Sangeetha Murugapandian, MD i Bijin Thajudeen, MD, Department of Medicine, University of Arizona College of Medicine
Październik 2017
WSKAZÓWKI DOTYCZĄCE LECZENIA HIPONATREMII U OSÓB STARSZYCH
- Wstępnym krokiem w leczeniu hiponatremii jest wyjaśnienie przyczyny i odwrócenie jej, jeśli to możliwe.
- Sól fizjologiczną i leki moczopędne należy stosować ostrożnie u osób starszych; wymagają one starannego monitorowania w warunkach szpitalnych w celu uniknięcia przeciążenia płynami.
- Korekta stężenia sodu w surowicy zależy od czasu trwania hiponatremii. Ostra hiponatremia z ciężkimi objawami zwykle rozwija się szybko, nawet jeśli hiponatremia jest łagodna, i wymaga szybszej korekty. Długotrwała hiponatremia bez ciężkich objawów musi być korygowana wolniej – nie więcej niż 6 mEq/L w ciągu 24 godzin, aby uniknąć osmotycznego zespołu demielinizacyjnego.
Diagnostyczna ocena hiponatremii u starszych dorosłych została omówiona w innym wydaniu Elder Care – Hyponatremia in Older Adults: Diagnosis. W tym wydaniu skupiono się na leczeniu.
Ogólne zasady leczenia przedstawiono w tabeli 1, a poniższy algorytm przedstawia kluczowe etapy leczenia. Bardziej szczegółowe informacje dotyczące szczególnych zagadnień związanych z leczeniem hiponatremii u osób w podeszłym wieku znajdują się poniżej.
Jak zaznaczono w tabeli 1, ważnym elementem leczenia jest odwrócenie przyczyny hiponatremii. W wielu przypadkach stan ten jest spowodowany lekami przyjmowanymi przez osoby starsze, takimi jak diuretyki tiazydowe, leki przeciwpsychotyczne i przeciwdepresyjne, które narażają je na zwiększone ryzyko. Kluczowym krokiem w leczeniu hiponatremii jest więc odstawienie lub zmniejszenie dawki tych leków, kiedy tylko jest to możliwe.
Należy również pamiętać, że niektóre z omówionych poniżej metod leczenia wymagają zmiany nawyków żywieniowych lub spożycia płynów, co może być trudne dla starszych dorosłych. Skierowanie do dietetyka może być pomocne w tym aspekcie leczenia.
Tabela 1. Ogólne zasady leczenia hiponatremii
- Hiponatremia oznacza chorobę podstawową, którą należy zidentyfikować i leczyć.
- Gdy hiponatremia rozwija się powoli i występuje przewlekle, starsi pacjenci często mają niewiele objawów lub nie mają ich wcale. Korekta poziomu sodu w surowicy nie może być zwiększona więcej niż 6mEQ/L na 24 godziny z powodu ryzyka demielinizacji osmotycznej. Starsi dorośli z przewlekłą hiponatremią i/lub niedożywieniem są narażeni na zwiększone ryzyko tego powikłania.
- Pacjenci z ostrą objawową hiponatremią powinni być leczeni w szpitalu, niezależnie od stężenia sodu. Leczenie polega na wlewie hipertonicznego roztworu soli i wymaga starannego monitorowania.
- Wlew izotonicznego roztworu soli i stosowanie diuretyków w leczeniu hiponatremii musi być prowadzone ostrożnie u starszych dorosłych, ponieważ są oni podatni zarówno na przeciążenie objętościowe, jak i na zubożenie objętościowe.
Traktowanie hipotonicznej hiponatremii za pomocą osmolalności moczu <100 mOsm/kg
Hipotoniczna hiponatremia ze zmniejszoną osmolalnością moczu jest klasycznie obserwowana u pacjentów z psychogenną polidypsją i potomanią piwną. Występuje również u osób starszych, które mają trudności z przygotowywaniem posiłków i stopniowo ograniczają ich różnorodność, aż do momentu, gdy stosują prostą dietę „herbata i tosty”, która zawiera niewystarczającą ilość sodu.
Wolne ograniczenie wody jest podstawą leczenia wszystkich tych warunków niskiejosmolalności, ale może być trudne dla starszych dorosłych, których ośrodki pragnienia są aktywowane na niższym poziomie osmolalności niż u młodszych osób. Spożycie sodu nie powinno być ograniczone, ale raczej zwiększone; pacjenci potrzebują wysokiego spożycia solutu (sodu), aby pomóc w wydalaniu wolnej wody.
Reset osmostat jest innym stanem obserwowanym u starszych dorosłych, którzy mają choroby płuc, w których regulacja hormonu antydiuretycznego odbywa się przy niższym progu osmolalnym niż normalnie. Pacjenci ci mają niższe prawidłowe stężenie sodu w surowicy, które nie może być podniesione.
Traktowanie hipotonicznej hiponatremii za pomocą osmolalności moczu >100mOsm/kg i sodu w moczu <30 mEq/L
Jeśli pacjent jest hipowolemiczny podczas badania, hiponatremia jest zwykle spowodowana utratą płynów z przewodu pokarmowego, zapaleniem trzustki, trzecim rozstawem lub utratą niewrażliwości. Podstawą leczenia jest dożylna substytucja płynów, ale u zinstytucjonalizowanych osób starszych, gdzie dostęp naczyniowy jest problemem, przydatne mogą być wlewy podskórne.
Jeśli pacjent jest hiperwolemiczny, hiponatremia jest prawdopodobnie spowodowana zmniejszeniem efektywnej objętości krwi tętniczej z powodu marskości wątroby, niewydolności serca lub nerek. W takich przypadkach do korygowania hiponatremii stosuje się leki moczopędne, ale u osób starszych mogą one powodować zubożenie objętości – dlatego dawkę leków moczopędnych należy ostrożnie ustalać na podstawie odpowiedzi klinicznej.
Leczenie hiponatremii, gdy stężenie sodu w moczu >30mEq/L
Jeśli u pacjenta występuje hipowolemia, hiponatremia jest najczęściej spowodowana przez leki moczopędne, dlatego ważny jest dokładny przegląd leków. Mózgowy ubytek soli, niedobór mineralokortykoidów i diureza osmotyczna to inne stany, które mogą powodować hiponatremię hipowolemiczną. Treatment involves discontinuing offending drugs, administering isotonic saline, and treating any underlying causes.
If the patient is hypervolemic, hyponatremia is caused by acute or chronic renal insufficiency. Treatment involves fluid and water restriction as well as diuretics, plus improving renal function if possible.
If the patient is euvolemic, likely causes include the syndrome of inappropriate antidiuresis (SIAD), hypothyroidism, and glucocorticoid insufficiency. Drugs and other conditions commonly associated with SIAD are listed in Table 2.
|
Table 2. Common Causes of SIAD
|
|
|
Drugs (examples)
|
|
|
Malignancy
|
|
|
Central nervous system disorders
|
|
|
Pulmonary disorders
|
|
|
Idiopathic
|
|
Treatment includes discontinuation of offending drugs and treating any underlying conditions that might be contributing to hyponatremia. Free water restriction is helpful when the urine osmolality is not very high. Loop diuretics and salt tablets may be helpful if fluid restriction does not increase the serum sodium. Nowsze środki, takie jak tolwaptan i koniwaptan, które są antagonistami receptora wazopresyny, blokują działanie wazopresyny w nerkach i pomagają w wydalaniu ładunku wody, poprawiając w ten sposób hiponatremię. Jednak bezpieczeństwo i długoterminowe skutki stosowania tych leków u osób starszych nie zostały dobrze poznane, dlatego należy je stosować z ostrożnością.
Referencje i źródła
- Al Zahrani, Sinnerty R, Gernsheimer J. . Acute kidney Injury, sodium disorders, and hypercalcemia in the aging kidney: diagnostic and therapeutic management strategies in emergency medicine Clin Geriatr Med, 2013; 29:275-319.
- Soiza RL, Cumming K, Clarke JM, Wood KM, Myint PK. Hyponatremia: special considerations in older patients. J Clin Med. 2014;3(3):944-958.
- Berl T. Starszy pacjent z przewlekłą hiponatremią. Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8(3):469-475, 2013.
- Koch CA, Fulup T. Clinical aspects of changes in water and sodium homeostasis in the elderly. Rev Endocr Metab Disord. 2017;18:49-66.
- Choudhury D, Levi M. Aging and Kidney Disease. In: Skorecki K, Chertow GM, et al . Eds. Brenner and Rector’s The Kidney, 24, 727-751. 2016.
- Murugapandian S, Thajudeen B. Hyponatremia in Older Adults: Diagnosis. Elder Care. 2017.
Interprofesjonalna opieka poprawia wyniki leczenia starszych dorosłych ze złożonymi problemami zdrowotnymi
Elder Care Editors: Editor-in-Chief: Barry D Weiss, MD; Zastępca redaktora: Mindy Fain, MD
National Editorial Board: Theodore M Johnson II, MD, MPH, Emory University; Jenny Jordan, PT, DPT, Sacred Heart Hospital, Spokane, WA; Jane Marks, RN, MS, FNGNA, Johns Hopkins University; Josette Rivera, MD, University of California San Francisco; Jean Yudin, CRNP, University of Pennsylvania
Interprofessional Associate Editors: Carleigh High, PT, DPT; David Coon, PhD; Marilyn Gilbert, MS, CHES; Jeannie Lee, PharmD, BCPS; Marisa Menchola, PhD; Francisco Moreno, MD; Linnea Nagel, PA-C, MPAS; Lisa O’Neill, DBH, MPH; Floribella Redondo; Laura Vitkus, MPH, CHES
Published by: The University of Arizona, PO Box 245027, Tucson, AZ 85724-5027 | (520) 626-5800 | https://uofazcenteronaging.com
Projekt ten był wspierany przez Health Resources and Services Administration (HRSA) of the U.S. Department of Health and Human Services (HHS) w ramach grantu numer U1QHP28721, Arizona Geriatrics Workforce Enhancement Program. Informacje te, treść i wnioski są autorstwa autora i nie powinny być interpretowane jako oficjalne stanowisko lub polityka HRSA, HHS lub rządu USA, ani nie powinny być przez nie popierane.