Factor V Leiden

Mogli Państwo zostać poddani badaniom na obecność czynnika V Leiden (wymawianego jako czynnik 5 lye/-den), ponieważ u Państwa lub kogoś z Państwa rodziny wystąpił zakrzep krwi w jednej z żył głębokich ciała (zwany także zakrzepicą żył głębokich, DVT) lub zakrzep krwi, który dotarł do płuc (zwany także zatorowością płucną, PE). Trombofilia jest terminem używanym do opisania skłonności niektórych osób do tworzenia nieprawidłowych zakrzepów krwi i może to być zarówno stan, który rozwinął się za życia, jak i ten, który odziedziczyłeś po swojej rodzinie. Niektóre przykłady sytuacji, w których rozwija się trombofilia, to rak, cukrzyca, otyłość i zabiegi chirurgiczne. Na tej stronie poświęconej pacjentom kardiologicznym skoncentrujemy się na czynniku V Leiden, najczęstszej przyczynie dziedzicznej trombofilii.

Jak krew zapobiega powstawaniu zakrzepów podczas przepływu przez krwiobieg?

Zadaniem krwi jest dostarczanie tlenu i składników odżywczych do wszystkich tkanek organizmu. Krew musi pozostać w formie płynnej i robi to poprzez serię złożonych reakcji biochemicznych. Krew ma również mechanizm przeciwdziałania tym reakcjom, w razie potrzeby, aby zatrzymać krwawienie w przypadku urazu naczyń krwionośnych. Jest to proces koagulacji, który polega na tym, że enzymy tworzą skrzep, aby zatkać nieszczelności w naczyniach krwionośnych, podczas gdy inne enzymy krwi naprawiają uszkodzenia. Istnieje delikatna równowaga w pracy, aby zapewnić, że jest wystarczająco dużo – ale nie za dużo – siły krzepnięcia we krwi. Niewystarczająca krzepliwość prowadzi do problemów z krwawieniem, podczas gdy zbyt duża krzepliwość (trombofilia) może prowadzić do tworzenia się niebezpiecznych zakrzepów. Stan tej normalnej równowagi między krwawieniem a krzepnięciem krwi różni się u poszczególnych osób i wiele rzeczy może tę równowagę zaburzyć (rysunek).

Czym jest czynnik V?

Faktor V jest białkiem we krwi, które jest wymagane do normalnego krzepnięcia w odpowiedzi na uraz. Aby zrozumieć, jak działa czynnik V, ważne jest, aby zrozumieć podstawy krzepnięcia krwi (patrz ramka). W ciągu normalnego dnia, naczynia krwionośne ulegają wielu zadrapaniom i otarciom od wewnątrz, których nie widzimy. Mechanizm krzepnięcia krwi jest więc aktywowany wiele razy w ciągu dnia, aby naprawić uszkodzenia.

Jak normalna krew krzepnie, gdy naczynie krwionośne jest uszkodzone

1. Komórki krzepnięcia krwi (płytki krwi) są przyciągane do miejsca uszkodzenia naczynia krwionośnego, gdzie tworzą luźną zatyczkę na nieszczelnym obszarze.

2. Na powierzchni płytek krwi zachodzą reakcje enzymatyczne, które prowadzą do wytworzenia pasm włóknistego materiału zwanego fibryną. Fibryna działa jak biologiczny „bandaż”, który przytrzymuje płytki mocno w miejscu uszkodzenia i zapobiega wyciekaniu krwi. Takie połączenie płytek krwi i fibryny nazywane jest skrzepem. Czynnik V jest pomocnikiem w reakcjach enzymatycznych, które tworzą fibrynę w skrzepie.

3. Kiedy wytworzona zostanie wystarczająca ilość fibryny, substancja zwana aktywowanym białkiem C (APC) unieczynnia czynnik V, pomagając powstrzymać skrzep od rozrastania się ponad potrzebę.

4. Krzep pozostaje na miejscu, podczas gdy inne enzymy naprawiają uszkodzone naczynie krwionośne.

Czym jest czynnik V Leiden?

Pacjenci z czynnikiem V Leiden mają mutację w genie dla czynnika V. Czynnik V Leiden jest nieprawidłową wersją czynnika V, która jest odporna na działanie APC. Dlatego też APC nie może łatwo powstrzymać czynnika V Leiden przed wytwarzaniem większej ilości fibryny. Po włączeniu procesu krzepnięcia u osób z czynnikiem V Leiden, wyłącza się on wolniej niż u osób z prawidłowym czynnikiem V. Posiadanie czynnika V Leiden powoduje zatem stan znany jako oporność na APC.

Jak otrzymałem czynnik V Leiden?

Odziedziczyłeś wszystkie swoje geny, w tym czynnik V Leiden, od swoich rodziców. Masz dwie kopie każdego genu, jedną od matki i jedną od ojca. Możesz odziedziczyć jedną kopię genu czynnika V Leiden od jednego z rodziców i jedną kopię normalnego genu czynnika V od drugiego rodzica, co czyni Cię heterozygotą dla mutacji genu czynnika V Leiden. Oznacza to, że masz około 50% normalnego czynnika V i około 50% nieprawidłowego czynnika V Leiden we krwi. Czasami oboje rodzice przekazują czynnik V Leiden swojemu potomstwu, co sprawia, że możliwe jest posiadanie dwóch nieprawidłowych genów. Jeśli dotyczy to Pani/Pana, jest Pani/Pan homozygotyczna/y dla czynnika V Leiden, a 100% Pani/Pana czynnika V to nieprawidłowy wariant Leiden.

Jak stawiana jest diagnoza?

Diagnozę czynnika V Leiden stawia się na podstawie badania krwi. Początkowo można wykonać badanie przesiewowe, aby ustalić, czy ma Pan/Pani oporność na APC. Ponieważ czynnik V Leiden jest tylko jedną z kilku przyczyn oporności na APC, można wykonać test DNA (również z krwi), aby sprawdzić, czy masz czynnik V Leiden, jeśli krew wykazuje oporność na APC. Test ten określi również, czy masz postać heterozygotyczną czy homozygotyczną. Czasami pomija się wstępny test przesiewowy na oporność na APC i wykonuje się tylko test DNA.

Jakie są konsekwencje posiadania czynnika V Leiden?

Heterozygotyczny czynnik V Leiden występuje u około 5% białej populacji i jest najczęstszy u osób pochodzących z Europy Północnej oraz w niektórych populacjach Bliskiego Wschodu, podczas gdy forma homozygotyczna występuje u mniej niż 1%. Czynnik V Leiden występuje rzadziej w populacjach latynoskich i jest rzadki w populacjach azjatyckich, afrykańskich i rdzennych Amerykanów.

Faktor V Leiden jest związany ze zwiększonym ryzykiem rozwoju epizodu DVT (z lub bez PE). W przybliżeniu u 1 na 1000 osób dochodzi do DVT lub PE każdego roku, a ryzyko to wzrasta z 1 na 10 000 u osób w wieku 20 lat do około 5 na 1000 u osób w wieku 70 lat. Heterozygotyczny czynnik V Leiden zwiększa ryzyko wystąpienia pierwszej DVT 5- do 7-krotnie (lub 5 do 7 na 1000 osób każdego roku). Tak więc, mimo że względne ryzyko wystąpienia DVT wydaje się wysokie, bezwzględne ryzyko wystąpienia DVT jest nadal dość niskie w przypadku czynnika V Leiden. Czynnik V Leiden jest zatem słabym czynnikiem ryzyka rozwoju zakrzepów krwi; w rzeczywistości u większości osób z heterozygotycznym czynnikiem V Leiden nigdy nie powstają zakrzepy krwi. Homozygotyczny czynnik V Leiden zwiększa ryzyko powstania zakrzepów w większym stopniu, około 25 do 50 razy. Jeśli masz heterozygotyczną postać czynnika V Leiden, ryzyko wystąpienia DVT w ciągu całego życia wynosi 10% lub mniej, ale może być wyższe, jeśli w bliskiej rodzinie występowały przypadki DVT. Bardzo często u osób z czynnikiem V Leiden występują dodatkowe czynniki ryzyka, które przyczyniły się do rozwoju zakrzepów krwi (tabela). Posiadanie samego czynnika V Leiden nie wydaje się zwiększać ryzyka rozwoju zakrzepicy tętniczej, czyli zawałów serca i udarów mózgu.

Jak leczy się czynnik V Leiden?

Jeśli miałeś DVT lub PE, to najprawdopodobniej byłeś leczony lekami rozrzedzającymi krew, czyli antykoagulantami. Leki przeciwzakrzepowe, takie jak warfaryna, są podawane przez różną ilość czasu, w zależności od sytuacji. Zazwyczaj nie zaleca się długotrwałego leczenia antykoagulantami osób z czynnikiem V Leiden, które przebyły tylko jedną DVT lub PE, chyba że występują u nich dodatkowe czynniki ryzyka (tabela). Wystąpienie DVT lub PE w przeszłości zwiększa ryzyko wystąpienia kolejnego zakrzepu w przyszłości, ale obecność czynnika V Leiden nie wydaje się zwiększać ryzyka wystąpienia drugiego zakrzepu. Jeśli ma Pan/Pani czynnik V Leiden, ale nigdy nie miał/a Pan/Pani zakrzepu krwi, nie będzie Pan/Pani rutynowo leczony/a antykoagulantem. Powinien Pan raczej otrzymać poradę dotyczącą ograniczenia lub wyeliminowania innych czynników, które mogą zwiększać ryzyko powstania zakrzepu w przyszłości. Ponadto, może Pani wymagać tymczasowego leczenia antykoagulantem w okresach szczególnie wysokiego ryzyka, takich jak poważny zabieg chirurgiczny.

Jakie są szczególne uwarunkowania dla kobiet z czynnikiem V Leiden?

Stosowanie hormonów

Stosowanie hormonów, takich jak doustne tabletki antykoncepcyjne (OCP) i hormonalna terapia zastępcza (HRT, w tym estrogeny i leki estrogenopodobne) po menopauzie, zwiększa ryzyko wystąpienia DVT i PE. U zdrowych kobiet przyjmujących OCP ryzyko wystąpienia DVT lub PE wzrasta od 3 do 4 razy w porównaniu z kobietami, które nie przyjmują OCP. Kobiety z czynnikiem V Leiden przyjmujące OCP mają około 35-krotnie zwiększone ryzyko wystąpienia DVT lub PE w porównaniu z kobietami bez czynnika V Leiden i tymi, które nie przyjmują OCP. Przekłada się to na średnio około 35 na 10 000 szans na rok stosowania u kobiet w wieku dwudziestu lat z czynnikiem V Leiden. Podobnie, kobiety po menopauzie przyjmujące HRT mają 2-3-krotnie wyższe ryzyko wystąpienia DVT lub PE niż kobiety, które nie przyjmują HRT, a kobiety z czynnikiem V Leiden przyjmujące HRT mają 15-krotnie wyższe ryzyko. Jest to średnio 15 do 40 na 1000 szans na rok w przypadku kobiet po pięćdziesiątce z czynnikiem V Leiden. Kobiety z heterozygotycznym czynnikiem V Leiden, które podejmują decyzję o stosowaniu OCP lub HRT powinny wziąć pod uwagę te statystyki przy rozważaniu ryzyka i korzyści wynikających z leczenia.

Ciąża

Faktor V Leiden zwiększa ryzyko wystąpienia DVT w czasie ciąży około 7-krotnie. Kobiety z czynnikiem V Leiden, które planują ciążę powinny omówić tę kwestię ze swoim położnikiem i/lub hematologiem. U większości kobiet z czynnikiem V Leiden ciąża przebiega prawidłowo i wymagają one jedynie ścisłej obserwacji w czasie ciąży. W przypadku kobiet, u których w przeszłości wystąpiła DVT lub PE, leczenie antykoagulantem podczas kolejnej ciąży może zapobiec ponownemu wystąpieniu problemów.

Jakie są konsekwencje dla członków mojej rodziny? Kto powinien zostać przebadany?

Pacjenci, u których wystąpiła DVT lub PE i którzy pochodzą z rodziny z potwierdzoną diagnozą czynnika V Leiden, powinni zostać poddani badaniom. Podobnie, nawet w przypadku braku rodzinnego występowania czynnika V Leiden, każdy kto miał DVT lub PE o niewyjaśnionym podłożu, nawracające, w młodym wieku (poniżej 50 r.ż.), w czasie ciąży, związane z przyjmowaniem hormonów lub w nietypowym miejscu (np. żyły mózgu lub jamy brzusznej) może odnieść korzyści z badań w kierunku czynnika V Leiden i innych przyczyn dziedzicznej trombofilii.

Badanie bezobjawowych członków rodziny osób z czynnikiem V Leiden jest kontrowersyjne. Zaletą badania jest to, że wykrycie czynnika V Leiden umożliwia poradnictwo w celu zmniejszenia innych czynników ryzyka oraz edukację na temat oznak i objawów DVT lub PE, co pozwala na wczesne rozpoznanie i rozpoczęcie leczenia. Wadą badania członków rodziny jest to, że wykrycie mutacji genu może prowadzić do niepożądanego niepokoju, wstrzymania niektórych metod leczenia (takich jak OCP) i być może do dyskryminacji w zakresie ubezpieczenia lub zatrudnienia. Pozytywny wynik testu może mieć zatem niepożądane konsekwencje, a wynik negatywny może prowadzić do fałszywego poczucia bezpieczeństwa i skłaniać członków rodziny do ignorowania innych czynników ryzyka. Członkowie rodziny osób z czynnikiem V Leiden powinni przed wykonaniem testu omówić konsekwencje poddania się badaniu ze swoim lekarzem rodzinnym lub hematologiem. Bezobjawowi członkowie rodziny osoby, u której wystąpiła DVT lub PE, powinni zawsze otrzymać poradę dotyczącą redukcji czynników ryzyka, niezależnie od tego, czy czynnik V Leiden lub inna dziedziczna trombofilia są obecne, czy nie. Kobiety z rodzin, w których występuje czynnik V Leiden, mogą rozważyć poddanie się badaniu, jeśli podejmowane są decyzje dotyczące OCP lub HRT.

Co mogę zrobić, aby zminimalizować ryzyko związane z obecnością czynnika V Leiden?

Faktor V Leiden jest tylko jednym z wielu czynników ryzyka rozwoju DVT lub PE. Zazwyczaj wpływ czynników ryzyka jest addytywny: im więcej czynników ryzyka posiadasz, tym większe jest ryzyko. Czasami jednak wpływ wielu czynników ryzyka jest większy niż addytywny. Na przykład kobieta, u której występuje czynnik V Leiden i która przyjmuje OCP, ma 35-krotnie zwiększone ryzyko wystąpienia DVT, co jest większe niż zwiększone ryzyko związane z prostym zsumowaniem ryzyka związanego z czynnikiem V Leiden (5-krotnie zwiększone ryzyko) i stosowaniem OCP (4-krotnie zwiększone ryzyko). W tabeli wymieniono dodatkowe czynniki ryzyka wystąpienia DVT. Niektórych czynników ryzyka, takich jak genetyka czy wiek, nie da się zmienić, ale wiele czynników można kontrolować za pomocą leków lub modyfikacji stylu życia. Na przykład, otyłość jest prawdopodobnie najczęstszym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka rozwoju zakrzepów krwi, więc utrata wagi (jeśli masz nadwagę) jest ważną interwencją w celu zmniejszenia ryzyka. Zaleca się unikanie długich okresów bezruchu. Na przykład, jeśli wybierasz się w długą podróż samochodem (ponad 2 godziny), zatrzymuj się co kilka godzin i spaceruj przez kilka minut, to dobry sposób na utrzymanie krążenia krwi. Podczas długich podróży samolotem, co jakiś czas przechadzaj się w przejściu i zapobiegaj odwodnieniu pijąc dużo płynów i unikając alkoholu. Jeśli pracujesz przy biurku, od czasu do czasu wstań i przejdź się po biurze. Jeśli jesteś hospitalizowany lub wymagasz operacji, upewnij się, że lekarz wie, że masz czynnik V Leiden, aby można było podjąć środki, takie jak tymczasowe podawanie leków rozrzedzających krew, aby zapobiec DVT. Wreszcie, ważne jest, aby rozpoznać objawy zakrzepów krwi i szukać wczesnej pomocy medycznej: ból, obrzęk i/lub zaczerwienienie kończyny lub niewyjaśniona duszność i/lub ból w klatce piersiowej są najczęstszymi objawami DVT i PE.

Praktyczne kroki w celu zminimalizowania ryzyka

• Staraj się utrzymać idealną wagę ciała dla swojej płci i wzrostu.

• Pozostań aktywny i staraj się regularnie ćwiczyć poprzez takie czynności jak chodzenie, jazda na rowerze lub pływanie.

• Unikaj przedłużonych okresów bezruchu. Na przykład, podczas długiej podróży co kilka godzin zatrzymaj samochód, wysiądź i przejdź się. W samolocie należy pić dużo wody, aby uniknąć odwodnienia, chodzić po korytarzach i unikać alkoholu. Noszenie elastycznych pończoch o umiarkowanym stopniu ucisku (15 do 20 mm Hg) może zapobiec wystąpieniu DVT podczas długich lotów.

• Nie pal.

• Jeśli masz inne przewlekłe schorzenia, takie jak cukrzyca, wysoki poziom cholesterolu lub zastoinowa niewydolność serca, współpracuj ze swoimi lekarzami, aby utrzymać te problemy pod dobrą kontrolą.

• Powiadom swoich lekarzy, że masz czynnik V Leiden, aby mogli podawać Ci leki rozrzedzające krew lub zaopatrzyć Cię w mechaniczne buty uciskowe na nogi, jeśli jesteś hospitalizowany lub potrzebujesz operacji.

Przypisy