Wynik oceny wapnia w tętnicach wieńcowych (CAC) jest nieinwazyjną techniką obrazowania, która określa ilość zwapnień w tętnicach. Przeczytaj dalej, aby dowiedzieć się, jakie korzyści płyną ze znajomości wyniku CAC pacjenta, dlaczego nie zaleca się wykonywania seryjnych pomiarów oraz jak leczyć zwapnienia tętnic.
Choroba sercowo-naczyniowa (CVD) jest główną przyczyną zgonów w krajach rozwiniętych, odpowiadając za jeden na cztery zgony w Stanach Zjednoczonych (1).Jednym z mechanizmów leżących u podstaw CVD jest często miażdżyca, czyli odkładanie się blaszki miażdżycowej wewnątrz tętnicy. Miażdżyca rozwija się w tętnicach jako seria zdarzeń.
Lipoproteiny nieustannie przemieszczają się w krwiobiegu, albo jako LDL dostarczając cholesterol do komórek, albo jako HDL usuwając cholesterol z komórek. Zdrowe ściany naczyń krwionośnych są wyścielone pojedynczą warstwą komórek śródbłonka, zwaną śródbłonkiem. Gdy śródbłonek jest uszkodzony lub gdy obecnych jest zbyt wiele cząsteczek LDL, cząsteczki LDL mogą odkładać się w ścianie tętnicy. Cząsteczki te mogą ulec utlenieniu, wywołując kaskadę zapalenia i rozwój blaszki miażdżycowej.
Na początku naczynie ulega przebudowie i rozszerza się wraz z rozwojem blaszki miażdżycowej, ale z czasem tętnica może się zwęzić i ograniczyć przepływ krwi. Włóknista czapeczka oddziela blaszkę miażdżycową od krwiobiegu. Jeśli czapeczka pęknie, krew narażona na działanie blaszki miażdżycowej zaczyna krzepnąć. Skrzepy mogą ograniczać przepływ krwi lokalnie lub mogą przemieszczać się w inne miejsca, aby zrobić to samo. Blaszki z cienkimi włóknistymi czapeczkami i dużą ilością komórek zapalnych są bardziej narażone na pęknięcie (2, 3, 4).
Wynik CAC
Z czasem blaszki miażdżycowe ulegają zwapnieniu. Zwapniała część blaszek miażdżycowych zajmuje około 20 procent całkowitej powierzchni blaszki, dlatego możemy oszacować całkowitą powierzchnię blaszki/blaszki na podstawie zawartości wapnia w obrazie tomografii komputerowej.
Wynik CAC (coronary artery calcium) został opracowany w latach 80-tych w celu ilościowego określenia zwapnienia naczyń wieńcowych. Przy użyciu wiązki elektronów lub wielodetektorowej tomografii komputerowej (EBCT lub MDCT) prześwietlane są seryjne trzymilimetrowe odcinki od aorty przez koniuszek serca. Wynik Agatstona, podawany w jednostkach Hounsfielda, jest obliczany poprzez pomnożenie obszaru zmiany przez stopniowy współczynnik gęstości od 1 do 4 (5).
Wynik Agatstona szacuje zakres choroby wieńcowej:
- 0: Brak blaszki miażdżycowej lub dowodów choroby wieńcowej.
- 1-10: Minimalna choroba wieńcowa.
- 11-100: Łagodna choroba wieńcowa. Łagodne lub minimalne zwężenie tętnicy wieńcowej.
- 101-400: Umiarkowana choroba tętnic wieńcowych. Możliwe istotne zwężenie.
- > 400: Ciężka choroba wieńcowa. Wysokie prawdopodobieństwo wystąpienia co najmniej jednego istotnego zwężenia tętnicy wieńcowej.
CAC Score Can Enhance Prediction of CVD Risk
Wskaźnik ryzyka Framingham Risk Score przewiduje szanse danej osoby na wystąpienie CVD w ciągu najbliższych 10 lat, na podstawie wieku, cukrzycy, palenia tytoniu, ciśnienia krwi, cholesterolu całkowitego i cholesterolu HDL. Model ten identyfikuje jednak tylko 70 procent osób zagrożonych chorobą (5). Co więcej, aż 60 procent zdarzeń sercowo-naczyniowych występuje u osób, które zostały sklasyfikowane jako „niskie” lub „pośrednie” ryzyko według Framingham Risk Score (5). Dodanie CAC do kalkulacji ryzyka lepiej prognozuje CVD i wyniki kliniczne (6, 7). CAC score sam w sobie jest zweryfikowanym, niezależnym predyktorem zdarzeń sercowo-naczyniowych (8).
Wynik CAC ma inne zalety. Procedura obrazowania jest nieinwazyjna i nie wymaga podania środka kontrastowego. Pacjenci, którzy znają swój wynik CAC mają tendencję do lepszego przestrzegania planów leczenia, ponieważ mogą „zobaczyć” zwapnione blaszki miażdżycowe (9).
Niektóre z zagrożeń związanych z oceną CAC obejmują następujące elementy:
- Dawka dostarczonego promieniowania jest o 50 procent większa niż w przypadku mammografii (5), co może zwiększać ryzyko zachorowania na raka przy powtarzających się ekspozycjach (10).
- Wzrastający z czasem wynik może wskazywać raczej na wzrost gęstości blaszki miażdżycowej niż na jej rozmiar.
- Wynik nie daje informacji o zwężeniu tętnicy (chociaż jest bardzo mało prawdopodobne, że ktoś bez zwapnień ma zwężenie tętnicy).
- Zmienność międzykanałowa jest nieistotna (11).
Statyny nie obniżają CAC
Wynik CAC zazwyczaj wzrasta o 20 do 25 procent rocznie (5). Szybki wzrost wiąże się z gorszymi wynikami (12, 13, 14), ale śledzenie CAC w czasie nie jest zatwierdzone jako sposób oceny zmian ryzyka CVD po leczeniu (15).
Jeśli śledzisz moją pracę od jakiegoś czasu, zapewne wiesz, że uważam, iż statyny są przepisywane na wyrost, przynoszą zawyżone korzyści i towarzyszy im nieprzyzwoita lista działań niepożądanych. W początkowych badaniach prospektywnych okazało się, że statyny obniżają CAC, przynajmniej u niektórych pacjentów (16, 17), ale w kontrolowanych badaniach klinicznych statyny nie wykazały żadnego wpływu na progresję CAC.
W badaniu BELLES 615 kobiet po menopauzie leczono statyną lub placebo. W grupie leczonej obniżono poziom LDL, ale progresja CAC była taka sama w obu grupach (18).
W badaniu St. Francis Heart Study, 1000 zdrowych mężczyzn i kobiet z bardzo wysoką punktacją CAC otrzymywało witaminę C, witaminę E i statynę lub odpowiednie placebo. Progresja CAC ponownie nie różniła się pomiędzy grupami (19). Należy zauważyć, że przyszłe zdarzenia sercowo-naczyniowe w tym badaniu były najlepiej przewidywane na podstawie wyjściowego wyniku CAC.
Inne badanie dotyczyło leczenia dużą dawką statyny w porównaniu z małą dawką statyny przez 12 miesięcy u pacjentów z umiarkowanym wynikiem CAC. Wysoka dawka obniżyła poziom LDL, ale żadna z dawek statyny nie wpłynęła na progresję CAC (20).
Czy zwapnienia stabilizują blaszki miażdżycowe?
Dzięki zaawansowanej technice zwanej ultrasonografią o częstotliwości radiowej, materiał lipidowy, tkanka włóknista i zwapnienia blaszek miażdżycowych mogą być odróżnione od siebie i określone ilościowo. W dwóch badaniach, w których zastosowano tę technologię obrazowania, terapia statynami zmniejszyła całkowitą powierzchnię blaszki miażdżycowej, ale odsetek blaszki zwapniałej wzrósł (21, 22).
Wyższa punktacja wapnia w naczyniach wieńcowych może wskazywać na bardziej ustabilizowane blaszki miażdżycowe
Leczenie wysokiego CAC
Co możemy zrobić z tych pozornie sprzecznych wyników? Jedną ze spekulacji jest to, że gęsty wapń może ustabilizować blaszkę miażdżycową, czyniąc ją mniej podatną na pęknięcie (23). Leczenie może również zmniejszyć stan zapalny, co może jeszcze bardziej ustabilizować istniejącą blaszkę miażdżycową.
Jest to jedna z wad skali CAC – pacjent z kilkoma gęsto uwapnionymi, stabilnymi blaszkami miażdżycowymi i pacjent z licznymi punktowymi zmianami zwapnieniowymi może mieć taką samą punktację CAC, podczas gdy osoba z mniejszą liczbą gęstszych blaszek miażdżycowych może być mniej narażona na pęknięcie blaszki miażdżycowej (24).
Niektóre dane potwierdzają ten pomysł. W jednym z badań, pierwsze ostre zdarzenia sercowo-naczyniowe wystąpiły częściej u pacjentów z łagodnymi i umiarkowanymi CAC zamiast wysokiego CAC, co wskazuje, że gęste blaszki wapniowe mogą być bardziej stabilne (25). Znajomość wyniku CAC może być z pewnością cenna, ale nie jest to święty Graal marker CVD.
Na podstawie literatury nie jest jasne, czy wysoki wynik CAC może być rzeczywiście odwrócony, lub czy obniżenie go jest nawet korzystne. Z tych powodów American College of Cardiology Foundation i American Heart Association nie zalecają wykonywania seryjnych pomiarów CAC i/lub opierania leczenia wyłącznie na tym wskaźniku (26).
Jednakże każdy wynik CAC wskazuje na blaszki miażdżycowe i stan zapalny, którymi należy się zająć. Zamiast śledzić zwapnienia pod kątem ryzyka CVD, oceniam takie wskaźniki jak:
- Liczba cząsteczek LDL (LDL-P) i utleniony LDL: Przeczytaj mój post o tym, dlaczego liczba samochodów na drodze (LDL-P) jest bardziej wymowna niż liczba wszystkich przewożonych pasażerów (LDL-C).
- Ciśnienie krwi: Ciśnienie krwi można często obniżyć bez leków na receptę.
- Działanie tarczycy: Tarczyca reguluje metabolizm lipidów, więc zaburzenia funkcji tarczycy powinny być badane, jeśli środki lipidowe są poza zasięgiem.
- Zdrowie jelit: Zdrowe jelita wspierają zdrowe serce. Najnowsze dane silnie sugerują związek jelita z sercem.
Dieta zawierająca różnorodne, bogate w składniki odżywcze produkty spożywcze, w tym organiczne mięso, warzywa, mięso pasteryzowane i pokarmy fermentowane zmniejszy stan zapalny i pomoże zapobiegać chorobom. Kilka składników odżywczych jest szczególnie istotnych dla zdrowia układu sercowo-naczyniowego:
Witamina K2
Dla dogłębnej analizy zobacz mój poprzedni artykuł o witaminie K2. W skrócie, witamina K2 zapewnia, że wapń trafia tam, gdzie powinien (kości, zęby) i zapobiega odkładaniu się wapnia tam, gdzie nie powinien (naczynia krwionośne, mózg). Wyższe spożycie witaminy K2 jest związane z niższym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych (27, 28, 29).
Bez odpowiedniej ilości witaminy K2, białko macierzy GLA (MGP) nie może być karboksylowane i dlatego nie może utrzymać wapnia z dala od tętnic. Krążące niekarboksylowane MGP dobrze koreluje ze zwapnieniem układu sercowo-naczyniowego (30, 31).
Niestety, wielu pacjentów cierpi na niedobór witaminy K2. Najbogatsze źródła pokarmowe obejmują natto (japońskie sfermentowane ziarna soi), pasteryzowane żółtka jaj i gęsią wątrobę. Olej z wątroby dorsza jest doskonałym źródłem witamin A i D, które synergizują z witaminą K2.
Witamina C
Witamina C jest wymagana do produkcji kolagenu, głównego składnika ściany tętnic. Kiedy witamina C nie jest wystarczająca, aby naprawić uszkodzenie ściany tętnicy, lipoproteiny zamiast tego łatają dziurę i rozpoczynają proces miażdżycy. Ludzie nie mogą wytwarzać witaminy C i muszą pozyskiwać ją z diety.
Magnez
Magnez obniża ciśnienie krwi i rozluźnia mięśnie gładkie w tętnicach (32, 33). Pokarmy bogate w magnez to szpinak, boćwina szwajcarska, pestki dyni i migdały.
Antyoksydanty
Zapalenie i utlenianie to cechy charakterystyczne miażdżycy. Przeciwutleniacze, znajdujące się w kolorowych owocach i warzywach, mogą spowolnić postęp miażdżycy (34, 35, 36).
Powiedz „nie” suplementom wapnia
Tak, mocne kości wymagają wapnia, wraz z odpowiednią ilością witaminy D, ćwiczeń fizycznych i witaminy K2, ale suplementy wapnia nie są rozwiązaniem! Suplementy wapnia zwiększają ryzyko sztywności tętnic i ataku serca (37, 38, 39).
Zmiany stylu życia
Choć często bagatelizowane, zmiany stylu życia mają ogromny wpływ na zdrowie. Ważne są nie tylko odpowiednia ilość ruchu i utrzymanie zdrowej wagi, ale ogólnie rzecz biorąc, ludzie powinni mniej siedzieć. Jedno z badań wykazało, że czas spędzony w pozycji siedzącej, niezależnie od ilości czasu poświęconego na ćwiczenia, koreluje z ryzykiem chorób serca (40). Zmniejszenie stresu i odpowiednia ilość snu również przyczyniają się do zdrowego serca.