Abstract
Objective. Wraz z wprowadzeniem zasad bezpiecznej cholecystektomii w ośrodku akademickim zmniejszyło się ryzyko poważnego uszkodzenia dróg żółciowych. Niniejsze badanie ma na celu ocenę obecnego stanu uszkodzeń dróg żółciowych w porównaniu z badaniem opublikowanym w 2013 roku przez ośrodek indeksowy. Metody. Jest to retrospektywny przegląd prospektywnie prowadzonej bazy danych dotyczących wycieku żółci i uszkodzenia dróg żółciowych w latach 2014-2019. Włączono pacjentów, którzy ukończyli leczenie pocholecystektomicznego wycieku żółci lub uszkodzenia dróg żółciowych i byli w regularnej obserwacji. Wyniki. Osiemnastu pacjentów (0,78%) wśród 2300 kolejnych cholecystektomii przedstawiło uraz dróg żółciowych, w tym 8 (0,35%) poważnych uszkodzeń dróg żółciowych i 10 (0,43%) przecieków żółciowych w porównaniu z częstością poważnych uszkodzeń dróg żółciowych wynoszącą 0,68% (92/11,345 cholecystektomii) w latach 2001-2010. Urazy sklasyfikowano jako typ A Strasberga (52,9%), typ D (5,9%) i typ E (41,1%). Ośmiu pacjentów (47%) z wyciekiem żółci było leczonych zachowawczo za pomocą drenów, a dwóch wymagało laparotomii i płukania. Średni czas do samoistnego zamknięcia się wycieku żółci wynosił 11 dni. W trzech przypadkach wykonano naprawę śródoperacyjną: Roux en Y hepaticojejunostomię u 2 i naprawę end-to-end przez T-tube u 1 z powodu ostrego przecięcia przewodu. Opóźnioną naprawę (hepaticojejunostomia Roux-en-Y) wykonano u 5 pacjentów. Mediana pobytu w szpitalu po cholecystektomii wynosiła 8 dni, bez śmiertelności. W okresie obserwacji wynoszącym średnio 13 miesięcy nie stwierdzono restrykcji. Wnioski. Wraz z przyjęciem bezpiecznej kultury wykonywania cholecystektomii zmniejszyła się częstość poważnych uszkodzeń dróg żółciowych. Naprawa uszkodzeń dróg żółciowych przez doświadczonego chirurga wątrobowo-żółciowego daje doskonałe wyniki.
1. Wprowadzenie
Cholecystektomia jest najczęstszą operacją wykonywaną na świecie. Jest ona powszechnie wykonywana metodą laparoskopową lub otwartą w przypadku trudnej anatomii lub patologii. Obie te procedury wiążą się z ryzykiem uszkodzenia dróg żółciowych, które wynosi 0,4-0,6% i 0,2-0,3% odpowiednio dla cholecystektomii laparoskopowej i otwartej. Uszkodzenie dróg żółciowych znacznie zwiększa koszty opieki zdrowotnej, zachorowalność i śmiertelność oraz zmniejsza przeżywalność. Jednak dane dotyczące stratyfikacji ryzyka uszkodzenia dróg żółciowych pochodzą sprzed kilkunastu lat. Obecnie, wraz z przyjęciem zasad bezpiecznej cholecystektomii i dodatkowym nadzorem w instytucie akademickim, ryzyko poważnego uszkodzenia dróg żółciowych w pewnym stopniu się zmniejszyło. Wręcz przeciwnie, częstość występowania wycieku żółci po laparoskopowej cholecystektomii wzrosła w ostatnich dniach . W 2013 roku w naszym instytucie badano częstość uszkodzeń dróg żółciowych, postępowanie i jego wyniki (2001-2010). W obecnym badaniu mieliśmy na celu zbadanie obecnego stanu wskaźnika wycieku żółci i (głównego) uszkodzenia dróg żółciowych, jego zarządzania i wyniku, dekadę później w naszym centrum.
2. Materiały i metody
Ta seria stanowi retrospektywny przegląd prospektywnie prowadzonej bazy danych wszystkich pacjentów, u których rozwinął się wyciek żółci i uszkodzenie dróg żółciowych od kwietnia 2014 r. do maja 2019 r. w naszym trzeciorzędowym ośrodku referencyjnym. Instytut jest 750-łóżkowym, akademickim ośrodkiem z oddzielną jednostką HPB. Kryteriami włączenia byli pacjenci, którzy zakończyli leczenie z powodu wycieku żółci i uszkodzenia dróg żółciowych z powodu cholecystektomii laparoskopowej / otwartej i byli na regularnej obserwacji. Wykluczono chorych, którzy odmówili interwencji, zabiegu operacyjnego, niekompletnego leczenia, utracili prawo do dalszej obserwacji oraz chorych po cholecystektomii połączonej z innymi zabiegami w obrębie jamy brzusznej (n = 4). Badanie zostało zatwierdzone przez Institutional Ethical Board.
Przeciek żółci definiowano jako wyciek z kikuta przewodu torbielowatego lub nieprawidłowych dróg żółciowych z zachowaną ciągłością przewodu pozawątrobowego i pojawieniem się żółci z drenażu chirurgicznego lub przezskórnego. Potwierdzano ją później prawidłowym wynikiem badania ultrasonograficznego, testów czynnościowych wątroby lub cholangiografii rezonansu magnetycznego (MRCP). Podobnie (poważne) uszkodzenie dróg żółciowych definiowano jako wszystkie transakcje, ubytki segmentów lub zwężenia zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych lub głównych przewodów segmentowych wymagające hepaticojejunostomii lub zespolenia koniec do końca dróg żółciowych lub poddania się więcej niż 1 endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ECPW) w ciągu roku od cholecystektomii. Badania obrazowe wykonywane w celu zdiagnozowania uszkodzenia dróg żółciowych i wycieku były następujące: USG, tomografia komputerowa z kontrastem (CT) i MRCP w zależności od prezentacji i ciężkości uszkodzenia.
Przeanalizowano indywidualnie dokumentację medyczną w celu uzyskania danych demograficznych, rodzaju cholecystektomii, wskazań do cholecystektomii, liczby przypadków skierowanych z innego ośrodka vs. uszkodzeń w szpitalu indeksowym, sposobu prezentacji, czasu wykrycia uszkodzenia, rodzaju uszkodzenia według klasyfikacji Strasberga i rodzaju interwencji (zachowawcza vs. chirurgiczna). Rodzaj operacji, czas naprawy, zachorowalność pooperacyjna, śmiertelność, całkowita długość pobytu w szpitalu i obserwacja były również rejestrowane. Kiedy tylko było to możliwe, dane zostały przedstawione w standardowym formacie raportów tabelarycznych specyficznych dla uszkodzenia dróg żółciowych, jak zaproponowano przez Cho i wsp. .
Analiza statystyczna została przeprowadzona przy użyciu oprogramowania SPSS v 17.0 do opisowej analizy statystycznej poprzez obliczenie średniej, mediany, odchylenia standardowego i procentu, gdzie właściwe. Aby zobaczyć trend występowania uszkodzeń dróg żółciowych w naszym ośrodku, w porównaniu z badaniem opublikowanym w 2013 roku, zastosowano test Z dla proporcji dwóch prób. Wartość <0,05 uznano za istotną.
3. Wyniki
Osiemnastu pacjentów prezentowało się z uszkodzeniem dróg żółciowych wśród 2300 kolejnych cholecystektomii (0,78%), w tym 8 (0,35%) poważnych uszkodzeń dróg żółciowych i 10 (0,43%) wycieków żółci. Po wyłączeniu pięciu urazów, które zostały skierowane z innych ośrodków, aktualna częstość występowania urazów dróg żółciowych i poważnych urazów wynosiła odpowiednio 0,56% (13/2 300 cholecystektomii) i 0,21% (5/2 300 cholecystektomii). Urazy te wystąpiły u 11 kobiet i 7 mężczyzn, a średnia wieku wynosiła 40 lat. Cholecystektomię laparoskopową (4-portową) wykonano u 15 (83,3%), a otwartą u 3 (16,7%) chorych. Cztery (22,2%) urazy wykryto śródoperacyjnie, a pozostałe 14 (77,8%) w okresie pooperacyjnym.
Według systemu klasyfikacji Strasberga urazy zakwalifikowano do typu A u 9(50%), typu D u 1(5,5%) i typu E u 8(44,5%) chorych (ryc. 1). Wśród klasy E zaobserwowano typ E1-1, E2-1 i E3 u 2 pacjentów. Pięciu pacjentów doznało urazu typu E w szpitalu indeksowym. Nie stwierdzono towarzyszących obrażeń naczyniowych. Ośmiu chorych (44,4%) leczono zachowawczo (tab. 1 i 2). Spośród nich 2 miało założone dreny chirurgiczne (jeden po trudnej cholecystektomii, a drugi po śródoperacyjnym zamknięciu jatrogennej dzierżawy przewodu wątrobowego wspólnego) po laparoskopowej cholecystektomii, które objawiły się kontrolowaną zewnętrzną przetoką żółciową, niskim odpływem (<200 ml) i ustąpiły samoistnie w ciągu tygodnia. Pozostałych 6 pacjentów prezentowało bilioma z sepsą, wymagało obrazowego przezskórnego cewnikowego drenażu (PCD) (1 PCD-2, 2 PCD-1, i 3 PCD-1), antybiotyków, kontroli źródła i osiągnięcia kontrolowanej zewnętrznej przetoki żółciowej. Przeciek ustąpił samoistnie w średnim czasie 11 dni (zakres: 4-34 dni). Żaden z pacjentów nie wymagał interwencji endoskopowej (stentowanie/ sfinkterotomia), ponieważ objętość przetoki była niewielka, tendencja malejąca, poprawa stanu ogólnego pacjentów i niedostępność usługi w naszym ośrodku w momencie pisania tej pracy.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ten (55,5%) spośród 18 pacjentów wymagał interwencji chirurgicznej. Wykonano siedem Roux-en-Y-hepaticojejunostomii (podejście Hepp-Couinaud) przez doświadczonego chirurga wątrobowo-żółciowego, pięć opóźnionych i dwie wykonane śródoperacyjnie. Jeden chory wymagał naprawy przewodu żółciowego wspólnego od końca do końca przez T-tube (wykryte śródoperacyjnie) z powodu całkowitego przecięcia bez utraty segmentu podczas otwartej cholecystektomii. Pozostałych 2 pacjentów wymagało pilnej laparotomii, płukania jamy otrzewnej i założenia drenu z powodu zapalenia otrzewnej spowodowanego urazem klasy A wg Strasberga (potwierdzonym pooperacyjnym MRCP) (ryc. 2). Pooperacyjnie u dwóch pacjentów rozwinęło się powierzchowne zakażenie miejsca operowanego (SSI). W naszej grupie chorych nie odnotowano śmiertelności (tab. 2). Mediana czasu pobytu w szpitalu po cholecystektomii wynosiła 8 dni (zakres: 5-28 dni). W okresie obserwacji wynoszącym medianę 13 miesięcy (zakres: 8-36 miesięcy) nie obserwowano restrykcji, co potwierdzono na podstawie wywiadu i badania klinicznego, testów czynnościowych wątroby oraz badania ultrasonograficznego (tab. 3). Porównując trend występowania urazów stwierdzono znamienne zmniejszenie częstości występowania (0,21% vs. 0,68%; ) poważnego uszkodzenia dróg żółciowych w szpitalu indeksowym (tab. 4).
|
||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Discussion
Bile leak and major bile duct injury are the most feared complications after open and laparoscopic cholecystectomy. It significantly increases the morbidity, mortality, and costs of hospital stay and decreases the quality of life . Furthermore, it is associated with litigations. Despite increasing experience and familiarity, incidence of common bile duct injury following laparoscopic and open cholecystectomy still continues to be 0.4% to 0.6% and 0.2% to 0.3%, respectively . On the contrary, the rate of bile leak has increased in recent decades (1.5% to 3%) . W obecnym badaniu wskaźnik wycieku żółci i poważnego uszkodzenia przewodu wynosił odpowiednio 0,43% i 0,35%, co jest zgodne z opublikowanym standardem międzynarodowym .
W badaniu opublikowanym przez Gupta i wsp. z naszego instytutu (okres badania: 2001 do 2010), był wysoki wskaźnik poważnego uszkodzenia dróg żółciowych (0,68%). Główne uszkodzenie dróg żółciowych w ciągu dekady, w której nastąpił rozkwit podejścia laparoskopowego, zaobserwowano u 92 pacjentów (wśród 11 345 cholecystektomii), przy czym 83 pacjentów wymagało zespolenia bilioenteralnego. Śmiertelność z powodu tego urazu wyniosła 3,3%. Z pewnością dekadę później w tym samym instytucie częstość poważnych uszkodzeń dróg żółciowych (0,21% vs. 0,68%; ) w szpitalu indeksowym i śmiertelność z tego powodu znacznie się zmniejszyły. Można to przypisać „kulturze bezpiecznej cholecystektomii”, poprzez przyjęcie krytycznego spojrzenia na bezpieczeństwo, bruzdę Rouviere’a jako punkt orientacyjny do rozpoczęcia dysekcji, opcje bail-out lub wczesnej konwersji w trudnej cholecystektomii, time-out i w pobliżu „kolektografii” przed klipsowaniem, a także dodatkową czujność w ośrodku akademickim na ryzyko i konsekwencje uszkodzenia dróg żółciowych .
Podobnie, częstość wycieku żółci z kikuta przewodu pęcherzykowego lub z aberrantu/przewodu Luschki (uraz klasy A wg Strasberga) wzrosła przy podejściu laparoskopowym. Wyciek żółci jest równie niebezpieczny, jeśli wystąpi późno z posocznicą lub diagnoza jest opóźniona. W badaniu Viste i wsp. wskaźnik wycieku żółci wynosił 0,9%, wszystkie przypisane z przewodu torbielowatego lub założonych przewodów z łożyska wątroby, co stanowiło 52% wszystkich uszkodzeń dróg żółciowych. Jeden z czterech zgonów był spowodowany zapaleniem otrzewnej z powodu wycieku z kikuta przewodu torbielowatego. W naszym badaniu u dziewięciu chorych stwierdzono wyciek żółci z założonego przewodu torbielowatego lub przewodu Luschki, a u jednego wyciek z rentgenowskiego zamknięcia przewodu wątrobowego wspólnego. Spośród nich dwóch wymagało laparotomii i płukania z powodu zapalenia otrzewnej, a pozostali byli leczeni zachowawczo z drenażem bilioma. U wszystkich wytworzyła się kontrolowana przetoka żółciowa zewnętrzna, która zamknęła się samoistnie, ze średnim czasem zamknięcia przetoki wynoszącym 11 dni. U żadnego z pacjentów nie wykonano ECPW, sfinkterotomii ani stentowania, które obecnie są metodami leczenia z wyboru, ponieważ nie były one dostępne w naszym ośrodku. Ponadto, ze względów logistycznych (ograniczenia finansowe), brak ubezpieczenia zdrowotnego oraz położenie geograficzne kraju, pacjent odmówił przeniesienia się do innego, wyżej położonego ośrodka (700 km) w celu wykonania zabiegu endoskopowego ECPW. Nie ulega wątpliwości, że wczesna interwencja endoskopowa ERCP jest bezpieczna, skuteczna i uważana za pierwszą linię leczenia w przypadku wycieku żółci. Poprawia ona wyniki kliniczne, zmniejsza częstość tworzenia się bilioma, zmniejsza liczbę laparotomii i liczbę interwencji przezskórnych, usuwa przeoczone kamienie przewodu żółciowego wspólnego jako przyczynę przecieku i skraca czas do zamknięcia przetoki, a nawet zgonów. W obecnym badaniu, na szczęście, poza zwiększoną liczbą interwencji przezskórnych i wydłużonym czasem do zamknięcia przetoki, nie odnotowano zwiększonej liczby laparotomii ani zgonów z powodu zachowawczego postępowania z przeciekiem żółci.
Ważnym wnioskiem z tego badania jest doskonały wynik pacjentów poddanych naprawie z powodu poważnego uszkodzenia dróg żółciowych. W przypadku poważnych uszkodzeń dróg żółciowych dobrze opisano, że pierwsza naprawa powinna być najlepszą naprawą, nie przez głównego chirurga, ale przez biegłego chirurga wątrobowo-żółciowego w doświadczonym ośrodku. Prowadziliśmy politykę wykonywania opóźnionej naprawy (>6 tygodni), z kontrolą sepsy wewnątrzbrzusznej i stabilizacją żywieniową pacjentów lub naprawą na stole, jeśli została rozpoznana śródoperacyjnie. Drenaż bilioenteralny (hepaticojejunostomia Roux-en-Y u 7 pacjentów) jest preferowaną opcją leczenia w przypadku poważnych uszkodzeń przewodu; jednak naprawa przewodu żółciowego wspólnego end-to-end nad rurką T (1 pacjent) jest również bezpieczną opcją dla ostrych urazów transakcyjnych bez utraty segmentu i urazu nieelektrokauteryzacyjnego . Nie było restrykcji u tych ośmiu pacjentów, którzy wymagali naprawy na stole i opóźnionej naprawy przy medianie obserwacji 13 miesięcy.
Badanie jest ograniczone przez jego retrospektywny projekt, krótki czas, małą wielkość próby, brak najnowocześniejszej ERCP do zarządzania wyciekiem żółci w naszym centrum i brak długoterminowej obserwacji w celu wykrycia restrykcji. Pomimo tego, badanie pięknie pokazuje zmniejszony odsetek poważnych uszkodzeń dróg żółciowych w naszym ośrodku, z dobrymi wynikami krótkoterminowymi.
5. Wnioski
Przeciek żółci i uszkodzenie głównych dróg żółciowych są najbardziej obawianymi powikłaniami cholecystektomii i powodują znaczną zachorowalność, śmiertelność i koszty opieki zdrowotnej. Wraz z przyjęciem bezpiecznej kultury cholecystektomii częstość poważnych uszkodzeń dróg żółciowych zmniejszyła się w porównaniu z wynikami uzyskanymi dekadę temu w naszym ośrodku. Podobnie, coraz częściej wykrywany jest wyciek żółci z przewodu torbielowatego/przewodowego Luschki. Naprawa poważnych uszkodzeń dróg żółciowych przez doświadczonego chirurga wątrobowo-żółciowego daje znakomite wyniki.
Dostępność danych
Dane wykorzystane do poparcia wyników badania są dostępne na życzenie u odpowiedniego autora.
Zatwierdzenie etyczne
Wszystkie procedury wykonywane w badaniach z udziałem ludzi były zgodne ze standardami etycznymi Institutional Research Committee (IRC-BPKIHS) oraz z Deklaracją Helsińską z 1964 r. i jej późniejszymi zmianami lub porównywalnymi standardami etycznymi.
Consent
Informed consent was obtained from all individual participants included in the study.
Conflicts of Interest
The authors declare that they have no conflicts of interest.