Długotrwały COVID: Symptomy i powiązania z wirusowym zmęczeniem i uszkodzeniami narządów

Długotrwały COVID nie jest łatwy do zdefiniowania. Oto, co klinicyści powinni wiedzieć o podgrupach pacjentów i potencjalnych uszkodzeniach narządów. Plus, jak zmęczenie po COVID przypomina CFS i inne objawy obserwowane w poprzednich epidemiach chorób zakaźnych.

z recenzją medyczną Don L. Goldenberg

Definiowanie Long COVID: 3 Distinct Patient Groups

Terminy „COVID long haulers,” „long COVID,” i „Post COVID Syndrome,” były używane zamiennie w ostatnich miesiącach do opisania osób, które zostały zakażone wirusem SARS-CoV-2 i nadal doświadczają objawów po „wyzdrowieniu”. Jednak terminy te mogą być mylące dla pracowników służby zdrowia, pacjentów, a nawet mediów, ponieważ reprezentują one trzy różne podgrupy pacjentów z przedłużającymi się objawami, zwykle definiowanymi jako dłuższe niż 1 miesiąc po zakażeniu COVID-19.

Jak opisano w szybko wydanej książce doradcy redakcji PPM Don L. Goldenberg, How the COVID-19 Pandemic is Affecting You and Your Healthcare (Armin Lear Press), te podgrupy obejmują:

1. Pacjenci w stanie krytycznym, prawie wszyscy, którzy zostali przyjęci na intensywną terapię, u których oczekuje się długiego okresu rekonwalescencji (często miesiące) i którzy mogą mieć trwałe uszkodzenie narządów, szczególnie płuc.
2. Nieokreślona liczba pacjentów, po łagodnym lub ciężkim zakażeniu, którzy mają uszkodzenie/ zaburzenie czynności narządów, takie jak zapalenie mięśnia sercowego lub encefalopatia. Długoterminowe konsekwencje są niejasne. (Więcej na temat ryzyka sercowo-naczyniowego w COVID long haulers)
3. Wielu pacjentów, w niektórych seriach szacowanych na 10%,1 ma przedłużone, wielonarządowe objawy bez dowodów na uszkodzenie lub dysfunkcję narządów. Pacjenci ci najczęściej mają ciężkie wyczerpanie, bóle głowy, mialgie, zaburzenia nastroju i funkcji poznawczych przy normalnych wynikach badań fizycznych i laboratoryjnych. Jest to podgrupa doświadczająca objawów najbardziej podobnych do zespołu zmęczenia powirusowego (PVFS), zespołu przewlekłego zmęczenia (CFS) – określanego również jako łagodne myalgic encephalomyelitis (BME) w Wielkiej Brytanii, fibromialgii i innych pokrewnych, słabo poznanych zaburzeń związanych z przewlekłym zmęczeniem i bólem. W tych stanach nie ma mocnych dowodów na uszkodzenie narządów lub trwałe i znaczące nieprawidłowości immunologiczne/zapalne.

Zamieszanie i kontrowersje rozgrywające się w sieci i wśród grup wsparcia dla trzeciej podgrupy pacjentów odzwierciedlają niezrozumienie CFS przez ostatnie 40 lat zarówno w Stanach Zjednoczonych, jak i w Wielkiej Brytanii.2,3

Jak dotąd wiemy, że ta szeroka grupa osób, które przeżyły COVID-19 nie wydaje się w pełni wracać do zdrowia i że istnieją znaczące różnice pomiędzy tymi, którzy doświadczają uszkodzenia narządów i tymi, którzy tego nie robią.

Wiemy również, że podczas gdy COVID-19 zabił więcej mężczyzn niż kobiet, osoby długo podróżujące wydają się być w przeważającej mierze kobietami. Lekarze ze szpitala w Paryżu poinformowali niedawno, że wśród pacjentów z długim stażem, których leczyli od połowy maja do końca lipca 2020 r., kobiety przeważały nad mężczyznami w stosunku 4:1 – w tym samym stopniu, w jakim kobiety przeważają nad mężczyznami w CFS.1

Podczas gdy społeczność medyczna pracuje nad zrozumieniem ostrej fazy COVID-19, długoterminowe konsekwencje stanowią kolejne wyzwanie dla zrozumienia, jak ten wirus się utrzymuje. Tutaj przyglądamy się temu, co klinicyści i badacze odkrywają u pacjentów z COVID-19 w odniesieniu do potencjalnych uszkodzeń narządów po zakażeniu COVID-19 i jak odgrywa się przewlekłe zmęczenie powirusowe.

Szerokie zespoły po zakażeniu COVID i uszkodzenia narządów

Jak zauważono powyżej, u niektórych pacjentów z łagodnym lub umiarkowanym zakażeniem COVID rozwijają się uszkodzenia narządów (podgrupy 1 i 2), przede wszystkim zapalenie mięśnia sercowego lub encefalopatia. U niektórych pacjentów z trwałym uszkodzeniem lub dysfunkcją narządów może istnieć związek naczyniowy, według Williama Li, MD, założyciela Fundacji Angiogenezy (AF), która obecnie zajmuje się badaniami nad nowym koronawirusem, szczególnie jego długoterminowymi konsekwencjami.4

Dr Li i międzynarodowy zespół badaczy zauważyli coś nietypowego dla wirusa oddechowego – zakażał on komórki śródbłonka naczyniowego i uszkadzał śródbłonek. Zespół porównał autopsje płuc pacjentów, którzy zmarli z powodu COVID-19 z płucami pacjentów, którzy zmarli z powodu grypy. Płuca zmarłych na COVID-19 miały dziewięć razy więcej mikrotromb niż płuca zmarłych na grypę.

Dr Li uważa, że w grę mogą wchodzić trzy główne elementy: uszkodzenie mikronaczyń, utrzymujący się stan zapalny, który może mieć komponent autoimmunologiczny, oraz neuropatia. Ważne jest, aby zauważyć, że ustalenia Dr Li są oparte na pacjentach, którzy zmarli z powodu infekcji COVID, a nie tych, którzy żyją z długim COVID.

Długie COVID i zmęczenie po wirusie

Jak zauważono, do 10% pacjentów powracających do zdrowia po infekcji COVID1 wydaje się doświadczać przedłużających się objawów, które wydają się przypominać PVFS lub CFS (podzbiór 3). Klinicyści mogą sobie przypomnieć, że oba zespoły zmęczenia mają związek z wcześniejszymi epidemiami chorób zakaźnych. Na przykład:

• 2003 SARS

o Lekarze zaobserwowali PVFS u pacjentów po wybuchu epidemii SARS w 2003 roku (również koronawirusa), która dotknęła 8096 osób na całym świecie.5

o Wirus SARS-CoV spowodował doniesienia o PVFS trwającym do 1 roku od diagnozy u ponad połowy pacjentów, którzy wyzdrowieli; objawy często występowały wraz z trudnościami ze snem.5

o W 4-letniej ocenie osób po przebytym SARS w Hong Kongu stwierdzono, że 40,3% zgłaszało przewlekłe zmęczenie, a 27,1% spełniało kryteria diagnostyczne CFS.6

• 1918 Grypa hiszpańska

o Istniały dowody na wysokie wskaźniki PVFS/CFS po pandemii grypy A (H1N1) w 1918 r., przy czym zmęczenie było najczęstszym długotrwałym objawem.7

• 2009 Grypa A (H1N1)

o Naukowcy z Norwegii badający trwałe objawy tej pandemii grypy stwierdzili, że zakażenie wiązało się z ponad dwukrotnie zwiększonym ryzykiem wystąpienia CFS. Badacze nie zaobserwowali zwiększonego ryzyka wystąpienia CFS po szczepieniu.8

Dotychczas pojawiły się również doniesienia o występowaniu zmęczenia powirusowego u pacjentów zakażonych wirusem Ebola. W badaniu przekrojowym oszacowano, że 28% osób, które wyleczyły się z wirusa Ebola, doświadczyło nietypowego zmęczenia po powrocie do zdrowia. Objawy syndromu post-Ebola obejmowały również bóle stawów, mięśni, bóle głowy, problemy z oczami i zaburzenia snu. Wreszcie, pojawiły się pewne doniesienia próbujące powiązać wirusa Epsteina-Barr (EBV), ludzkiego wirusa opryszczki, który może prowadzić do mononukleozy zakaźnej, z nowym koronawirusem i reakcją autoimmunologiczną, ale nadal potrzebne są rozstrzygające dane.9-11

Nakładające się objawy: Post COVID Syndrome i Post Viral Fatigue Syndrome

Wielu klinicystów i badaczy porównuje ostre skutki dzisiejszych koronawirusów z PVFS i CFS. Natalie Lambert, PhD, profesor nadzwyczajny i dyrektor Laboratorium Lamberta w Indiana University School of Medicine, opublikowała we współpracy z Survivor Corps, grupą wsparcia dla długodystansowców, Long-Hauler Symptom Survey. Ankieta zawiera raporty od ponad 4000 pacjentów z grupy COVID-19.12 Najczęstszymi objawami, jakie odkrył jej zespół, było wyczerpanie (zarówno fizyczne, jak i psychiczne), inne zaburzenia poznawcze, bóle głowy, bóle mięśniowe, duszność, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zaburzenia snu i nastroju.12

Objawy te są podobne do tych zgłaszanych w PVFS lub CFS. Jednak duszność oraz utrata smaku i węchu wydają się być znacznie częstsze u pacjentów z zespołem Post COVID.

Praktyczne wnioski

Pomimo, że PVFS nie jest nowością dla społeczności medycznej, nie ma jasnej ścieżki leczenia. Co ważniejsze, wciąż nie ma wystarczającej wiedzy na temat dokładnych przyczyn i następstw powirusowego zmęczenia u powracających do zdrowia pacjentów zakażonych wirusem COVID-19.

Obecne objawy zgłaszane przez osoby powracające do zdrowia po zakażeniu wirusem COVID-19 powinny być traktowane poważnie i odpowiednio rozpatrywane. Jak stwierdził dr Anthony Fauci w lipcu 2020 r., „Anegdotycznie, nie ma wątpliwości, że istnieje znaczna liczba osób, które mają zespół po-wirusowy, który naprawdę, pod wieloma względami, może ich obezwładniać przez tygodnie i tygodnie po tak zwanym wyleczeniu i usunięciu wirusa, co bardzo sugeruje myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome.”1

John Brooks, MD, główny oficer medyczny zespołu reagowania na COVID w CDC, przewidział, że „długi COVID dotknie rzędu dziesiątek tysięcy w Stanach Zjednoczonych i prawdopodobnie setek tysięcy. „13

Więcej na naszej stronie zasobów COVID.

Plus, wydanie PPM styczeń/luty 2021 koncentruje się na tym, jak przeprowadzać badania telemedyczne (i przepisywać recepty) na ból, chorobę reumatyczną i przewlekły ból głowy. Ponadto, na co zwracać uwagę u osób wracających do zdrowia po zakażeniu wirusem COVID-19, w tym na ryzyko sercowe.

1. Rubin R. As Their Numbers Grow, COVID-19 „Long Haulers” Stump Experts. JAMA. 2020;324(14):1381-1383.

2. Hickie I, Davenport T, Wakefield D, et al. Post-infective and chronic fatigue syndromes precipitated by viral and non-viral pathogens: prospective cohort study. BMJ. 2006;333:575.

3. Wessely S, Chalder T, Hirsch S, et al. Postinfectious fatigue:prospective cohort study in primary care. Lancet.1995;345:1333-8.

4. Fundacja Angiogenezy. COVID-19 jest chorobą naczyń krwionośnych. Dostępne na: https://angio.org/covid-19/ Dostęp: 20 listopada 2020.

5. Tansey CM, Louie M, Loeb M, et al. Jednoroczne wyniki i wykorzystanie opieki zdrowotnej u osób, które przeżyły ciężki ostry zespół oddechowy. Arch Intern Med. 2007;167(12):1312-1320.

6. Lam MHB, Wing YK, Yu MWM, et al. Mental morbidities and chronic fatigue in severe acute respiratory syndrome survivors: long-term follow-up. Arch Intern Med. 2009;169(22):2142-2147.

7. TrillaA, TrillaG, DaerC. The 1918 'Spanish flu’ in Spain. Clin Infect Dis. 2008;47(5):668-673.

8. MagnusP, GunnesN, TveitoK, et al. Chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis (CFS/ME) is associated with pandemic influenza infection, but not with an adjuvanted pandemic influenza vaccine. Vaccine. 2015;33:6173-6177.

9. Wilson HW, Amo-Addae M, Kenu E, Ilesanmi OS, et al. Post-Ebola Syndrome among Ebola Virus Disease Survivors in Montserrado County, Liberia 2016. Biomed Res Int. 2018;28:1909410.

10. Harley JB, Chen X, Pujato M, et al. Transcription factors operate across disease loci, with EBNA2 implicated in autoimmunity. Nat Genet. 2018;50(5):699-707.

11. Im JH, Lee J-S, Kwon HY, et al. Epstein-Barr Virus and Cytomegalovirus Reactivation in Patients with COVID-19. 17 August 2020, PREPRINT (Version 1) Available at: https://doi.org/10.21203/rs.3.rs-52829/v1. Dostęp listopad 2020.

12. Lambert NJ, Survivor Corps. COVID-19 „Long Hauler” Symptoms Survey Report.Indiana University School of Medicine; 2020. Uaktualnione 7 lipca 2020.

13. Belluck P. Covid survivors with long-term symptoms need urgent attention, experts say. New York Times. Grudzień 4, 2020.

13.