Endocarditis Prophylaxis, Adults

WytyczneAAOS

Wytyczne praktyki klinicznej opracowane wspólnie przez American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) i American Dental Association (ADA) zostały opublikowane w kwietniu 2013 roku. W zaleceniu proponuje się, aby lekarz rozważył zaprzestanie wieloletniej praktyki rutynowego przepisywania profilaktycznego antybiotyku pacjentom z implantami ortopedycznymi poddawanym zabiegom stomatologicznym. Stopień rekomendacji określono jako ograniczony, wskazując na nieprzekonujące dowody. Poprzednie wytyczne z 2003 roku zostały zaktualizowane w 2009 roku i zalecały profilaktykę antybiotykową przed zabiegami stomatologicznymi u wszystkich pacjentów z protezami stawów, bez ograniczenia czasowego do 2 lat. Stanowisko wytycznych z 2009 roku było krytykowane za nadmierne i nieuzasadnione stosowanie antybiotyków. Ponadto panel ekspertów z 2014 roku opracował oparte na dowodach naukowych wytyczne, w których nie zaleca się profilaktycznego stosowania antybiotyków przed zabiegami stomatologicznymi w celu zapobiegania zakażeniom stawów protetycznych.

W celu uzyskania dalszych informacji na temat infekcyjnego zapalenia wsierdzia, patrz: Infective Endocarditis, Pediatric Bacterial Endocarditis, Infectious Endocarditis, and Neurological Sequelae of Infective Endocarditis.

Zabiegi stomatologiczne

W przypadku pacjentów z wysokim ryzykiem kardiologicznym profilaktyka antybiotykowa jest zalecana w przypadku wszystkich zabiegów stomatologicznych, które wiążą się z manipulacją tkanki dziąsłowej lub okolicy okołowierzchołkowej zębów lub perforacją błony śluzowej jamy ustnej.

Następujące procedury stomatologiczne nie wymagają profilaktyki zapalenia wsierdzia:

• Treatment of superficial caries
• Routine anesthetic injections through noninfected tissue
• Taking dental radiographs
• Placement of removable prosthodontic or orthodontic appliances
• Adjustment of orthodontic appliances
• Placement of orthodontic brackets
• Shedding of deciduous teeth
• Bleeding from trauma to the lips or oral mucosa

Cardiac or Vascular Interventions

In patients undergoing percutaneous implantation of a prosthetic valve, pacemaker, or implantable cardiodefibrillator, perioperative antibiotic prophylaxis is recommended; efficacy of cefazolin 1 g has been demonstrated.

Zabiegi dotyczące dróg oddechowych, zakażonej skóry, struktur skóry lub tkanki mięśniowo-szkieletowej

Profilaktyka antybiotykowa nie jest zalecana w przypadku zabiegów dotyczących dróg oddechowych, w tym bronchoskopii, laryngoskopii i intubacji dotchawiczej. Jest ona jednak zalecana w przypadku inwazyjnych zabiegów na drogach oddechowych, które wymagają nacięcia lub biopsji błony śluzowej dróg oddechowych (np. tonsillektomia, adenoidektomia). W przypadku inwazyjnych zabiegów na drogach oddechowych w celu leczenia utrwalonego zakażenia (np. drenaż ropnia, odma) należy podać antybiotyk aktywny wobec Streptococcus viridans.

Pacjenci z wysokim ryzykiem kardiologicznym poddawani zabiegom chirurgicznym obejmującym zakażoną skórę, struktury skóry lub tkanki mięśniowo-szkieletowe powinni otrzymywać antybiotyk aktywny wobec gronkowców i paciorkowców beta-hemolizujących (np. penicylina przeciwgronkowcowa, cefalosporyna).

Jeżeli wiadomo lub podejrzewa się, że drobnoustrojem wywołującym zakażenie układu oddechowego, skóry, struktur skóry lub układu mięśniowo-szkieletowego jest Staphylococcus aureus, należy podać penicylinę lub cefalosporynę przeciw gronkowcowi lub wankomycynę (jeśli pacjent nie toleruje antybiotyków beta-laktamowych). Wankomycyna jest zalecana w przypadku znanych lub podejrzewanych metycylinoopornych szczepów S. aureus.

Zabiegi w obrębie układu moczowo-płciowego lub pokarmowego

Antybiotyki nie są już zalecane w profilaktyce zapalenia wsierdzia u pacjentów poddawanych zabiegom w obrębie układu moczowo-płciowego lub pokarmowego, w tym porodowi pochwowemu lub cesarskiemu.

Zachorowalność na infekcyjne zapalenie wsierdzia po wprowadzeniu zmienionych wytycznych AHA i NICE

W 2002 roku francuskie zalecenia dotyczące profilaktyki zapalenia wsierdzia położyły nacisk na szerokie stosowanie profilaktyki antybiotykowej i ograniczyły wskazania do osób o najwyższym stosunku korzyści do ryzyka. Zwrócono uwagę na brak naukowych dowodów skuteczności oraz na to, że bakteriemia wywołująca zapalenie wsierdzia jest bardziej związana z codziennym przenoszeniem bakterii z jamy ustnej do krwi niż z okazjonalnymi zabiegami stomatologicznymi. Wytyczne AHA z 2007 roku i ESC z 2009 roku poszły w tym samym kierunku i zarezerwowały profilaktykę tylko dla pacjentów z grupy najwyższego ryzyka. W wytycznych brytyjskiego National Institute for Health and Care Excellence (NICE) dokonano drastycznego odstępstwa i zalecono rezygnację z profilaktyki antybiotykowej niezależnie od profilu ryzyka pacjenta. Następnie Dayer i wsp. wykazali wzrost częstości występowania infekcyjnego zapalenia wsierdzia w Anglii związany z wprowadzeniem wytycznych NICE. Mimo że dane z badania nie wykazały związku przyczynowego, liczba recept na profilaktykę antybiotykową znacznie spadła, a częstość występowania infekcyjnego zapalenia wsierdzia znacznie wzrosła.

Thornhill i wsp. również donieśli, że od marca 2008 r., po wprowadzeniu wytycznych NICE z 2008 r., nastąpił wzrost liczby przypadków IE. Następnie wytyczne zostały zmodyfikowane do „profilaktyka antybiotykowa nie jest rutynowo zalecana”. W 2015 roku The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) wydała swoje wytyczne, które nadal zalecały profilaktykę antybiotykową tylko u pacjentów z grupy najwyższego ryzyka.

W badaniu Thornhill i wsp., w którym dokonano przeglądu pięciu lat angielskich hospitalizacji z powodu stanów związanych ze zwiększonym ryzykiem infekcyjnego zapalenia wsierdzia, stwierdzono, że pacjenci z najwyższym ryzykiem nawrotu lub zgonu podczas przyjęcia z powodu infekcyjnego zapalenia wsierdzia to pacjenci z wcześniejszym wywiadem w kierunku infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Ryzyko było również wysokie u pacjentów z protezami zastawkowymi i wcześniejszymi naprawami zastawek. Do grupy umiarkowanego ryzyka należeli pacjenci z wrodzonymi anomaliami zastawek. Wrodzone wady serca naprawiane materiałem protetycznym były obarczone mniejszym ryzykiem, a ryzyko obserwowano również u pacjentów z implantowanymi urządzeniami elektronicznymi układu sercowo-naczyniowego.

W kilku badaniach prześledzono częstość występowania zakaźnego zapalenia wsierdzia wywołanego przez paciorkowce grupy viridans (VGS-IE) po zmianach wytycznych w Stanach Zjednoczonych i Wielkiej Brytanii wprowadzonych odpowiednio w 2007 i 2008 roku. W Stanach Zjednoczonych Desimone i wsp. nie stwierdzili zauważalnego wzrostu częstości występowania VGS-IE w lokalnym obszarze Minnesoty od czasu opublikowania wytycznych AHA z 2007 roku dotyczących zapobiegania zapaleniu wsierdzia. Wskaźniki zapadalności (na 100 000 osobo-lat) w latach 1999-2002, 2003-2006, 2007-2010 i 2011-2013 wynosiły odpowiednio 3,6, 2,7, 0,7 i 1,5, odzwierciedlając ogólny znaczący spadek (P=,03 z regresji Poissona). Podobnie, ogólnokrajowe szacunki dotyczące wypisów ze szpitala z rozpoznaniem VGS-IE wykazywały tendencję spadkową w latach 2000-2011, ze średnią liczbą na rok wynoszącą 15 853 i 16 157 odpowiednio dla lat 2000-2003 i 2004-2007, zmniejszając się do 14 231 w latach 2008-2011 (P=.05 z regresji liniowej przy użyciu metody ważonych najmniejszych kwadratów).

Schematy profilaktyki antybiotykowej

Najczęstszą przyczyną zapalenia wsierdzia w przypadku zabiegów stomatologicznych, w obrębie jamy ustnej, dróg oddechowych lub przełyku są paciorkowce S viridans (paciorkowce alfa-hemolizujące). Antybiotyki stosowane w profilaktyce zapalenia wsierdzia są ukierunkowane na S viridans, a zalecanym standardowym schematem profilaktycznym jest pojedyncza dawka doustnej amoksycyliny. Amoksycylina, ampicylina i penicylina V są równie skuteczne in vitro wobec paciorkowców alfa-hemolizujących; jednakże amoksycylina jest preferowana ze względu na lepsze wchłanianie z przewodu pokarmowego, które zapewnia wyższe i bardziej trwałe stężenie w surowicy.

Wszystkie dawki przedstawione poniżej podaje się jednorazowo jako pojedynczą dawkę 30-60 min przed zabiegiem:

• Standardowa profilaktyka ogólna: Amoksycylina 2 g PO
• Niezdolni do przyjmowania leków doustnych: Ampicylina 2 g IV/IM lub cefazolina/ceftriakson 1 g IM lub IV
• Uczulenie na penicyliny: Klindamycyna 600 mg PO
• Uwrażliwieni na penicyliny: Cefaleksyna 2 g PO lub inna doustna cefalosporyna pierwszej lub drugiej generacji w równoważnej dawce (nie stosować cefalosporyn u pacjentów z alergią na penicyliny nadwrażliwości typu natychmiastowego w wywiadzie, np. pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, anafilaksja)
• Alergia na penicyliny: Azytromycyna lub klarytromycyna: 500 mg PO
• Uczulenie na penicyliny i niemożność przyjmowania leków doustnych: Klindamycyna 600 mg IV
• Występuje uczulenie na penicyliny i brak możliwości przyjmowania leków doustnych: Cefazolina lub ceftriakson (nie stosować cefalosporyn u pacjentów z alergią na penicyliny nadwrażliwości typu natychmiastowego w wywiadzie, np. pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, anafilaksja): 1 g IV/IM