Ścieżka do zostania lekarzem jest notorycznie trudna. Po studiach przedmedycznych i czterech latach szkoły medycznej, świeżo upieczeni lekarze muszą spędzić od trzech do siedmiu lat (w zależności od wybranej specjalizacji) na szkoleniu jako „rezydenci” w uznanym szpitalu. Rezydencje medyczne są instytucjonalnymi praktykami – i dlatego są zorganizowane tak, aby służyć podwójnym, często sprzecznym, celom szkolenia następnego pokolenia w zawodzie i dbania o potrzeby szpitala w zakresie pracy.
Jak zarządzać tym napięciem pomiędzy „edukacją i usługą” jest odwiecznym pytaniem dotyczącym szkolenia rezydentów, według Janisa Orlowskiego, głównego urzędnika ds. opieki zdrowotnej Stowarzyszenia Amerykańskich Uczelni Medycznych (AAMC). Orlowski mówi, że ilość męskiej pracy, którą muszą wykonywać rezydenci, znanej w zawodzie jako „scut work”, zmniejszyła się „ogromnie” od czasu, gdy była rezydentką w latach 80. Ale przyznaje, że nawet „instytucje, które są zaangażowane w edukację … ciągle się z tym zmagają”, próbując pozostać po właściwej stronie granicy między szkoleniem a wykorzystywaniem rezydentów.
Mimo ulepszeń wprowadzonych dzięki wysiłkom w dobrej wierze AAMC i innych organizacji, fizyczne i emocjonalne wymagania wobec rezydentów pozostają bez odpowiednika we współczesnej amerykańskiej gospodarce. Niektóre z tych nacisków są nieodłączne w naturze zawodu: Większość ludzi nie może sobie wyobrazić dnia pracy umysłowy lapse lub błąd w osądzie pozbawiając innego ich słuchu, funkcjonowania mózgu, a nawet życia. Ale ci w zawodzie lekarza oczekuje się przełknąć ciężko, wypłakać to, i być z powrotem następnego ranka na ich 6 a.m. shift.
Inne wymagania są mniej łatwo wytłumaczalne. Od rezydentów w Ameryce oczekuje się spędzania do 80 godzin tygodniowo w szpitalu i znoszenia pojedynczych zmian, które rutynowo trwają do 28 godzin – z takimi dniami pracy wymaganymi średnio cztery razy w miesiącu. (Niektórzy licencjonowani lekarze kontynuują pracę w podobnym wymiarze godzin nawet po zakończeniu rezydentury, ale, co ważne, tylko dlatego, że sami się na to decydują. Zdecydowana większość lekarzy pracuje mniej niż 60 godzin tygodniowo po ukończeniu szkolenia). Ogólnie rzecz biorąc, rezydenci zazwyczaj pracują ponad dwa razy więcej godzin rocznie niż ich rówieśnicy w innych zawodach umysłowych, takich jak adwokaci w korporacyjnych kancelariach prawnych – wyczerpujący harmonogram, który potencjalnie naraża na ryzyko zarówno opiekunów, jak i pacjentów. W Europie, dla kontrastu, rezydenci podlegają maksymalnemu tygodniowi pracy 48 godzin, bez widocznej szkody dla opieki nad pacjentem lub edukacyjnego komponentu rezydencji.
Więcej Historii
Częścią powodu, dla którego szkolenie medyczne jest tak wymagające w Stanach Zjednoczonych jest to, że szpitale kontrolują rynek pracy dla rezydentów, przydzielając miejsca w oparciu o scentralizowany system dopasowania, a nie zwykły, konkurencyjny rynek. Chociaż takie zmowy są generalnie zabronione przez krajowe prawa antymonopolowe, rynki pracy kontrolowane przez pracodawców nie są rzadkością. Tak jak przedsiębiorczy przedsiębiorca nie może założyć niezależnej drużyny baseballowej i zmierzyć się z Jankesami o miejsce w A.L. East, tak aspirujący lekarz nie ma prawa ani możliwości negocjowania warunków swojego wejścia do zawodu lekarza. Zamiast tego, jedyną drogą do bycia w pełni licencjonowanym lekarzem w Stanach Zjednoczonych jest poddanie się temu, co jest znane jako „mecz”
Patrząc na jego własne warunki, mecz wydaje się sprawiedliwy. Daje on główną uwagę na preferencje studentów medycyny i jest regulowany przez algorytm matematyczny tak skuteczny, że jego projektanci otrzymali Nagrodę Nobla w dziedzinie ekonomii. Co więcej, pierwotnym celem systemu było poprawienie siły przetargowej studentów medycyny wobec programów rezydenckich. „Match został stworzony w 1952 roku, aby wyeliminować presję wywieraną na studentów medycyny, aby akceptowali oferty coraz wcześniej w trakcie studiów medycznych i zazwyczaj zanim dowiedzieli się, jakie inne oferty mogą być dostępne” – wyjaśnia Mona Signer, prezes i dyrektor generalny National Resident Matching Program (NRMP), który zarządza match. Signer odrzuca więc tezę, że dopasowanie szkodzi rezydentom. Zamiast tego, jak twierdzi, „tworzy porządek z chaosu”, z korzyścią zarówno dla instytucji, jak i dla rezydentów, których zatrudniają. (Zauważa również, że NRMP „nie zajmuje żadnego stanowiska w sprawie wynagrodzeń i świadczeń otrzymywanych przez rezydentów w trakcie szkolenia”).
Ale tworzenie porządku z chaosu wolnego rynku pracy przyczynia się również do powstawania norm branżowych, polegających na katorżniczych godzinach pracy i niskich płacach, poprzez ograniczanie konkurencji między pracodawcami, która mogłaby zaowocować lepszymi płacami i warunkami pracy. Z tego powodu, grupa mieszkańców wniosła pozew w 2002 roku, kwestionując mecz jako nielegalny „kontrakt … lub zmowę, w ograniczeniu handlu lub handlu” z naruszeniem federalnego prawa antymonopolowego. Pomijając prawne niuanse, trudno się spierać z tą ogólną charakterystyką meczu. Gdyby, powiedzmy, pracownicy fast-foodów lub analitycy giełdowi podlegali podobnemu układowi, większość uznałaby to za jawny afront wobec wolnej przedsiębiorczości i praw pracowniczych. Pod wpływem lobbingu, między innymi ze strony AAMC, Kongres nie zgodził się z tym. Po tym, jak federalny sąd okręgowy wstępnie orzekł, że mecz może być nielegalnym ograniczeniem handlu, Kongres natychmiast uchwalił przepisy chroniące programy szkolenia medycznego przed odpowiedzialnością antymonopolową.
Podczas gdy administratorzy programów rezydenckich bez wątpienia poważnie traktują swoje zobowiązania edukacyjne, rezydenci są również tanim źródłem wykwalifikowanej siły roboczej, która może wypełnić luki w pokryciu. Otrzymują stałą, skromną pensję, która w przeliczeniu na godzinę jest na równi z tą wypłacaną szpitalnemu personelowi sprzątającemu – a nawet, w wartościach bezwzględnych, około połowy tego, co zwykle zarabiają lekarze pielęgniarki, podczas gdy pracują ponad dwa razy więcej godzin.* Po skorygowaniu o inflację, pensje rezydentów pozostały zasadniczo niezmienione przez ostatnie 40 lat.
Jednakże dowody są mieszane, jeśli chodzi o to, czy mecz jest odpowiedzialny za obniżenie wynagrodzeń rezydentów. W programach rankingowych, jak zauważa Signer z NRMP, większość studentów medycyny jest głównie zainteresowana prestiżem i jakością szkolenia, a nie pieniędzmi. Jedno z badań z 2015 r. wykazało na przykład, że nawet bez dopasowania, rezydenci nadal zarabialiby znacznie mniej niż ich prawdziwa wartość rynkowa – którą szacuje się na około dwukrotność tego, co obecnie zarabiają – ponieważ w efekcie akceptują obniżkę wynagrodzenia w zamian za wysokiej jakości szkolenie medyczne i prestiżowe miejsce rezydenckie. Podobne preferencje obserwuje się na innych rynkach pracy związanych ze szkoleniem zawodowym – na przykład urzędnicy prawni pracujący przy sędziach – na których długoterminowe korzyści z kariery przewyższają wszelkie tymczasowe obniżenie zarobków. W związku z tym nie jest jasne, czy wolny rynek koniecznie przyniósłby lepszą płacę rezydenta.
Warunki pracy, chociaż, to inna sprawa. Rezydenci pracują wyjątkowo długo i podlegają bezkonkurencyjnym wymaganiom fizycznym i psychicznym. A kiedyś było jeszcze gorzej. W 2003 r. Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME), organ zarządzający programami szkolenia medycznego, wprowadził ograniczenia dotyczące „godzin pracy”, które między innymi ograniczyły średnią liczbę godzin pracy w szpitalu w tygodniu do 80 (co oznacza, że jeden tydzień może trwać 100 godzin, a następny 60) i ograniczyły pojedyncze zmiany do 30 godzin. ACGME ustanowiło dalsze ograniczenia w 2011 roku, które, między innymi, zmniejszyły maksymalną długość zmiany do 16 godzin dla rezydentów pierwszego roku (inaczej zwanych stażystami) i 28 godzin dla bardziej doświadczonych rezydentów. Reformy te wydawały się znacznie złagodzić ekstremalny charakter szkolenia medycznego. Wcześniej było to rutynowe dla mieszkańców, aby spędzić 100 lub nawet 120 godzin tygodniowo w szpitalu (i tak, jest tylko 168 godzin w tygodniu), z pojedynczych zmian rozciągających się do 48 godzin i więcej. Narzekając przez starą gwardię na bok, większość w zawodzie zgodziła się, że ten system był nadużyciem, przestarzały i potrzebował wymiany.
Ale patrząc bliżej na skutki nowych zasad, nie jest jasne, jak bardzo życie zawodowe mieszkańców naprawdę się zmieniło. Uśredniając 80-godzinne tygodnie pracy i regularnie umieszczając w 28-godzinne zmiany jest nadal brutalny przez każdą miarę. W rzeczywistości dowody są mieszane co do tego, czy reforma godzin pracy zrobiła cokolwiek, aby zmniejszyć liczbę godzin, które rezydenci faktycznie pracują. Jak powiedział mi rzecznik ACGME, badania sponsorowane przez ACGME wskazują, że reformy z 2003 r. doprowadziły do dużych zgłoszonych spadków w średniej liczbie godzin przepracowanych przez rezydentów – na przykład zmniejszenie średniego tygodnia pracy dla pierwszorocznych rezydentów OB/GYN z 90,5 do 78 godzin. Jednak inne badania wykazały, że reformy z 2003 roku nie doprowadziły do żadnych zmian w ogólnej liczbie godzin pracy lub snu, a reformy z 2011 roku faktycznie sprawiły, że mieszkańcy byli mniej zadowoleni z ich harmonogramów pracy.
Jak to możliwe, że ograniczenia godzin pracy nie prowadzą do mniejszej ilości pracy? Przede wszystkim, ograniczenia godzin pracy nie zmniejszyły ogólnego obciążenia pracą rezydentów, co oznacza, że reformy po prostu wymagają od rezydentów wykonywania tej samej ilości pracy w krótszym czasie. Albo jak to ujął rzecznik ACGME, „wymagania ACGME … nakreślają obowiązki lokalnych instytucji” wobec rezydentów, ale ostatecznie „wynagrodzenie rezydenta, świadczenia i warunki pracy są obowiązkiem lokalnej instytucji.” (Należy zauważyć, ponadto, że ACGME nie jest zaangażowane w projektowanie lub wdrażanie meczu.)
Ten problem „kompresji pracy” powstał niezależnie od reform ACGME, ponieważ personel medyczny generalnie nie nadąża za rosnącym obciążeniem narodowego systemu opieki zdrowotnej. Na przykład liczba pacjentów przyjętych w szpitalach dydaktycznych wzrosła o 46 procent od 1990 do 2010 roku, w okresie, w którym liczba miejsc rezydenckich wzrosła tylko o 13 procent. W związku z tym, jak zauważyli lekarze i badacze Lara Goitein i Kenneth Ludmerer, „w czasie, gdy wprowadzono ograniczenia ACGME, rezydenci już robili znacznie więcej, w krótszym czasie i dla większej liczby i bardziej chorych pacjentów, niż poprzednie pokolenia” lekarzy.
Nie dziwi więc, że ograniczenia godzin pracy są często honorowane w naruszeniu. Od rezydentów regularnie oczekuje się (i często to robią) pracy poza przydzielonymi im zmianami, przy czym aż 83 procent z nich twierdzi, że albo nie jest w stanie, albo nie chce w pełni przestrzegać zasad. Nieprzestrzeganie zasad jest tak powszechne, że eksperci medyczni otwarcie obawiają się, że ograniczenia godzin pracy mogą „promować kulturę nieuczciwości” wśród lekarzy, biorąc pod uwagę, że znaczna większość ankietowanych rezydentów przyznaje, że fałszywie zaniża liczbę godzin pracy w swoich programach i ACGME.
Mniej oczywiste jest to, że limity godzinowe odnoszą się tylko do czasu spędzonego fizycznie w szpitalu lub klinice – co oznacza, że nie uwzględniają wielu obowiązków, które rezydenci muszą teraz często wykonywać w swoim własnym czasie. Zadania te, które mogą się sumować do kilku godzin dziennie lub więcej, obejmują robienie notatek z wizyt pacjentów, wypełnianie raportów o zgonach pacjentów i innych zdarzeniach niepożądanych, prowadzenie niezależnych badań w celu pomocy w diagnozowaniu i leczeniu, przygotowywanie się do wizyt pacjentów i nieznanych rotacji klinicznych, wypełnianie zobowiązań szkoleniowych i akademicko-badawczych oraz zdalną pomoc w kwestiach związanych z pacjentami, które pojawiają się po zakończeniu zmiany. W połączeniu z postępem technologicznym, który ułatwił pracę w domu, wydaje się, że nowe zasady jedynie przeniosły znaczną część pracy rezydenta ze szpitala do salonu.
Jeśli samoregulacja przemysłu okazała się jak dotąd mniej niż w pełni skuteczna w moderowaniu ekscesów szkolenia medycznego, czy związki zawodowe mogą pomóc? W 1999 roku National Labor Relations Board orzekła, że rezydenci są „pracownikami”, a nie studentami, zgodnie z prawem federalnym i dlatego mogą się związać. Niemniej jednak, członkostwo w związkach zawodowych wśród rezydentów pozostaje na niskim poziomie – waha się między 10 a 15 procent od czasu orzeczenia z 1999 roku. I chociaż niektórym związkom zawodowym rezydentów udało się wywalczyć niewielką, odczuwalną poprawę w zakresie płac, świadczeń i warunków pracy, bariery strukturalne uniemożliwiają im wywarcie większego wpływu na reformę: Rezydenci to lekarze w trakcie szkolenia, po zakończeniu którego zostają uwolnieni od rygorów kontrolowanego rynku pracy. Jedynym sposobem, aby stać się pełnoprawnym lekarzem jest odrzucenie skarg, podpisanie kontraktu i ruszenie dalej. Istnieje niewielka zachęta do inwestowania czasu, pieniędzy i energii w organizowanie się, gdy koniec jest bliski.
W dodatku wydaje się niewyobrażalne, że rezydenci zaangażowaliby się w trwały przestój w pracy, aby wymusić tę kwestię. Większość lekarzy jest w medycynie z właściwego powodu – aby pomagać ludziom. Panujący etos został dobrze zilustrowany dla mnie podczas dużej zamieci na wschodnim wybrzeżu ostatniej zimy. Podczas gdy handel, rząd i edukacja stanęły w miejscu, niektórzy rezydenci w programie pediatrii mojej żony z zapałem założyli buty i przedarli się przez kilometry przez dwie stopy śniegu, zdecydowani służyć na swoich zmianach, podczas gdy inni przybyli do szpitala w noc poprzedzającą zamieć z poduszkami i szczoteczkami do zębów, gotowi przetrwać burzę. To nie jest grupa, która naraziłaby na szwank opiekę nad pacjentem w sporze pracowniczym.
Tak więc pozostaje działanie rządu. W odpowiedzi na niezliczone badania potwierdzające, że niedobór snu osłabia praktycznie każdy aspekt wydajności pracy ludzi – w tym osąd, umiejętności motoryczne i podstawowe rozumowanie – rząd federalny ustanowił szczegółowe przepisy ograniczające godziny pracy specjalistów, którym powierzono odpowiedzialność za bezpieczeństwo publiczne, takich jak piloci i operatorzy elektrowni jądrowych. Ograniczenia godzin dyżurów były w dużej mierze próbą uniknięcia federalnych regulacji tego rodzaju dla rezydentów medycznych. Nieprzypadkowo ACGME ogłosiło ograniczenia zaledwie kilka miesięcy po tym, jak w Kongresie wprowadzono przepisy nakładające ścisłe, federalne limity godzin pracy rezydentów, które miały być egzekwowane przez amerykański Departament Zdrowia i Usług Społecznych. Biorąc pod uwagę ograniczony wpływ, jaki reforma godzin dyżurów miała na okiełznanie nadmiaru szkoleń medycznych, być może nadzór rządowy jest w porządku. Regulacja nie musi być na poziomie federalnym. W 1984 roku, w następstwie głośnej śmierci 18-letniego studenta college’u na oddziale ratunkowym na Manhattanie, obsadzonym przez przepracowanych rezydentów, stan Nowy Jork ustanowił pierwsze w kraju obowiązkowe ograniczenia godzin pracy. I nawet od czasu reform z 2003 roku kilka stanów, w tym Pensylwania, Massachusetts i New Jersey, rozważało, choć nie wprowadziło, bardziej rygorystyczne zasady.
Medycyna cieszy się statusem najbardziej prestiżowego zawodu w Ameryce, jednak rygor szkolenia medycznego pozostaje nadmiernie wygórowany. Amerykańska opinia publiczna w przeważającej większości popiera ograniczenia dotyczące godzin pracy rezydentów. Niedawna ankieta przeprowadzona przez niezależną firmę badającą opinię publiczną wykazała, że prawie 90 procent Amerykanów uważa, że zmiany rezydentów powinny trwać 16 godzin lub mniej, a ponad 80 procent ankietowanych stwierdziło, że poprosiłoby o nowego lekarza, gdyby wiedzieli, że ich lekarz jest na końcu 24-godzinnej zmiany.
Jeśli nic innego, ten publiczny konsensus wskazuje, jak bardzo zawód lekarza jest poza zasięgiem zwykłych oczekiwań stawianych amerykańskim pracownikom. Duża część tej przepaści może być przypisana strukturze prawnej, która ułatwia kontrolowany przez pracodawcę rynek pracy dla rezydentów. Ale oczywiście ta struktura prawna może zostać zmieniona. Jak pokazał zawód lekarza, przyjmując pierwszą rundę ograniczeń godzin pracy w 2003 roku, najlepszym sposobem na zapobieżenie narzuconej przez rząd reformie niesprawiedliwego systemu jest dobrowolne zajęcie się problemem. W miarę jak staje się coraz bardziej jasne, że reformy ACGME były w dużej mierze nieskuteczne, zawód dobrze by zrobił, gdyby zapamiętał tę lekcję.
* Ten artykuł pierwotnie błędnie podał, że pensje rezydentów są o połowę niższe niż pensje pielęgniarek. żałujemy tego błędu.