Fisher Wallace i Alpha-Stim w leczeniu depresji? Claims vs Evidence Carlat Reports | Carlat Publishing

Issue Links: Learning Objectives | Editorial Information | PDF of Issue

Topics: Urządzenia mózgowe | Zaburzenia depresyjne | Wolne artykuły | Narzędzia praktyczne i porady

Carly Simon swears by it. The Daytime show „The Doctors” dał mu wspaniałą recenzję. Reklamy dla niego wydają się być inwazji psychiatrów wyników wyszukiwania Google. Mowa oczywiście o stymulatorze Fishera Wallace’a, reklamowanym przez producenta jako skuteczna metoda leczenia depresji, lęków, bezsenności i bólu (strona internetowa Fishera Wallace’a). Urządzenie Alpha-Stim twierdzi podobnie (strona internetowa Alpha-Stim). Jak działają te urządzenia? Czy są one rzeczywiście skuteczne? I gdzie one pasują do szybko rozwijającej się gamy neuromodulatorów?

Jeśli chcesz zrozumieć te urządzenia, najlepiej zacząć od nauki o ich prostszym kuzynie, przezczaszkowej stymulacji prądem stałym (tDCS). Wyobraź sobie baterię z drutem przymocowanym do ujemnego końca (anody), który wchodzi do żarówki i wraca do dodatniego końca baterii (katody). Elektrony przepływają przez przewód, ogrzewając żarnik żarówki i wytwarzając światło. Ten jednokierunkowy obwód elektryczny nazywamy prądem stałym (DC).

Wyobraź sobie teraz, że żarówka została zastąpiona twoją czaszką, a przewody z baterii idą do przewodzących elektrod, które są utrzymywane na obu skroniach przez opaskę na głowę. Wyobrażasz sobie teraz proste urządzenie tDCS. Niewielki ładunek popłynie do skroni i będzie stymulował część kory mózgowej pod elektrodą. Jeśli mówimy o, powiedzmy, lewej grzbietowo-bocznej korze przedczołowej, która w depresji jest uznawana za niedoaktywną, stymulacja ta teoretycznie zwiększy tam aktywność elektryczną i złagodzi depresję.

Ma to sens i może faktycznie zadziałać – jak wynika z niedawno opublikowanego randomizowanego badania kontrolowanego metodą sham. W badaniu 120 lekko opornych na leczenie pacjentów z MDD zostało randomizowanych do tDCS, tDCS w połączeniu z sertraliną, samą sertraliną lub placebo, a następnie obserwowanych przez 6 tygodni. Zarówno tDCS, jak i połączenie tDCS i sertraliny działały lepiej niż samo placebo lub sama sertralina, a leczenie skojarzone przyniosło najlepsze wyniki ze wszystkich (Brunoni AR et al, JAMA Psychiatry 2013;70(4):383-391). Nie jest to wielkie badanie i chcielibyśmy uzyskać więcej danych, ale możemy przynajmniej powiedzieć, że ta technologia wygląda obiecująco, a efekty uboczne są prawie nieobecne.

Jak Stymulator Fishera Wallace’a i urządzenia Alpha-Stim są powiązane z tDCS? Są one bardzo podobne, z wyjątkiem tego, że prąd płynący do czaszki jest prądem zmiennym (AC), a nie stałym (DC), i z tego powodu są one klasyfikowane jako tACS (transcranial alternating current stimulators). W prądzie stałym (DC) przepływ elektronów jest stały i odbywa się w jednym kierunku, natomiast w prądzie zmiennym (AC) kierunek przepływu często się zmienia. Prąd zmienny jest sposobem transportu energii elektrycznej do gospodarstw domowych i w tym kontekście ma tę zaletę, że jest bardziej wydajny i tańszy w dostawie.

Dlaczego prąd zmienny miałby mieć jakąkolwiek przewagę nad prądem stałym w stymulacji mózgu? To nie jest jasne. Teoretyczną zaletą prądu zmiennego jest to, że mózg ma swoje własne naturalne oscylacje, a przy prądzie zmiennym można albo próbować dopasować częstotliwość pracy mózgu poprzez stymulację w tej częstotliwości, albo zakłócić ją za pomocą zmiennych częstotliwości. Zarówno FWS, jak i Alpha-Stim mają opatentowane częstotliwości (czasami nazywane „kształtami fal”), które według producentów są kluczem do tego, jak ich urządzenia modulują aktywność neuronów.

Niezależnie od teoretycznego mechanizmu, kluczową kwestią jest to, czy te urządzenia rzeczywiście pomagają pacjentom. Strony internetowe firm wyraźnie wspominają o tym, że ich urządzenia zostały „zatwierdzone” przez FDA dla depresji i innych schorzeń. Ale dla tych, którzy nie są wtajemniczeni w politykę regulacyjną FDA, jest to potencjalnie mylące stwierdzenie. FDA „zatwierdza” urządzenie, nie oznacza to, że zostało ono „zatwierdzone”, ani że agencja przejrzała jakiekolwiek dane dotyczące skuteczności. Oznacza to raczej, że FDA ustaliła, że urządzenie jest podobne do innych urządzeń wcześniej zatwierdzonych, często dla wskazań zupełnie innych niż te, które są wprowadzane na rynek. Mimo to, strony internetowe firmy twierdzą, że urządzenia te są sprawdzone jako skuteczne w leczeniu depresji.

Aby dokładniej przyjrzeć się tym twierdzeniom, przejrzeliśmy zarówno publikacje cytowane przez firmę, jak i wszelkie inne dane, które mogliśmy znaleźć w standardowych bazach danych, takich jak PubMed. Nie byliśmy w stanie znaleźć żadnych opublikowanych dużych (tzn. 200-400 osób) randomizowanych, kontrolowanych badań dotyczących leczenia MDD. Dane, które obie firmy przytaczają jako wykazujące skuteczność pochodzą z małych badań (żadne z nich nie objęło więcej niż 70 pacjentów, a większość objęła około 20) skupiających się na innych schorzeniach (takich jak używanie substancji i zaburzenia lękowe) lub na mieszanych patologiach. Niektóre z tych badań obejmowały pomiar depresji, ale żadne z nich nie dotyczyło konkretnie MDD. Strony internetowe firmy przytaczają również niepotwierdzone dowody pochodzące od klinicystów. Jednak żadne z tych źródeł dowodów, ani pojedynczo, ani łącznie, nie wznosi się na poziom, którego zwykle wymagamy przy podejmowaniu decyzji o leczeniu naszych pacjentów. W najlepszym przypadku sugerują one możliwą skuteczność.
Co z tDCS? Dowody na skuteczność tDCS w depresji są silniejsze (powyżej przytoczyliśmy imponujący wynik), chociaż mniejsze badania były sprzeczne. Żadne urządzenie tDCS nie zostało jeszcze dopuszczone przez FDA do stosowania w jakichkolwiek wskazaniach psychiatrycznych, chociaż pacjenci mogą kupić takie urządzenia bardzo tanio przez Internet.

Podsumowując, zarówno urządzenia tACS, jak i tDCS cierpią na brak dobrych dowodów skuteczności w depresji. Chociaż nie dokonaliśmy dokładnego przeglądu dowodów dotyczących innych wskazań, takich jak lęk lub bezsenność, wydaje się, że badania cytowane przez firmę są również dość małe i słabe metodologicznie.

WerbałTCPR: Fisher Wallace i Alpha-Stim na depresję: Prawdopodobnie nie mogą zaszkodzić, ale mogą też nie pomóc.