówki wywołane przez gatunki drożdżaków. Nacieki w filamentarnym grzybiczym zapaleniu rogówki są białawo-szare z pierzastymi brzegami. W miarę postępu zakażenia mogą pojawić się zmiany satelitarne, nastrzyknięcie spojówki, ropna wydzielina, a nawet hypopyon. Przy braku ubytku nabłonka może być obecny głęboki naciek stromalny. W przeciwieństwie do tego, drożdżaki wykazują uniesione białe kolonie, które zwykle są dobrze zdefiniowane.

Każdy wrzód rogówki, który nie reaguje na antybiotyki o szerokim spektrum działania lub ma zmiany satelitarne powinien wzbudzić podejrzenie grzybiczego zapalenia rogówki. Wczesne leczenie lekami przeciwgrzybiczymi o szerokim spektrum działania jest kluczowe dla zapewnienia dobrego wyniku.

Złotym standardem w diagnostyce grzybiczego zapalenia rogówki jest hodowla grzybów na podłożu Sabourauda, jednak ich wzrost może trwać do 3 tygodni. Ponadto, mimo wysokiej specyficzności, czułość wynosi od 50% do 60%. Alternatywnie, wymazy ze specjalnymi barwnikami, takimi jak Gomori, kwas okresowy-Schiffa, oranż akrydynowy, biel kalofluorowa lub KOH mogą być stosowane w celu szybszego postawienia diagnozy, a ich czułość i swoistość jest taka sama jak hodowli grzybów. Inną opcją nieinwazyjnej diagnostyki w czasie rzeczywistym jest IVCM. Pozwala to na bezpośrednią wizualizację organizmu, jak również odpowiedzi zapalnej i odpowiedzi komórek zrębu rogówki. Badania wykazały, że IVCM jest w stanie zidentyfikować filamenty grzybicze z 89.2% czułością i 92.7% specyficznością, chociaż wskaźniki te są w dużym stopniu zależne od umiejętności i doświadczenia klinicysty interpretującego wyniki. Dodatkowo, jak wykazano w prezentowanym przypadku, IVCM umożliwia monitorowanie odpowiedzi na leczenie.

Postępowanie w przypadku owrzodzeń grzybiczych polega na stosowaniu miejscowych leków przeciwgrzybiczych, ewentualnie w połączeniu z ogólnoustrojowymi lekami przeciwgrzybiczymi i leczeniem chirurgicznym. Leki dostępne w terapii okulistycznej są ograniczone przez ich zdolność do penetracji w głąb rogówki. Podczas gdy specjalnie skomponowane krople przeciwgrzybicze są w powszechnym użyciu, tylko natamycyna 5% jest zatwierdzona przez FDA i komercyjnie dostępna w leczeniu miejscowym grzybiczego zapalenia rogówki. Badania nie są jednoznaczne co do względnej skuteczności różnych leków przeciwgrzybiczych stosowanych miejscowo w niezróżnicowanym grzybiczym zapaleniu rogówki, jednak natamycyna wydaje się być szczególnie skuteczna wobec gatunków Fusarium. Inne specjalnie skomponowane leki przeciwgrzybicze są wytwarzane poprzez rozcieńczanie dożylnych leków przeciwgrzybiczych. Amfoterycyna B okazała się skuteczna w walce z drożdżakami i może być stosowana miejscowo lub we wstrzyknięciu domięśniowym. Worykonazol może być stosowany miejscowo (1% rozcieńczenie dawki dożylnej), doustnie lub domięśniowo (50 µg/0,1 mL). Worikonazol podawany śródkostnie wykazuje dobrą aktywność w grzybiczym zapaleniu rogówki nie reagującym na inne metody leczenia. Doustny posakonazol, nowszy lek przeciwgrzybiczy, okazał się skuteczny w eradykacji głębokich, opornych zakażeń Fusarium ze względu na dobrą penetrację wewnątrzgałkową.

Przebieg kliniczny u pacjentów z grzybiczym zapaleniem rogówki jest często przedłużony. Wszystkie zakażenia rogówki powinny być często obserwowane aż do uzyskania wyraźnej poprawy w badaniu klinicznym, a odstępy między wizytami w gabinecie są uzależnione od postępów klinicznych. Całkowite ustąpienie objawów może trwać od kilku tygodni do kilku miesięcy. Należy ściśle monitorować ciśnienie wewnątrzgałkowe w trakcie trwania epizodu, jeśli steroidy są stosowane w celu złagodzenia bliznowacenia. Należy zauważyć, że epitelializacja nie musi oznaczać, że wrzód się goi. W rzeczywistości, ponowna epitelializacja może utrudniać penetrację środka grzybobójczego, a okresowe usuwanie owrzodzeń może być korzystne, ponieważ usuwa martwiczą tkankę, zmniejsza obciążenie organizmu i zwiększa penetrację leków. Można je wykonywać co 24 do 48 godzin.

Jeśli bardziej zachowawcze postępowanie zawodzi, płatek spojówkowy może pomóc w zapobieganiu dalszemu postępowi zakażenia. Jeśli nie ma odpowiedzi na płatek, konieczny może być przeszczep rogówki. W przypadku perforacji stosuje się przeszczep łatkowy lub przeszczep rogówki. W kilku doniesieniach, penetrująca keratoplastyka była konieczna w 31% do 38% przypadków.

Sekwencje grzybiczego zapalenia rogówki mogą być wyniszczające. Poważna utrata wzroku występuje u 26% do 63% pacjentów. Inne konsekwencje obejmują od łagodnego do ciężkiego bliznowacenia rogówki, perforacji rogówki, zaburzeń przedniego odcinka, jaskry i zapalenia wewnątrzgałkowego. Do 15% do 20% może wymagać ostatecznego wytrzewienia dla ślepych bolesnych oczu.

Postępowanie po zabiegu

Po kilku tygodniach terapii przeciwgrzybiczej owrzodzenie grzybicze ustąpiło, pozostawiając po sobie przednią bliznę zrębu w osi wzrokowej, dającą najlepszą skorygowaną ostrość wzroku 20/50 (ryc. 5). Pacjentka poddała się powolnemu zmniejszaniu dawki leków przeciwgrzybiczych o jedną kroplę tygodniowo i zgłaszała się na cotygodniowe wizyty w celu upewnienia się, że nie nastąpił nawrót choroby w miarę zmniejszania dawki leków. Co ciekawe, pomimo wyraźnych dowodów na obecność elementów grzybiczych w IVCM i dobrej odpowiedzi na leczenie przeciwgrzybicze, posiewy grzybów u pacjentki były ujemne. Pacjentka jest planowana do założenia twardych soczewek kontaktowych w późniejszym terminie w celu poprawy widzenia z powodu nieregularności powierzchni leżącej nad obszarem blizny stromalnej.

Podsumowanie

Grzybicze zapalenie rogówki jest ważnym zagadnieniem u pacjentów z naciekiem rogówki, ponieważ wczesne rozpoznanie i leczenie są kluczowe dla dobrego wyniku leczenia. Chociaż hodowle pozostają złotym standardem w diagnostyce grzybiczego zapalenia rogówki, są one wolno rosnące i mogą być trudne do uzyskania. IVCM ma tę zaletę, że jest nieinwazyjna, diagnozowana w czasie rzeczywistym, a w rękach doświadczonego klinicysty charakteryzuje się wysoką czułością i swoistością. Leczenie owrzodzeń grzybiczych polega na stosowaniu miejscowych leków przeciwgrzybiczych, ewentualnie w połączeniu z lekami przeciwgrzybiczymi o działaniu ogólnoustrojowym i leczeniem chirurgicznym, przy czym natamycyna 5% jest najskuteczniejszym miejscowym lekiem przeciwgrzybiczym przeciwko Fusarium spp.

• Bunya VY, et al. Am J Ophthalmol. 2007;doi:10.1016/j.ajo.2006.07.033.
• Chang DC, et al. JAMA. 2006;doi:10.1001/jama.296.8.953.
• Gopinathan U, et al. Cornea. 2002;21(6):555-559.
• Jurkunas U, et al. Cornea. 2009;doi:10.1097/ICO.0b013e318191695b.
• Oldenberg CE, et al. JAMA Ophthalmol. 2017;doi:10.1001/jamaophthalmol.2017.4763.
• Prajna NV, et al. JAMA Ophthalmol. 2013;doi:10.1001/jamaophthalmol.2013.1497.
• Shi W, et al. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2008;doi:10.1007/s00417-007-0719-x.
• Vaddavalli PK, et al. Ophthalmology. 2011;doi:10.1016/j.ophtha.2010.05.018.

• Więcej informacji:
• Sarah Adelson, MD, i Michael B. Raizman, MD, można uzyskać w New England Eye Center, Tufts University School of Medicine. 800 Washington Street, Box 450, Boston, MA 02111; website: www.neec.com.
• Edited by Aubrey R. Tirpack, MD, and Astrid C. Werner, MD. They can be reached at the New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 800 Washington St., Box 450, Boston, MA 02111; website: www.neec.com.