Systematic Desensitization
Joseph Wolpe jako jeden z pierwszych użył terminu 'systematyczna desensytyzacja’ dla swojego podejścia do redukcji reakcji lękowych na bodźce wywołujące lęk (Wolpe, 1961). W tym sposobie leczenia reakcja relaksacyjna jest trenowana przed ekspozycją na obawiający się bodziec. Kiedy pojawia się bodziec, klient jest instruowany, aby zaangażował się w reakcję relaksacyjną, która, jak się uważa, jest fizjologicznie niezgodna z reakcją lękową (Wolpe pierwotnie użył terminu „wzajemne hamowanie”; wczesne wyjaśnienie tej interwencji znajduje się w Wolpe, 1958). Zazwyczaj leczenie to składa się z trzech etapów. Pierwszym z nich jest określenie hierarchii sytuacji, które w coraz większym stopniu wywołują u pacjenta lęk. W przypadku akrofobii (lęku wysokości) pacjent i terapeuta wymieniają serię takich scen, począwszy od patrzenia na krótką drabinkę, poprzez stanie przed tą drabinką, aż do wejścia na pierwszy stopień. Konstruowane są dodatkowe sceny, których kulminacją jest najtrudniejsza scena, jaką może być stanie na gzymsie wysokiego budynku i spojrzenie w dół na ulicę. W powszechnie praktykowanej wersji tego leczenia, sceny są sortowane od najniższej sceny pobudzającej do najwyższej. Pewna liczba sesji jest wykorzystywana do nauczenia osoby badanej umiejętności relaksacyjnych. Kiedy te umiejętności są już opanowane, terapeuta każe osobie wyobrazić sobie, że zbliża się do pierwszego elementu hierarchii, aż do momentu, kiedy zauważy pewien niepokój, w którym to momencie każe jej użyć umiejętności relaksacyjnych, aż stanie się komfortowa. Czynność ta jest powtarzana do momentu, kiedy dany element hierarchii nie będzie już wywoływał niepokoju lub lęku, a następnie prezentowana jest kolejna scena. Proces ten powtarza się do momentu, aż klient ukończy hierarchię. Niektórzy proponują, że proces ten polega na wygaszaniu, podczas gdy inni sugerują, że ma miejsce habituacja (Watts, 1979). W obu przypadkach dochodzi do kontaktu z wcześniej unikanymi bodźcami, a reakcja lękowa jest na tyle zredukowana, że pozwala na normalne funkcjonowanie.
Gdy leczenie jest zaprojektowane w sposób opisany powyżej, jest często odczuwane jako bardziej przyjemne zarówno dla klienta, jak i terapeuty. Jak wykazały badania, nie jest właściwie konieczne, aby hierarchia scen była prezentowana w określonej kolejności; nie jest też konieczne, aby klient opanował reakcję relaksacyjną; a niektóre dane wskazują, że ekspozycja in vivo na elementy hierarchii jest być może bardziej skuteczna niż techniki wyobrażeniowe (przegląd: Marks, 1978). Thomas Stampfl wprowadził technikę „zalewania”, w której klient jest wystawiony na działanie dużych dawek obawiającego się bodźca i nie może uciec, dopóki reakcja lękowa nie ustąpi (Stampfl i Levis, 1967). Współczesne terapie, takie jak przedłużona ekspozycja w przypadku traumy oraz ekspozycja i zapobieganie reakcji w przypadku zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych (OCD), zostały zbudowane na tej tradycji wykorzystania mocy warunkowania klasycznego w celu zastąpienia reakcji nieprzystosowawczych bardziej przystosowawczymi. Wszystkie te techniki łączy to, że polegają na wystawianiu klienta na działanie obawiającego się bodźca, zamiast pozwalać mu na dalsze unikanie go.
W ciągu ostatnich 25 lat kilka trudnych do leczenia problemów zostało z powodzeniem rozwiązanych za pomocą procedur twórczej ekspozycji. Zaburzenia paniczne były leczone poprzez wykorzystanie interoceptywnej ekspozycji, gdzie niektóre z objawów paniki są wytwarzane, ale bez samego ataku paniki (Barlow i in., 1989; Barlow i Craske, 1989). Wiele osób doświadczających ataków paniki staje się nadwrażliwych na normalne reakcje fizjologiczne, co powoduje, że w momencie ich wystąpienia pojawia się strach przed atakiem paniki. W procedurach ekspozycji interoceptywnej stosuje się różne ćwiczenia mające na celu wywołanie niektórych z tych wewnętrznych doznań, tak aby lęk przed atakiem paniki nie pojawiał się w przypadku wystąpienia pewnych sygnałów. Na przykład, pacjenci są uczeni hiperwentylacji, aby doświadczyć lekkiego zawrotu głowy. Podobnie, pacjent może usiąść na krześle, które obraca się wystarczająco, aby wywołać łagodne zawroty głowy. Różnorodne ćwiczenia są wykorzystywane do narażenia pacjentów na bodźce cielesne, które nie stają się atakami paniki.
OCD to kolejny problem kliniczny, który został skutecznie leczony przez ekspozycję i zapobieganie reakcji (Franklin i Foa, 2011). W OCD pacjenci są narażeni na to, na punkcie czego mają obsesję i nie mogą przejawiać zachowań kompulsywnych, których używają do zmniejszenia obsesji. Na przykład ktoś, kto ma obsesję na punkcie zarazków, może być narażony na kontakt z brudnym ubraniem przez długi czas i nie wolno mu myć rąk.
Istnieją spory dotyczące mechanizmów, dzięki którym ekspozycja zmniejsza lęk i niepokój (McSweeney i Swindell, 2002). Tradycyjnie proces ten opisywany jest jako wygaszanie, w którym CR nie pojawia się po wielokrotnej prezentacji CS bez US. Mówi się, że CR wygasa w wyniku tej procedury. Chodzi o to, że związek między CS i US zostaje przerwany, tak że CS nie przewiduje już US. Zgodnie z modelem Rescorla-Wagnera, procedura ta zmniejszyłaby ilość informacji o USA dostarczanych przez CS. Jednakże McSweeney i Swindell (2002) przeanalizowali obszerną literaturę dostępną w tamtym czasie i doszli do wniosku, że istnieją znaczące dowody sugerujące, że proces znany jako wygaszanie opiera się na jeszcze bardziej podstawowej zasadzie przyzwyczajenia. Przyzwyczajenie definiuje się jako „spadek reakcji na bodziec, gdy bodziec ten jest prezentowany wielokrotnie lub przez dłuższy czas” (s. 364-365). W przypadku zmysłów, habituacja znana jest jako „adaptacja sensoryczna” i jest to proces tak powszechny, że często uznajemy go za oczywisty (rozważmy doświadczenie wejścia do pomieszczenia o silnym, nieprzyjemnym zapachu i nagłego uświadomienia sobie pół godziny później, że już go nie czujemy). Przypadek przedstawiony przez McSweeney’a i Swindella sugeruje, że powtarzająca się lub przedłużona ekspozycja na CS spowoduje spadek prawdopodobieństwa wystąpienia CR w wyniku procesu habituacji. Pozostaje kwestią empiryczną, czy przyzwyczajenie do CS następuje w wyniku powtarzanej lub przedłużonej ekspozycji, nawet jeśli po CS nadal występuje USA.
Terapia oparta na zasadach warunkowania klasycznego uwzględnia również takie efekty, jak generalizacja i dyskryminacja bodźców, blokowanie i warunkowe hamowanie. Tendencja lęków do generalizowania się na dodatkowe bodźce może stanowić wyzwanie dla terapii, ponieważ w leczeniu należy uwzględnić znacznie więcej bodźców niż te, które były zaangażowane w pierwotne zdarzenie wywołujące lęk. Z drugiej strony, można oczekiwać, że leczenie spowoduje wytworzenie nowego uczenia się (tj. brak lęku przed bodźcami używanymi podczas ekspozycji), które uogólni się na dodatkowe bodźce wywołujące lęk.
Jednakże sytuacja jest skomplikowana, ponieważ habituacja i wygaszenie wydają się uogólniać mniej łatwo niż pierwotne warunkowanie (McSweeney i Swindell, 2002). Rozróżnianie bodźców może być wspierane poprzez trening rozróżniania pierwotnego bodźca, którego się obawiano, od podobnych (ale różnych) bodźców. Proces ten może pomóc w zapobieganiu generalizacji reakcji strachu po pierwotnym zdarzeniu warunkującym. Blokowanie może potencjalnie uniemożliwić nowe uczenie się, tak że bardziej efektywne może być przeprowadzanie ekspozycji na jeden bodziec lękowy naraz; łączenie bodźca warunkowanego z tym, który jest nadal lękliwy, może sprawić, że bodziec nadal lękliwy stanie się zbędny (tzn. nie dostarczy żadnych nowych informacji o sytuacji).
Wpływ warunkowego hamowania na techniki psychoterapeutyczne oparte na warunkowaniu klasycznym może być bardziej skomplikowany. Podczas gdy obecność bodźca, który ma sygnalizować bezpieczeństwo, może uchronić jednostkę przed warunkowaniem lękowym na początku, takie „sygnały bezpieczeństwa” mogą również utrudniać proces wygaszania/nawykania podczas ekspozycji. Uważa się, że sygnały bezpieczeństwa (takie jak puste butelki po lekach lub przebywanie w towarzystwie znaczącej osoby podczas ćwiczeń ekspozycji) uniemożliwiają jednostce pełny kontakt z obawiającym się bodźcem, tak że kiedy jest ona wystawiona na działanie bodźca przy braku sygnałów bezpieczeństwa, wszelkie pozornie pozytywne efekty ekspozycji znikają.
.